Unfall insurer cannot reopen disability pension awardKI-generiert

8C_137/2022

Urteil vom 22. Februar 2023

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte
A.XA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Loher,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung (Revision),

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts des Kantons Schaffhausen vom 28. Januar 2022 (62/2021/1).

Sachverhalt:

A.

A.a. A.________, geboren 1970, war seit 1. Januar 2014 beim Spital B.________ als Mitarbeiter Sicherheitsdienst beschäftigt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Bei einem Auffahrunfall auf dem Arbeitsweg mit seinem Motorrad zog er sich am 25. Mai 2014 eine Patellafraktur am rechten Knie zu. Am 22. August 2014 verletzte er sich bei einem Treppensturz anlässlich eines Rundgangs auf dem Gelände des Arbeitgebers an der linken Schulter, am linken Knie sowie am linken, bereits durch einen früheren Motorradunfall im Jahr 1993 vorgeschädigten oberen Sprunggelenk. Die MEDAS Zentralschweiz erstattete zuhanden der Invalidenversicherung, unter Beantwortung auch der Zusatzfragen der AXA, ein Gutachten vom 5. Januar 2018. Der orthopädische Teilgutachter Prof. Dr. med. C.________ ergänzte seine Einschätzung auf die Rückfragen der AXA hin am 19. Juli 2018. Gestützt darauf sprach die AXA A.________ für die Folgen der beiden Unfälle vom 25. Mai und 22. August 2014 mit Verfügung vom 21. August 2018 ab 1. November 2017 eine Invalidenrente unter Annahme eines Invaliditätsgrades von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 10 % am rechten Knie, 12,5 % an der linken Schulter sowie 12,5 % am linken Sprunggelenk zu.

A.b. Die Invalidenversicherung veranlasste in der Folge eine erneute Begutachtung durch die Polydisziplinäre Begutachtungsstelle MEDAS Neurologie Toggenburg. Die Experten gelangten zur Ansicht, dass A.________ seit 2015 zu 90 % arbeitsfähig sei (Gutachten vom 11. September 2019). Mit Verfügung vom 24. Juli 2020 und Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2020 setzte die AXA den Rentenanspruch per 1. September 2020 herab unter Zugrundelegung des von der Invalidenversicherung mit Verfügung vom 5. Dezember 2019 auf 22 % festgesetzten Invaliditätsgrades.

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Obergericht des Kantons Schaffhausen mit Entscheid vom 28. Januar 2022 gut und hob den Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2020 auf.

C.

Die AXA lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und ihr Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2020 zu bestätigen.
A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.

Mit Verfügung vom 14. Juni 2022 gab die Instruktionsrichterin dem Gesuch der AXA um Gewährung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde statt.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2020 aufhob. Zur Frage steht, ob das Zurückkommen auf die Rentenverfügung vom 21. August 2018 und die Herabsetzung des Rentenanspruchs per 1. September 2020 zulässig war.

3.

3.1. Ein Zurückkommen auf die ursprüngliche Rentenverfügung fällt alternativ unter den Titeln der materiellen Revision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG, der prozessualen Revision nach Art. 53 Abs. 1 ATSG sowie der Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit nach Art. 53 Abs. 2 ATSG in Betracht. Gestützt auf den Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen kann das Gericht eine Motivsubstitution vornehmen. Diese ist in jedem möglichen Verhältnis unter allen in Betracht fallenden Rückkommenstiteln zulässig (SVR 2018 IV Nr. 33 S. 106, 8C_634/2017 E. 5.3 mit Hinweisen; Urteil 8C_471/2018 vom 17. Oktober 2018 E. 3.4 mit Hinweis).

3.2. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über die hier zur Frage stehenden Rückkommenstitel der prozessualen Revision nach Art. 53 Abs. 1 ATSG sowie der Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit nach Art. 53 Abs. 2 ATSG zutreffend dargelegt.

3.2.1. Nach Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. Neu sind Tatsachen, die sich vor Erlass der formell rechtskräftigen Verfügung oder des Einspracheentscheides verwirklicht haben, dem Revisionsgesuchsteller jedoch trotz hinreichender Sorgfalt nicht bekannt waren. Die neuen Tatsachen müssen erheblich sein, das heisst, sie müssen geeignet sein, die tatbeständliche Grundlage des zur Revision beantragten Entscheids zu verändern und bei zutreffender rechtlicher Würdigung zu einer anderen Entscheidung zu führen. Neue Beweismittel haben entweder dem Beweis der die Revision begründenden neuen erheblichen Tatsachen oder dem Beweis von Tatsachen zu dienen, die zwar im früheren Verfahren bekannt gewesen, aber zum Nachteil des Gesuchstellers unbewiesen geblieben sind (BGE 144 V 245 E. 5.1 und 5.2 mit Hinweisen).

3.2.2. Die Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung einschliesslich unrichtiger Feststellung im Sinne der Würdigung des Sachverhalts. Zweifellose Unrichtigkeit meint dabei, dass kein vernünftiger Zweifel an der (von Beginn weg bestehenden) Unrichtigkeit der Verfügung möglich, also einzig dieser Schluss denkbar ist. Soweit ermessensgeprägte Teile der Anspruchsprüfung vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage (einschliesslich der Rechtspraxis) im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung, also auf der Grundlage des damals bekannt gewesenen Sachverhalts beziehungsweise der damaligen Aktenlage, in vertretbarer Weise beurteilt worden sind, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus (BGE 148 V 195 E. 5.3 mit Hinweisen; SVR 2022 IV Nr. 19 S. 60, 9C_212/2021 E. 4.5.3 mit Hinweisen; Urteil 8C_240/2022 vom 23. August 2022 E. 2.3).

3.3. Richtig dargelegt wird im angefochtenen Entscheid der Grundsatz, wonach die Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung gegenüber dem Unfallversicherer keine Bindungswirkung entfaltet (BGE 131 V 362). Es ist zu wiederholen, dass die IV-Stellen und die Unfallversicherer die Invaliditätsbemessung praxisgemäss in jedem einzelnen Fall selbstständig vorzunehmen haben. Sie dürfen sich ohne weitere eigene Prüfung nicht mit der blossen Übernahme des Invaliditätsgrades des Unfallversicherers oder der IV-Stelle begnügen (BGE 133 V 549 E. 6.1). So sind in der Invaliditätsschätzung der Unfallversicherung insbesondere lediglich die natürlich und adäquat kausalen gesundheitlichen und erwerblichen Unfallfolgen zu berücksichtigen, während bei der Invalidenversicherung auch unfallfremde gesundheitliche Beeinträchtigungen wie krankhafte Vorzustände oder psychische Fehlentwicklungen mit einzubeziehen sind (Urteil 8C_665/2016 vom 24. November 2016 E. 5.2 mit Hinweis auf BGE 133 V 549 E. 6.2). Immerhin sind bereits abgeschlossene Invaliditätsfestlegungen mitzuberücksichtigen (SVR 2021 UV Nr. 26 S. 123, 8C_581/2020 E. 6.5.1 mit Hinweis).

4.

4.1. Die Vorinstanz stellte fest, eine prozessuale Revision gestützt auf die von der Beschwerdeführerin angerufenen Beweismittel - eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 3. Februar 2018, das orthopädische Teilgutachten vom 11. September 2019 der MEDAS Neurologie Toggenburg sowie ein Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 9. Mai 2019 - sei unzulässig. Das Gutachten des Prof. Dr. med. C.________, auf welches sich die Beschwerdeführerin bei der ursprünglichen Rentenzusprechung gestützt habe, enthalte keine gravierenden und unvertretbaren Fehldiagnosen. Im Grundsatz stimmten die beiden Gutachten sowie die RAD-Einschätzung bezüglich der festgestellten Funktionseinschränkungen überein. Die RAD-Einschätzung und das jüngere Gutachten hätten keine neuen Elemente tatsächlicher Natur ergeben, die die Entscheidungsgrundlagen der ursprünglichen Rentenzusprechung als objektiv mangelhaft erscheinen liessen. Die von der Beschwerdeführerin angerufenen Beweismittel seien damit nicht geeignet, einen revisionsrechtlich relevanten Fehler in der früheren Beweisgrundlage eindeutig aufzuzeigen. Dass Prof. Dr. med. C.________ hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit andere Schlussfolgerungen gezogen habe als der RAD-Arzt und die Gutachter der MEDAS Neurologie Toggenburg, vermöge keine Revision zu begründen. Gleiches gelte insoweit, als die Beschwerdeführerin geltend mache, es sei auf die Rentenverfügung zurückzukommen, weil die Invaliditätsbemessung in der Invaliden- und in der Unfallversicherung nach den gleichen Kriterien zu erfolgen habe. Insbesondere habe im relevanten Zeitpunkt keine rechtskräftige Beurteilung des Gesundheitsschadens durch die Invalidenversicherung vorgelegen. Schliesslich habe die Beschwerdeführerin vor Verfügungserlass am 21. August 2018 Kenntnis davon gehabt, dass der RAD zum Gutachten Stellung genommen habe. Sie habe bei der Invalidenversicherung eine Aktenzustellung beantragt, die jedoch offenbar unterblieben sei. Die Beschwerdeführerin habe in der Folge nicht weiter nachgefragt und verfügt, ohne von ihrem Akteneinsichtsrecht Gebrauch zu machen. Bei zumutbarer Sorgfalt wäre es ihr also möglich gewesen, jedenfalls die RAD-Kritik am Gutachten des Prof. Dr. med. C.________ zuvor zur Kenntnis zu nehmen.
Gemäss kantonalem Gericht waren des Weiteren auch die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung nicht erfüllt. Massgebend sei die Aktenlage, wie sie sich im Zeitpunkt der Verfügung vom 21. August 2018 präsentiert habe, während sich die Beschwerdeführerin zur Begründung im Wesentlichen auf ein Gutachten stütze, das erst später erstattet worden sei. Die urspünglichen Abklärungen erschienen nach der damaligen Einholung eines polydisziplinären Gutachtens mit zusätzlicher Ergänzung nicht als qualifiziert unrichtig. Auch sei nicht ersichtlich, inwiefern die Einschätzung des orthopädischen Teilgutachters Prof. Dr. med. C.________, wonach eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe, im Widerspruch zu dem von ihm formulierten Belastungsprofil stünde, zumal der Beschwerdegegner nur noch leichteste Arbeiten ausüben könne und eine Multimorbidität der orthopädischen Pathologien festgestellt worden sei. Es sei, so das kantonale Gericht weiter, weder eine klare Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes noch eine sonstige Rechtsverletzung auszumachen.

4.2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Vorinstanz habe unter Verletzung der Beweiswürdigungsregeln, des Untersuchungsgrundsatzes sowie der Grundsätze zur Wiedererwägung zum einen unberücksichtigt gelassen, dass sich die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Prof. Dr. med. C.________ mit dem von ihm formulierten Belastungsprofil für eine Verweistätigkeit nicht vereinbaren lasse. Dieser Widerspruch im Gutachten des Prof. Dr. med. C.________ sei denn auch durch das Versicherungsgericht des Kantons Aargau festgestellt und die von der Invalidenversicherung verfügte Anordnung einer weiteren Begutachtung bestätigt worden. Zum anderen widersprächen die Beurteilungen durch den RAD und durch die Gutachter der MEDAS Neurologie Toggenburg derjenigen der Experten der MEDAS Zentralschweiz diametral, dies bei unveränderter Befunderhebung beziehungsweise übereinstimmender Beurteilung der Funktionseinschränkungen. Damit sei die Voraussetzung für eine Wiedererwägung der rentenzusprechenden Verfügung gegeben. Zudem müsse eine gleiche Beurteilung erfolgen wie durch die Invalidenversicherung.

4.3. Der Beschwerdegegner bringt vor, das Vorgehen der Beschwerdeführerin, die erst später einer anderen Meinung gefolgt sei, könne nicht geschützt werden. Die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung seien nicht erfüllt. Das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren sei im Übrigen noch nicht abgeschlossen.

5.

5.1. Dass die Vorinstanz bei ihren Erwägungen zur Zulässigkeit der prozessualen Revision der ursprünglichen Rentenverfügung vom 21. August 2018 unzutreffende sachverhaltliche Feststellungen getroffen oder die bei der Anwendung von Art. 53 Abs. 1 ATSG zu beachtenden Grundsätze verletzt haben sollte, wird beschwerdeweise zu Recht nicht mehr geltend gemacht. Die Einbringung des nach der zu revidierenden Rentenverfügung erstatteten Gutachtens der MEDAS Neurologie Toggenburg vom 11. September 2019 und damit eines echten Novums als Beweismittel war zwar grundsätzlich zulässig. Nach den insoweit unbestrittenen vorinstanzlichen Feststellungen förderte es indessen keine neuen Erkenntnisse hinsichtlich bereits vor jener Verfügung bestehender Tatsachen zutage. Es lässt sich damit daher keine prozessuale Revision begründen (oben E. 3.2.1).

5.2. Die Beschwerdeführerin beruft sich denn auch letztinstanzlich vielmehr darauf, dass das Gutachten der MEDAS Neurologie Toggenburg vom 11. September 2019 demjenigen der MEDAS Zentralschweiz, auf das sich die ursprüngliche Rentenverfügung stützte, diametral widerspreche. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin lässt sich damit jedoch kein Rückkommen auf die ursprüngliche Verfügung begründen. Die Voraussetzungen für ein Rückkommen gestützt auf Art. 53 Abs. 2 ATSG sind nur dann gegeben, wenn jene Verfügung von Beginn weg unrichtig war. Wie die Beschwerdeführerin jedoch selber einräumt, liess erst das spätere Gutachten der MEDAS Neurologie Toggenburg die ursprüngliche Rentenverfügung als fehlerhaft erscheinen. Dies genügt nicht für die Annahme der ursprünglichen zweifellosen Unrichtigkeit. Inwiefern bereits bei der ursprünglichen Rentenzusprechung der Untersuchungsgrundsatz verletzt worden sein sollte, vermag die Beschwerdeführerin damit nicht aufzuzeigen. Jene Verfügung vom 21. August 2018 stützte sich ihrerseits auf eine gutachtliche Einschätzung, die auch nach Rückfrage durch die Beschwerdeführerin bestätigt wurde. Inwiefern bereits damals Indizien vorgelegen haben sollten, die Zweifel nicht nur am nunmehr beanstandeten orthopädischen Teilgutachten des Prof. Dr. med. C.________, sondern auch an der interdisziplinär von allen beteiligten Gutachtern der MEDAS Zentralschweiz bestätigten Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hätten erwecken können, wird beschwerdeweise nicht dargelegt und ist nicht erkennbar. Den Einwand, das orthopädische Teilguachten der MEDAS Zentralschweiz sei in sich widersprüchlich gewesen, hat die Vorinstanz entkräftet mit dem Hinweis auf die vom Gutachter berücksichtigten multiplen orthopädischen Pathologien. Inwiefern sie diesbezüglich unrichtige sachverhaltliche Feststellungen getroffen haben sollte, wird beschwerdeweise nicht aufgezeigt und ist nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin vermag damit insgesamt nicht darzutun, dass die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hätte, indem sie ein Rückkommen unter dem Titel der Wiedererwägung der ursprünglichen Rentenverfügung wegen zweifelloser Unrichtigkeit als unzulässig erachtete.

5.3. Soweit schliesslich geltend gemacht wird, die Invaliditätsbemessung hätte auf diejenige der Invalidenversicherung abgestimmt werden müssen, bleibt darauf hinzuweisen, dass diesbezüglich keine Bindungswirkung besteht. Höchstens eine abgeschlossene Beurteilung durch die Invalidenversicherung wäre mitzuberücksichtigen (oben E. 3.3 a.E.), an der es vorliegend jedoch fehlt.

5.4. Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet und ist abzuweisen.

6.

Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG). Des Weiteren hat sie dem Beschwerdegegner eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG),

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 22. Februar 2023

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Die Gerichtsschreiberin: Durizzo