ECT in detention exceeds the scope of a hospital measureKI-generiert

6B_1322/2022

Urteil vom 22. Februar 2023

Strafrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Jacquemoud-Rossari, Präsidentin,
Bundesrichter Denys,
Bundesrichter Muschietti,
Bundesrichterin van de Graaf,
Bundesrichterin Koch,
Gerichtsschreiberin Bianchi.

Verfahrensbeteiligte
Oberstaatsanwaltschaft des Kantons Zürich,
Güterstrasse 33, Postfach, 8010 Zürich,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Stephan Bernard,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Stationäre Massnahme (Anordnung einer
elektrokonvulsiven Therapie),

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts
des Kantons Zürich, 3. Abteilung, Einzelrichter,
vom 6. Oktober 2022 (VB.2022.00419).

Sachverhalt:

A.

Das Bezirksgericht Zürich stellte mit Urteil vom 29. August 2019 fest, dass A.________ im Zustand der nicht selbstverschuldeten Schuldunfähigkeit die Tatbestände der sexuellen Nötigung, des Exhibitionismus, der mehrfachen sexuellen Belästigung, der Gewalt und Drohung gegen Behörden und Beamte sowie der Hinderung einer Amtshandlung erfüllt hat. Zudem sprach es ihn wegen Diebstahls und der Hinderung einer Amtshandlung schuldig. Das Bezirksgericht bestrafte A.________ mit einer Geldstrafe und ordnete eine stationäre therapeutische Massnahme im Sinne von Art. 59 StGB an.

B.

Seit dem 4. Juni 2020 befindet sich A.________ im Zentrum für Stationäre Forensische Therapie Rheinau (ZSFT). Das ZSFT stellte am 11. Juni 2021 beim Amt für Justizvollzug und Wiedereingliederung (JuWe) des Kantons Zürich den Antrag, gegenüber A.________ die zwangsweise Durchführung einer elektrokonvulsiven Therapie zwecks Behandlung dessen paranoider Schizophrenie anzuordnen.
Das ZSFT führt aus, bei A.________ sei von einer paranoiden Schizophrenie auszugehen. Die Erkrankung habe in der Vergangenheit wiederholt zu fremdaggressiven Übergriffen auf Personal mit körperlichen Verletzungen geführt. Aufgrund der fehlenden Absprachefähigkeit und der raptusartigen Übergriffe habe er die meiste Zeit in Isolation mit zusätzlicher notwendig mobiler Fixation verbracht. Das Erreichen von Behandlungszielen sei nicht möglich und auch die verordnete Medikation in Höchstdosierung habe zu keiner psychopathologischen Besserung geführt. Im Hinblick auf das Patientenwohl und die Erreichung von Zielen im Rahmen des Massnahmevollzugs sei die Elektrokonvulsionstherapie die notwendige Behandlungsoption.

C.

Das JuWe ordnete mit Verfügung vom 13. April 2022 die Durchführung der elektrokonvulsiven Therapie bei A.________ an, einstweilen für den Zeitraum von maximal sechs Monaten. Dabei stützte es sich auf das vom JuWe in Auftrag gegebene Gutachten von PD Dr. med. B.________ vom 6. Januar 2022, der die Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie als medizinisch indiziertes Mittel empfohlen hatte.

D.

Die Direktion der Justiz und des Innern des Kantons Zürich wies den Rekurs von A.________ am 5. Juli 2022 ab.

E.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde von A.________ am 6. Oktober 2022 gut und hob die Verfügung der Direktion der Justiz und des Innern und die Verfügung des JuWe hinsichtlich der Anordnung der elektrokonvulsiven Therapie auf.

F.

Die Oberstaatsanwaltschaft des Kantons Zürich führt Beschwerde in Strafsachen. Sie beantragt, das Urteil des Verwaltungsgerichts sei aufzuheben und es sei bei A.________ die Durchführung der elektrokonvulsiven Therapie, einstweilen für den Zeitraum von sechs Monaten, anzuordnen. Eventualiter sei das Urteil des Verwaltungsgerichts aufzuheben und die Sache zur neuen Beurteilung an dieses zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.

Die Anordnung einer medizinischen Zwangsbehandlung während eines strafrechtlichen Massnahmenvollzugs ist ein Entscheid über den Vollzug von Massnahmen im Sinne von Art. 78 Abs. 2 lit. b BGG. Dagegen ist die Beschwerde in Strafsachen zulässig. Zu ihrer Beurteilung ist die Strafrechtliche Abteilung des Bundesgerichts zuständig (vgl. Urteile 6B_250/2022 vom 23. Mai 2022 E. 1.1; 6B_554/2021 vom 25. Juni 2021 E. 1.1; 6B_1075/2020 vom 14. Oktober 2020 E. 1; je mit Hinweisen).
Die Beschwerdeführerin ist zur vorliegenden Beschwerde berechtigt (Art. 81 Abs. 1 lit. b Ziff. 3 BGG; BGE 145 IV 65 E. 1.2; Urteile 6B_245/2022 vom 21. Juni 2022 E. 1; 6B_353/2020 vom 14. September 2020 E. 1; je mit Hinweisen).

2.

2.1. Strittig ist, ob die Vollzugsbehörde befugt war, gestützt auf Art. 59 StGB die zwangsweise Durchführung einer elektrokonvulsiven Therapie im Massnahmevollzug anzuordnen.

2.2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, bei der Elektrokonvulsionstherapie handle es sich gemäss den grossen ärztlichen Fachgesellschaften um eine Behandlungsalternative bei Schizophrenie-Erkrankungen mit medikamentöser Behandlungsresistenz. Im Strafurteil habe der Fokus auf einer Medikation im Zusammenhang mit der als notwendig erachteten Behandlung der schizophrenen Erkrankung des Beschwerdegegners gelegen. Die Elektrokonvulsionstherapie sei eine alternative, nicht medikamentöse Behandlung, welche keinen intensiveren Eingriff in die Grundrechte der betroffenen Person darstelle. Diese müsse mit der im Strafurteil vorgezeichneten Behandlung der schizophrenen Störung vereinbar sein.

2.3. Die Vorinstanz erwägt, die Vollzugsbehörde sei gestützt auf Art. 59 StGB zur Anordnung einer medizinischen Zwangsbehandlung nur zuständig, wenn diese innerhalb des vom Strafurteil vorgezeichneten Rahmens liege. Ansonsten führe im Kanton Zürich gemäss § 27 Abs. 2 Patientinnen- und Patientengesetz des Kantons Zürich vom 5. April 2004 (LS 813.13; PatG/ZH) i.V.m. §§ 62 und 64 Einführungsgesetz des Kantons Zürich vom 25. Juni 2012 zum Kindes- und Erwachsenenschutzrecht (LS 232.3; EG KESR/ZH) der Rechtsweg gegen die ärztliche Anordnung in erster Instanz an das Bezirksgericht, gegen dessen Entscheid Beschwerde an das Obergericht geführt werden könne. Das Bezirksgericht habe in seinem Strafurteil vom 29. August 2019 festgehalten, dass der Beschwerdegegner aufgrund einer gutachterlich diagnostizierten paranoiden Schizophrenie massnahmebedürftig sei. In seinem Gutachten habe med. pract. C.________ darauf hingewiesen, dass schizophrene Erkrankungen durch Medikamente, Psychoedukation und sozialpsychiatrische Massnahmen grundsätzlich gut behandelbar seien. Aufgrund des sehr engen Zusammenhangs der paranoiden Schizophrenie mit den begangenen Straftaten stehe beim Beschwerdegegner eine suffiziente Behandlung der Störung ganz klar gegenüber deliktorientierten Behandlungsmethoden im Vordergrund. Im stationären Massnahmesetting bestünde nach Einschätzung des Gutachters die Möglichkeit, mit Geduld und falls notwendig mit Hilfe der Anordnung einer Zwangsmedikation eine anhaltende Verbesserung des psychischen Zustands zu erreichen. Das Bezirksgericht habe demzufolge in seinem Strafurteil die Möglichkeit einer Zwangsmedikation in Betracht gezogen. Die später im Massnahmevollzug von PD Dr. med. B.________ erkannte weitgehende pharmakologische Behandlungsresistenz sei damals hingegen noch nicht thematisiert worden. Entsprechend finde sich im Strafurteil kein Hinweis auf die Möglichkeit einer Behandlung der psychischen Störung des Beschwerdegegners mit einer elektrokonvulsiven Therapie. Die Verabreichung elektrischer Reize liege klarerweise ausserhalb des durch die Erwägungen des Strafgerichtes bei der Anordnung der stationären Massnahme gesteckten Rahmens, welcher - wenn überhaupt - höchstens eine zwangsweise Verabreichung von Medikamenten umfasse. Das JuWe habe demzufolge die elektrokonvulsive Therapie gestützt auf Art. 59 StGB beziehungsweise das Strafurteil nicht anordnen dürfen.

3.

3.1. Das Bundesgericht hat sich bisher nicht mit der zwangsweisen Durchführung einer elektrokonvulsiven Therapie auseinandergesetzt. Die Anordnung der zwangsweisen Durchführung einer elektrokonvulsiven Therapie ist entsprechend einer Zwangsmedikation als medizinische Zwangsbehandlung zu qualifizieren. Insofern ist die Rechtsprechung zur Zwangsmedikation, soweit sie einschlägig ist, beizuziehen. Wie auch eine Zwangsmedikation ist die Durchführung einer zwangsweisen Elektrokonvulsionstherapie ein schwerer Eingriff in die körperliche und geistige Integrität (Art. 10 Abs. 2 BV und Art. 8 Ziff. 1 EMRK); sie betrifft die menschliche Würde gemäss Art. 7 BV zentral (vgl. BGE 130 I 16 E. 3; 127 I 6 E. 5 zur Zwangsmedikation). Nebst der mit Blick auf den schweren Grundrechtseingriff erforderlichen formell-gesetzlichen Grundlage verlangt der Eingriff nach der Rechtsprechung daher eine vollständige und umfassende Interessenabwägung. Zu berücksichtigen sind dabei die öffentlichen Interessen, die Notwendigkeit der Behandlung, die Auswirkungen einer Nichtbehandlung, die Prüfung von Alternativen sowie die Beurteilung von Selbst- und Fremdgefährdung (vgl. zur Zwangsmedikation BGE 130 I 16 E. 4 und 5; Urteile 6B_250/2022 vom 23. Mai 2022 E. 2.1.1; 6B_935/2021 vom 14. September 2021 E. 2.1; 6B_554/2021 vom 25. Juni 2021 E. 2.3.2; je mit Hinweisen). In diese Interessenabwägung miteinzubeziehen sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung insbesondere auch langfristige Nebenwirkungen der Zwangsbehandlung (BGE 130 I 16 E. 5.3; Urteile 6B_250/2022 vom 23. Mai 2022 E. 2.1.1; 6B_935/2021 vom 14. September 2021 E. 2.1; 6B_554/2021 vom 25. Juni 2021 E. 2.3.2; je mit Hinweisen).

3.2. Eine stationäre therapeutische Massnahme nach Art. 59 StGB zur Behandlung von psychischen Störungen ist anzuordnen, wenn der Täter psychisch schwer gestört ist, er ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht, und zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Art. 59 Abs. 1 StGB). Mit Art. 59 StGB liegt eine gesetzliche Grundlage für die nach den Regeln der ärztlichen Kunst und Ethik mit dem Heilungs- und Sicherungszweck im Einzelfall begründeten medizinischen Zwangsmassnahmen im Rahmen des Massnahmevollzugs vor (grundsätzlich zu ärztlichen Zwangsmassnahmen: BGE 127 IV 154 E. 3.d zu Art. 43 aStGB; seit dem 1. Januar 2007: Art. 59 Abs. 1 StGB; zur Zwangsmedikation: BGE 134 I 221 E. 3.3.2; 130 IV 49 E. 3.3; Urteile 6B_250/2022 vom 23. Mai 2022 E. 2.2; 6B_935/2021 vom 14. September 2021 E. 2.1; je mit Hinweisen).

3.3. Aus der gesetzlichen Zuständigkeitsordnung ergibt sich, dass dem Strafgericht der Entscheid über die Anordnung der Sanktionen, insbesondere über die Sanktionsart und die Reihenfolge des Vollzugs zukommt (BGE 130 IV 49 E. 3.1 zu Art. 43 aStGB; seit dem 1. Januar 2007: Art. 59 Abs. 1 StGB; vgl. auch BGE 119 IV 190 E. 1). Alle den Vollzug betreffenden Fragen liegen dagegen in der Kompetenz der Administrativbehörden. Dies gilt insbesondere auch für die Beurteilung, ob eine Massnahme ihren Zweck ganz oder teilweise erfüllt hat oder aber keinen Erfolg verspricht (BGE 130 IV 49 E. 3.1 zu Art. 43 aStGB; seit dem 1. Januar 2007: Art. 59 Abs. 1 StGB; vgl. auch BGE 119 IV 190 E. 1; ausführlich zur Vollzugskompetenz der Administrativbehörden BGE 142 IV 1 E. 2). Die Vollzugsbehörden sind für die Anordnung einer zwangsweisen Durchführung einer Zwangsmedikation zuständig, wenn sie dem Massnahmezweck und der Behandlungsart entspricht, die das Gericht im Strafurteil vorgezeichnet hat (BGE 130 IV 49 E. 3.3; Urteile 6B_250/2022 vom 23. Mai 2022 E. 2.2; 6B_1091/2019 vom 16. Oktober 2019 E. 4.2; 6B_821/2018 vom 26. Oktober 2018 E. 2.1 zur Zwangsmedikation). Dies gilt gleichermassen für die Anordnung einer Elektrokonvulsionstherapie.

3.4.

3.4.1. Aus der dargelegten Rechtsprechung geht hervor, dass mit Art. 59 StGB eine rechtliche Grundlage für die Anordnung einer ärztlichen Zwangsbehandlung vorliegt, sofern diese nach den Regeln der ärztlichen Kunst und Ethik durchgeführt wird (E. 3.2). Dabei ist auf den aktuellen Stand der Wissenschaft abzustellen. Definitionsgemäss handelt es sich bei der Elektrokonvulsionstherapie um eine Methode zur Behandlung bestimmter psychiatrischer Krankheitsbilder durch Auslösung eines generalisierten epileptischen Anfalls mittels elektrischer Reizung des Gehirns unter intensivmedizinischen Bedingungen in Kurznarkose und unter Muskelrelaxation ("Elektroschock"; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. 2017, S. 437). Zur Frage, ob die zwangsweise Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie den anerkannten medizinischen Standards entspricht, können zunächst die medizinischen Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) für Schizophrenie beigezogen werden. Gemäss der SGPP sollen die Behandlungsempfehlungen auf der Basis internationaler Leitlinien Kernelemente der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie nach dem aktuellen Entwicklungsstand zusammenfassen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren (Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie [SGPP], Medizinische Behandlungsempfehlungen für Schizophrenie, Stand 2016, S. 4, verfügbar unter: < fachleute-und-kommissionen/behandlungsempfehlungen>, zuletzt konsultiert am 13. Februar 2023). Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin handelt es sich gemäss den Behandlungsempfehlungen bei der Elektrokonvulsionstherapie jedoch nicht lediglich um eine alternative Behandlungsart zur medikamentösen Behandlung. Die Behandlungsempfehlungen führen die elektrokonvulsive Therapie als subsidiäre Behandlungsoption bei Behandlungsresistenz auf (SGPP, a.a.O, S. 12, 21). Die Behandlungsempfehlungen weisen indes darauf hin, dass Hirnstimulationsverfahren zunehmend an Bedeutung gewonnen haben, die Ableitung eindeutiger Behandlungsempfehlungen allerdings weiterhin schwierig sei (SGPP, a.a.O, S. 21). Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN) führt in ihrer Leitlinie zur Schizophrenie aus, dass bei eindeutiger medikamentöser Behandlungsresistenz nach adäquater Therapie in ausreichender Dosis und Zeitdauer eine elektrokonvulsive Therapie mit dem Ziel der Verbesserung des klinischen Gesamtzustands angeboten werden sollte. Dabei spricht sie einen Empfehlungsgrad B im Sinne einer "Sollte"-Empfehlung aus (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. [DGPPN], S3-Leitlinie Schizophrenie, Stand 15. März 2019, Langfassung, 2019, S. 95, verfügbar unter: , zuletzt konsultiert am 13. Februar 2023).

3.4.2. Zu beachten ist, dass die zwangsweise Durchführung der Elektrokonvulsionstherapie in den Behandlungsempfehlungen nicht thematisiert wird. Es ist jedoch auch hinsichtlich der Durchführungsform erforderlich, dass diese den allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst und Ethik entspricht. Nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation soll eine elektrokonvulsive Therapie nur mit Einwilligung der betroffenen Person erfolgen (World Health Organization, Mental health, human rights and standards of care, Assessment of the quality of institutional care for adults with psychosocial and intellectual disabilities in the WHO European Region, 2018, S. 27). Die Frage nach der Indikation einer zwangsweisen Durchführung der elektrokonvulsiven Therapie scheint in der Psychiatrie umstritten zu sein (vgl. zur Debatte in der Psychiatrie MARTIN ZINKLER et al., Zwangsbehandlung mit Elektrokrampftherapie - wisschenschaftlich ungesichert und menschenrechtlich fragwürdige Therapie, Nervenarzt 2018, S. 837-839; MICHAEL GRÖZINGER et al., Elektrokonvulsionstherapie ist ein etablierter therapeutischer Standard, Nervenarzt, 2018, S. 841-842; HERE W. FOLKERTS, Elektrokonvulsionstherapie unter Zwang? - Kontra, Psychiatrische Praxis, 2017, S. 314-315). Der Gutachter PD Dr. med. B.________ weist nachvollziehbar darauf hin, dass es zur zwangsweisen Durchführung naturgemäss keine Evidenz aus randomisiert kontrollierten Studien geben kann und Fallserien die bestmöglich verfügbare empirische Evidenz darstellen (Gutachten S. 50 f.). In Deutschland hat sich der Bundesgerichtshof in zwei zivilrechtlichen Unterbringungssachen mit der Frage, ob eine zwangsweise Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie kunstgerecht sein kann, auseinandergesetzt und hat einen hinreichend breiten medizinisch-wissenschaftlichen Konsens zur zwangsweisen Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie lediglich für den Ausnahmefall bejaht (Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 15. Januar 2020, XII ZB 381/19, Rz. 30, 36; Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 30. Juni 2021, XII ZB 191/21, Rz. 21, 23).

3.5. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die elektrokonvulsive Therapie in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen hat und ihre Durchführung als solche gemäss medizinischen Leitlinien unter gewissen Umständen dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen kann. Die Frage, ob beziehungsweise unter welchen Umständen eine medizinische Indikation für die zwangsweise Durchführung vorliegt, ist in der Psychiatrie hingegen umstritten. Ob eine zwangsweise Durchführung im vorliegenden Fall gerechtfertigt ist, wäre letztlich unter Berücksichtigung der Eignung der Massnahme zur Verbesserung der Legalprognose und dem Fehlen milderer Massnahmen für die Erreichung des angestrebten Erfolgs sowie dem Vorliegen einer vernünftigen Relation zwischen dem Eingriff und dem angestrebten Zweck im Rahmen einer Einzelfallabwägung unter dem Titel der Verhältnismässigkeit zu beurteilen (vgl. BGE 146 IV 49 E. 2.7.3; 142 IV 105 E. 5.4; 137 IV 201 E. 1.2; Urteile 6B_77/2022 vom 23. November 2022 E. 3.1.1; 6B_1187/2019 vom 7. Juli 2020 E. 1.2.2; mit Hinweisen). Da diese Beurteilung für den Ausgang des vorliegenden Verfahrens indes nicht ausschlaggebend ist, erübrigt es sich aus den nachfolgenden Gründen, weiter darauf einzugehen.

3.6. Erforderlich ist nach der dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung, dass die von der Vollzugsbehörde angeordnete Therapie der Behandlungsart entspricht, die das Gericht im Strafurteil vorgezeichnet hat. Das Strafgericht führte bei der Anordnung der stationären Massnahme unter Berücksichtigung des Gutachtens von med. pract. C.________ die Zwangsmedikation im Massnahmevollzug als Behandlungsoption auf. Während bei der Elektrokonvulsionstherapie der epileptische Anfall zu einer De- und Repolarisierung der Nervenzellen mit erheblichen neuro-chemischen Folgewirkungen im Gehirn führt, hemmen die bei einer medikamentösen Behandlung eingesetzten Neuroleptika die Neuronenaktivität im zentralen Nervensystem (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. 2017, S. 437 und S. 1222). Die Elektrokonvulsionstherapie unterscheidet sich demnach insbesondere hinsichtlich des Vorgehens und des Wirkmechanismus massgebend von der medikamentösen Behandlung. Wie bereits dargelegt, bestehen auch hinsichtlich des Evidenzstands bedeutende Unterschiede zwischen der zwangsweisen Durchführung einer elektrokonvulsiven und medikamentösen Behandlung. Vor diesem Hintergrund kann nicht gesagt werden, dass die zwangsweise Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie der im Strafurteil vorgezeichneten Behandlungsart der Zwangsmedikation entspricht.

3.7. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass ein Urteil, welches den Rahmen für die Behandlung durch eine Zwangsmedikation absteckt, nicht gleichermassen die zwangsweise Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie erfasst. Die Anordnung der zwangsweisen Durchführung einer Elektrokonvulsionstherapie geht über den Vollzug des Strafurteils hinaus und konnte demnach nicht gestützt auf Art. 59 StGB angeordnet werden. Die geltend gemachte Verletzung von Bundesrecht ist zu verneinen.

4.

Die Beschwerde ist abzuweisen. Der unterliegenden Beschwerdeführerin sind keine Kosten aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 4 BGG). Dem Beschwerdegegner ist keine Parteientschädigung zuzusprechen, da ihm im bundesgerichtlichen Verfahren keine Auslagen entstanden sind.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Kosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien und dem Verwaltungsgericht des Kantons Zürich, 3. Abteilung, Einzelrichter, schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 22. Februar 2023

Im Namen der Strafrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Jacquemoud-Rossari

Die Gerichtsschreiberin: Bianchi