zwei Einspracheentscheide vom 7. Dezember 2012

200 13 17 KV

GRD/WSA/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 28. März 2014

Verwaltungsrichter Grütter

Gerichtsschreiberin Winz

A.________

vertreten durch Fürsprecher B.________

Beschwerdeführerin

gegen

Krankenkasse SLKK Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (Physiotherapie)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/17, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Die 1933 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist bei der Genossenschaft Krankenkasse SLKK (nachfolgend SLKK bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 29. März 2012 (Antwortbeilage [AB] 27 [S. 136]) ersuchte die Physiotherapeutin der Versicherten die SLKK um Übernahme der Kosten für eine physiotherapeutische Langzeitbehandlung. Die SLKK lehnte das Gesuch am 8. Mai 2012 ab mit der Begründung, die Physiotherapie habe bei der Versicherten überwiegend mobilisatorischen Charakter, womit es sich um eine Aufgabe handle, welche gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. Septem­ber 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV; SR 832.112.31) dem Pflegepersonal der Spitex zufalle (AB 22 [S. 127]).

Mit dem Entscheid der SLKK erklärte sich die Versicherte mit Schreiben vom 31. Mai 2012 (AB 39 [S. 124]) nicht einverstanden und ersuchte um Eröffnung des Entscheides in einer Verfügung.

Mit Verfügung vom 26. Juni 2012 (AB 17 [S. 119 f.]) entschied die SLKK, ab dem 8. Mai 2012 würden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Kosten mehr für die der Mobilisation dienende Physiotherapie vergütet.

B.

Die gegen die Verfügung vom 26. Juni 2012 erhobene Einsprache der Versicherten vom 17. Juli 2012 (AB 19 [S. 109 ff.]) wies die SLKK mit Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]) ab. Die Physiotherapie habe bei der Versicherten überwiegend mobilisatorischen Charakter und sei deshalb vom Pflegepersonal der Spitex durchzuführen.

C.

Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Fürsprecher B.________, am 10. Januar 2013 Beschwerde. Sie beantragt, der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Physiotherapie-Leistungen ab 8. Mai 2012 gemäss den eingereichten Bedarfsmeldungen zu übernehmen. Sie lässt ausführen, der therapeutische Erfolg einer Behandlung könne durchaus darin bestehen, die Verschlechterung der bereits vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigung zu verhindern oder zu verlangsamen. Bei ihr seien unter anderem eine Kardiopathie, eine Mangelernährung, eine Osteoporose, ein Critical Illness Syndrom und eine Muskelschwäche diagnostiziert worden. Gemäss Angaben des anordnenden Arztes solle mit der Physiotherapie nicht nur die Mobilisierung gewährleistet werden, sie diene auch der Kräftigung der geschwächten Muskulatur, der Dekubitusprophylaxe, dem Konditionsaufbau sowie der Behebung von Fehlbelastungen und Fehlhaltungen, weshalb ihr die Wirksamkeit nicht abgesprochen werden könne. Es treffe zwar zu, dass Bewegungsübungen, Mobilisieren und Mass­nahmen der Dekubitusprophylaxe auch zu den Leistungen der vom Spitex­personal erbrachten Grundpflege gehörten. Das Pflegepersonal könne aber keine eigentliche Physiotherapie durchführen, welche auch nicht eine mit der Grundpflege vergleichbare Behandlung darstelle. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Physiotherapie durch die Beschwerdegegnerin seien erfüllt.

Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2013 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Der von der Beschwerdeführerin erwähnte palliative und vorbeugende Nutzen rechtfertige keine Physiotherapie.

Mit Schlussbemerkungen vom 15. April 2013 hält die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin liess sich nicht mehr vernehmen.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vor­instanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin auf Übernahme der Kosten von 30 Physiotherapiesitzungen ab dem 8. Mai 2012.

1.3 Der Streitwert liegt bei 30 beantragten Physiotherapiesitzungen unter Fr. 20‘000.-- (vgl. AB 4 [S. 10]), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).

2.2 Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten bestimmter, von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen (im Sinne der Artikel 46 und 47 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]) erbrachter Leistungen übernommen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

2.3 Weiter übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbrachten Massnahmen der allgemeinen Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV).

2.4 Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170 f. und E. 4 S. 174). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt. Die Tatsache allein, dass eine versicherte Person auch im Rahmen der Grundpflege Anspruch hat auf Massnahmen mit physiotherapeutischem Charakter (E. 2.3 hiervor), vermag die gesetzliche Vermutung indessen nicht umzustossen (Entscheid des BGer vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2).

3.

3.1 Die Beschwerdegegnerin macht im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]) geltend, Physiotherapie stelle in erster Linie eine rehabilitative Behandlung dar, unter anderem mit dem Ziel der stabilen und anhaltenden Besserung von Funktionsdefiziten. Es müssten klar therapeutische Ziele damit verfolgt werden. Könne ein therapeutisches Ziel nicht innert nützlicher Frist erreicht werden, stehe die reine Mobilisation im Vordergrund. Diese sei bei gleichzeitigem Bezug von Spitexleistungen jedoch Aufgabe des Pflegepersonals. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, Facharzt für Rechtsmedizin FMH, kam in seiner Beurteilung vom 30. April 2012 (AB 23 [S. 129]) zum Schluss, der Erhalt der Mobilität stehe bei der Beschwerdeführerin im Vordergrund. Sollte die Beschwerdeführerin im Jahr 2012 weiterhin Spitex bedürfen, könne die Physiotherapie nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, da die Mobilisation Aufgabe der Pflegenden sei.

3.2 Dieser - sich sinngemäss auf die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung beziehende - Auffassung kann nicht gefolgt werden. Die Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall. Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll, lässt sich indessen nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber adjuvante oder palliative Therapien wirksam wären. Einer bestimmten Behandlung kann die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abgesprochen werden, sie ändere nichts an der Progredienz des Leidens (BGer 9C_374/2010, E. 4.2 mit Hinweisen). Die Krankenpflegeversicherung trifft auch dann eine Leistungspflicht, wenn eine Massnahme den Erhalt des Gesundheitszustands oder eine Verminderung von Schmerzen bewirkt. Bei der Beschwerdeführerin bestehen unbestrittenermassen ein chronisches Lumbo­vertebral­syndrom, eine allgemeine Schwäche bei einem Status nach Hypo­phys­ektomie, eine Gangstörung, eine Verlangsamung, eine Fussversteifung und eine Kyphosierung der Wirbelsäule. Der Hausarzt der Beschwerdeführerin verordnete eine physiotherapeutische Langzeittherapie in Form von Massage, Dehnungen, Mobilisation, Gehen mit Hilfe in der Wohnung, Kräftigung der Muskulatur, Verhütung von Kontrakturen und Atemgymnastik zur Dehnung des Brustkorbes. Das Ziel sei die Entzündungshemmung, die Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktion, die Koordination sowie die Dekubitusprophylaxe (Beilage zu AB 27 [S. 137]). In seiner Stellungnahme an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin vom 11. Mai 2012 (AB 21 [S. 126]) hielt der Hausarzt sodann fest, es bedürfe unbedingt der Mobilisierung und Kräftigung der Muskulatur, um bei dem abgemagerten Zustand einem Dekubitus bei dauernder Bettlägerigkeit vorzubeugen. Auch die Physiotherapeutin der Beschwerdeführerin führte im Verlaufsbericht vom 29. März 2012 (AB 27 [S. 136]) aus, die Therapie müsse unbedingt fortgesetzt werden. Im Vordergrund stünden vor allem die Erhaltung der Gehfähigkeit, der Kraft und der Beweglichkeit. Die Therapie beinhalte Übungen im Liegen, im Sitzen und wenn möglich im Stehen. Sie würden wenn immer möglich am Vergrössern der Gehstrecke arbeiten. Das Ziel sei der Erhalt der Selbständigkeit.

3.3 Die vom Hausarzt angeordneten und von der Physiotherapeutin angewendeten Massnahmen erscheinen objektiv geeignet, die beabsichtigten Zielsetzungen zu erreichen. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin nahm gestützt auf die Akten an, die Mobilisation stehe bei der Beschwerdeführerin im Vordergrund und diese sei Aufgabe der Pflegenden. Er begründet (vgl. BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269) dabei jedoch nicht, inwiefern beispielsweise die Atemgymnastik und Massnahmen zur Entzündungshemmung unter den Begriff der „Mobilisation“ zu subsumieren sind. Sodann wird insbesondere bei der Behandlung eines Lumbo­vertebral­syndroms und einer Kyphosierung der Wirbelsäule explizit Physiotherapie empfohlen (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl. 2011, S. 1211 [Lumbalsyndrom] mit Verweis auf S. 1011 [Ischias­syndrom] und S. 1131 f. [Kyphose] mit Verweis auf S. 821 f. [Haltungsstörungen]). Das Pflegepersonal kann indessen keine eigentliche Physiotherapie durchführen (BGer 9C_374/2010, E. 4.4). Die Einschätzung des Vertrauensarztes spricht somit nicht gegen die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der vom Hausarzt angeordneten Physiotherapie.

3.4 Aufgrund des Dargelegten erhellt, dass die Beschwerdeführerin in Gutheissung der Beschwerde Anspruch hat auf Übernahme der Kosten für 30 Physiotherapiesitzungen ab dem 8. Mai 2012 durch die Beschwerdegegnerin. Der Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]) ist somit aufzuheben.

4.

4.1 Verfahrenskosten sind in Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die durch Fürsprecher B.________ vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteikosten werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG).

Mit Eingabe vom 21. Januar 2014 hat Fürsprecher B.________ dem Gericht seine Kostennote zukommen lassen. In dieser wird ein zu entschädigender Betrag von insgesamt Fr. 2'484.-- geltend gemacht.

Diese Kostennote erscheint für das vorliegende Verfahren als zu hoch. Es handelt sich verglichen mit anderen Fällen der Sozialversicherung um einen einfachen Fall. Zudem ist zu berücksichtigen, dass der Rechtsvertreter für beide Verfahren (KV/2013/16 und KV/2013/17) eine gemeinsame Beschwerdeschrift verfasst hat und es auch beim Aktenstudium Überschneidungen gab. Insgesamt erscheint deshalb für das vorliegende Verfahren eine Parteientschädigung von pauschal (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) Fr. 1‘500.-- als angemessen.

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Krankenkasse SLKK vom 7. Dezember 2012 aufgehoben und diese verpflichtet, die vom Hausarzt der Beschwerdeführerin verordnete Langzeitphysiotherapie von 30 Sitzungen auch über den 8. Mai 2012 hinaus zu vergüten.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 1'500.-- (inkl. Auslagen und MwSt.), zu ersetzen.

4. Zu eröffnen (R):

• Fürsprecher B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

• Krankenkasse SLKK

• Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.