Unfall insurance: remand due to insufficient causal assessmentKI-generiert

8C_15/2021

Urteil vom 12. Mai 2021

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.

Verfahrensbeteiligte
SWICA Versicherungen AG,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Gmünder,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung (Invalidenrente; Integritätsentschädigung; Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. November 2020 (UV 2019/10).

Sachverhalt:

A.

A.________, geboren 1959, war seit 1. Januar 2009 bei der B.________ GmbH, angestellt und in dieser Eigenschaft bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 3. April 2013 wurde ihm während seines Ferienaufenthalts in Griechenland schwindlig; als er vom Stuhl aufstand, stürzte er, schlug mit dem Kopf an einem Metallgeländer an und zog sich Verletzungen am Kopf zu. Nachdem am Ferienort eine Erstversorgung stattgefunden hatte, begab er sich am 13. April 2013 nach seiner Rückkehr in die Schweiz in Behandlung am Spital C.________, wo ein Schädel-Hirntrauma diagnostiziert wurde. Die SWICA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Nach weiteren Abklärungen und Behandlungen nahm A.________ am 10. Juni 2013 seine Arbeitstätigkeit zu 50 % auf.
Infolge verstärkter Kopfschmerzen und weiteren Beeinträchtigungen wurde A.________ am 29. Juni 2013 notfallmässig ins Spital C.________ eingeliefert. Dort wurde eine Meningitis diagnostiziert. Am 13. Juli 2013 wurde er nach Hause entlassen und nahm am 19. August 2013 seine Arbeit wiederum zu 50 % auf. In der Folge fanden weitere Abklärungen statt. Am 26. November 2013 wurde A.________ wegen akuter Schmerzen in der rechten Stirn und einer sichtbaren Schwellung am rechten Augenwinkel erneut notfallmässig ins Spital C.________ überwiesen. Es erfolgten weitere Abklärungen. A.________ nahm am 5. Februar 2014 eine (neuro-) psychologische und ergotherapeutische Behandlung auf. Im Bericht vom 16. April 2014 attestierte Dr. med. D.________, Facharzt für Neurologie, Klinik E.________, eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. In der Folge fanden weitere neuropsychologische, ophtalmologische und psychologische sowie HNO-ärztliche Abklärungen statt. Die Klinik E.________ bescheinigte mit Bericht vom 13. März 2015 eine Arbeitsfähigkeit von 50 %, allenfalls steigerbar um 10 % ab dem Sommer. Am 27. Dezember 2015 erstattete die F.________ GmbH ein polydisziplinäres Gutachten. Mit Schreiben vom 18. Januar 2016 stellte die SWICA eine Beschränkung der Heilbehandlung in Aussicht. Es fanden weitere Abklärungen statt, u.a. bei Dr. med. G.________, Facharzt für Otorhynolaryngologie, der am 29. Juni 2016 einen durch eine commotio labyrinthi verursachten Tinnitus attestierte. Gestützt auf das polydisziplinäre Gutachten der F.________ GmbH vom 13. April 2017 sowie dessen Ergänzungen vom 17. Oktober 2017 verfügte die SWICA am 18. Dezember 2017 die Einstellung der Heilbehandlungen (mit Ausnahme der neuroophtalmologischen) per 31. Juli 2016 sowie die Einstellung sämtlicher Heilbehandlungen per 15. März 2017 (mit Ausnahme der notwendigen Prismabrillen) und sprach A.________ ab 1. Januar 2018 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 20 % sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 15 % zu. Dies bestätigte die SWICA mit Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2018.

B.

Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 16. November 2020 gut, hob den Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2018 auf und sprach A.________ von 25. Mai bis 31. Dezember 2017 Taggeldleistungen bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % sowie ab 1. Januar 2018 eine halbe Invalidenrente (recte: eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 50 %) zu. Weiter verpflichtete es die SWICA, A.________ rückwirkend per 1. August 2016 sowie zukünftig die Kosten der aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht notwendigen opthalmologischen, neuroophtalmologischen und otologischen Behandlungen zu vergüten, und wies die Sache zur Festsetzung der Rentenbeträge, der Taggeldleistungen sowie zur erneuten Abklärung und Festsetzung der Integritätsentschädigung im Sinne der Erwägungen an die SWICA zurück. Bei ihrem Entscheid stützte sich die Vorinstanz auf das von der IV-Stelle des Kantons St. Gallen in Auftrag gegebene Gutachten der Academy of Swiss Insurance Medicine (asim), Basel, vom 30. März 2020.

C.

Die SWICA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben. Eventualiter sei die Sache unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids zur Durchführung einer Adäquanzprüfung hinsichtlich des Tinnitus sowie neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen. Subeventualiter sei Ziff. 7 des vorinstanzlichen Entscheids aufzuheben und die Parteientschädigung zugunsten von A.________ auf maximal Fr. 4000.- zu reduzieren.
A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:

1.

1.1. Das BGG unterscheidet in Art. 90 bis 93 zwischen End-, Teil- sowie Vor- und Zwischenentscheiden und schafft damit eine für alle Verfahren einheitliche Terminologie. Ein Endentscheid ist ein Entscheid, der das Verfahren prozessual abschliesst (Art. 90 BGG), sei dies mit einem materiellen Entscheid oder Nichteintreten, z.B. mangels Zuständigkeit. Der Teilentscheid ist eine Variante des Endentscheids. Mit ihm wird über eines oder einige von mehreren Rechtsbegehren (objektive und subjektive Klagehäufung) abschliessend befunden. Es handelt sich dabei nicht um verschiedene materiellrechtliche Teilfragen eines Rechtsbegehrens, sondern um verschiedene Rechtsbegehren. Vor- und Zwischenentscheide sind alle Entscheide, die das Verfahren nicht abschliessen und daher weder End- noch Teilentscheide sind; sie können formell- und materiellrechtlicher Natur sein. Voraussetzung für die selbstständige Anfechtbarkeit materiellrechtlicher Zwischenentscheide ist gemäss Art. 93 Abs. 1 BGG zunächst, dass sie selbstständig eröffnet worden sind. Erforderlich ist sodann alternativ, dass der angefochtene Entscheid einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (lit. a) oder dass die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (lit. b; BGE 138 V 106 E. 1.1).
Ein Nachteil ist im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG nicht wieder gutzumachend, wenn er rechtlicher Natur und auch mit einem für die beschwerdeführende Partei günstigen Endentscheid nicht oder nicht vollständig behebbar ist. Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur ergänzenden Abklärung und neuen Entscheidung bewirkt in der Regel keinen nicht wieder gutzumachenden Nachteil, es sei denn, die Verwaltung werde durch einen kantonalen Rückweisungsentscheid gezwungen, eine ihres Erachtens rechtswidrige Verfügung zu erlassen (BGE 133 V 645 E. 2.1; 133 V 477 E. 5.2; vgl. auch BGE 140 V 321 E. 3.7.1 und 3.7.2).

1.2. Die SWICA legt in ihrer Beschwerde zu Recht dar, dass der vorinstanzliche Entscheid - trotz der Rückweisung - ein für sie anfechtbarer Entscheid ist. Denn hinsichtlich der Invalidenrente und den Taggeldleistungen handelt es sich um einen verfahrensabschliessenden Entscheid, da es lediglich noch um die betragsmässige Festsetzung der zugesprochenen Leistungen geht. In Bezug auf die Integritätsentschädigung stellt der kantonale Entscheid zwar einen Zwischenentscheid dar, dieser ist aber angesichts des nicht wiedergutzumachenden Nachteils seitens der Verwaltung nach Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG beim Bundesgericht anfechtbar.

2.

Die SWICA stellt im Hauptantrag ein bloss kassatorisches Rechtsbegehren. Aus der Begründung der Beschwerde ergibt sich jedoch, dass sie um Bestätigung ihres Einspracheentscheids unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ersucht. Nach der Rechtsprechung genügt es, wenn der Beschwerde insgesamt ein rechtsgenügliches, d.h. reformatorisches Begehren entnommen werden kann (BGE 137 III 617 E. 6.2; 137 II 313 E. 1.3; 135 I 119 E. 4).

3.

3.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

3.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Betrifft der angefochtene Entscheid sowohl eine Geldleistung (Taggeld) als auch eine Sachleistung (Heilungskosten), prüft das Bundesgericht den Sachverhalt frei, soweit er für beide Rechtsverhältnisse erheblich ist, und stützt sich für die rechtlichen Schlüsse auf die eigenen Feststellungen. Die eingeschränkte Kognition gilt in solchen Fällen nur, soweit Tatsachen ausschliesslich die Sachleistung betreffen (SVR 2020 UV Nr. 13 S. 47, 8C_296/2019 E. 1.2 mit Hinweisen). Angesichts des Ausnahmecharakters des Art. 105 Abs. 3 (sowie des Art. 97 Abs. 2) BGG und der bislang erfolgten restriktiven Interpretation (vgl. BGE 135 V 412 E. 1.2.2) gilt die eingeschränkte Kognition ebenfalls, soweit es zu prüfen gilt, ob die Vorinstanz die Prozessvoraussetzungen zu Recht bejaht hat (vgl. zum Ganzen BGE 140 V 136 E. 1.2.2; SVR 2020 UV Nr. 13 S. 47, 8C_296/2019 E. 1.2 mit Hinweisen).

4.

Streitig ist, ob die Vorinstanz zu Recht dem Beschwerdegegner eine höhere Invalidenrente sowie höhere Taggeldleistungen und weitergehende Heilbehandlungen zugesprochen hat. Ebenfalls streitig ist die Rückweisung an die SWICA zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid bezüglich der Integritätsentschädigung.

5.

Die Vorinstanz hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG) sowie die Leistungsvoraussetzungen des natürlichen (BGE 142 V 435 E. 1; 129 V 177 E. 3.1) und des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 129 V 177 E. 3.2) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt für die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen.

6.

Vorweg zu prüfen ist der Einwand der SWICA, bei der Beurteilung der strittigen Punkte könne nicht auf das asim-Gutachten vom 30. März 2020 abgestellt werden, da es im Rahmen des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens und ohne ihre Beteiligung eingeholt worden war.
Das asim-Gutachten vom 30. März 2020 berücksichtigt nicht den hier massgeblichen Gesundheitszustand per 18. Dezember 2018, sondern jenen per Untersuchungsdatum (10. - 18. Dezember 2019 resp. 6. Januar 2020). Damit bezieht es sich auf einen Sachverhalt, der für die hier streitigen Belange nicht aussagekräftig ist, ergeben sich doch aus dem Gutachten keine entsprechenden Feststellungen oder zeitliche Abgrenzungen. Vor allem aber unterscheiden die asim-Experten nicht zwischen krankheits- und unfallbedingten Einschränkungen. Da es dem Unfallversicherer nicht möglich war, seinerseits Fragen an die Sachverständigen zu stellen, können - entgegen der Ansicht des Beschwerdegegners - keine zuverlässigen Schlüsse hinsichtlich der Kausalität gezogen werden. Die Vorinstanz unterlässt es denn auch, die Befunde der asim-Experten den Ergebnissen der im Rahmen des unfallversicherungsrechtlichen Verfahrens eingeholten polydisziplinären Gutachten der F.________ GmbH vom 27. Dezember 2015 und vom 13. April 2017 gegenüberzustellen und in den unfallversicherungsrechtlich spezifischen Punkten zu würdigen. Bei diesem Ergebnis ist den vorinstanzlichen Feststellungen die Grundlage entzogen. Somit kann das asim-Gutachten vom 30. März 2020 auch nicht als Basis für die Festsetzung der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit dienen. Die Sache ist demnach an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie den massgeblichen Sachverhalt per 18. Dezember 2018 unter Berücksichtigung der unfallversicherungsrechtlich spezifischen Fragen - allenfalls nach Vornahme weiterer Abklärungen - neu feststelle und den Leistungsanspruch des Beschwerdegegners prüfe. Dabei wird sie auch die nachfolgenden Punkte zu berücksichtigen haben.

7.

7.1. Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (BGE 138 V 248 E. 5.1). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, der die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134 V 109 E. 10 präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, die für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 E. 6c/aa), heranzuziehen (BGE 138 V 248 E. 4; 134 V 109 E. 2.1; vgl. zum Ganzen SVR 2020 Nr. UV 34S. 136, 8C_627/2019 E. 3). Dies gilt analog auch bei Ereignissen mit einem Schädelhirntrauma als Unfallfolge (vgl. dazu die mit BGE 117 V 359 und 369 begründete parallele Rechtsprechung sowie BGE 141 V 574).

7.2. Dass die Meningitis objektivierbar ist, heisst nach dem Gesagten nicht, dass auch die übrigen beim Unfall zugezogenen Leiden objektivierbar und damit unfallkausal in dem Sinne sind, dass sich der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang decken. Vielmehr ist von einem erlittenen Schädelhirntrauma auszugehen, so dass sämtliche nicht objektivierbaren Einschränkungen, namentlich das Fatigue-Syndrom, die Kopfschmerzen, die psychischen sowie neuropsychologischen Einschränkungen und der Tinnitus (BGE 138 V 248), zuerst auf ihre natürliche Kausalität und bejahendenfalls nach den Grundsätzen von BGE 117 V 369 resp. von BGE 134 V 109 auf ihre Adäquanz hin zu überprüfen sind.

7.3. Entgegen der Ansicht des Beschwerdegegners liegt kein Rechtsmissbrauch seitens der SWICA vor. Da sich diese bis und mit dem Verfahren vor Vorinstanz auf den Standpunkt stellte, dass die strittigen Leiden nicht natürlich kausal waren, bestand für sie kein Anlass, darüber hinaus den fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang geltend zu machen. Der Beschwerdegegner macht geltend, die asim-Experten hätten die entsprechenden Leiden als kausal bezeichnet. Dies kann sich jedoch nur auf die natürliche Kausalität beziehen. Denn nach konstanter Rechtsprechung ist es Sache der Ärzte, Feststellungen zur natürlichen Kausalität als Tatfrage zu machen; die Adäquanz ist aber eine Rechtsfrage, die nur vom Rechtsanwender, mithin der Versicherung und im Beschwerdefall dem Gericht, beantwortet werden kann (vgl. statt vieler SVR 2017 UV Nr. 41 S. 141, 8C_833/2016 E. 5.2 mit Hinweis). Auch sein Einwand, er habe bereits kurz nach dem Unfall über Lärm- und Druckempfindlichkeit sowie über Schwindel berichtet, ist unbehelflich, da sich dies einerseits nicht aus den unfallnahen ärztlichen Berichten ergibt und andererseits der Schwindel gerade Ursache des Unfalls und nicht dessen Folge war (vgl. dazu die Unfallmeldung vom 9. April 2013).

7.4. Weiter rügt die SWICA, die Vorinstanz habe sich mit ihrem Einwand, die neuropsychologischen Einschränkungen seien nicht unfallkausal, nicht auseinandergesetzt. Dem ist zuzustimmen. Nachdem es sich bei der mit Gutachten vom 30. März 2020 attestierten neurokognitiven Störung um die massgebliche Ursache für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit handelt, kommt die Vorinstanz nicht umhin, im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren den natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang dieser Störung zu prüfen.

8.

Das Verfahren ist kostenpflichtig. Der unterliegende Beschwerdegegner hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. November 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 12. Mai 2021

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold