Unfall insurance: causal link and case closure after ski accidentKI-generiert

8C_283/2023

Urteil vom 15. Mai 2024

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier,
Beschwerdeführerin,

gegen

HDI Global SE, Hannover,
Niederlassung Zürich/Schweiz
Hardstrasse 201, 8005 Zürich,
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung
(Fallabschluss; Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. Februar 2023 (UV.2019.00214).

Sachverhalt:

A.

Die 1969 geborene A.________ war seit Juni 2008 im Spital B.________ als Pflegefachfrau angestellt und bei der HDI Global SE (nachfolgend: HDI) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 15. März 2016 stürzte sie beim Skifahren und zog sich im Wesentlichen Verletzungen im Bereich der oberen Halswirbelsäule (nachfolgend: HWS) zu. Die HDI richtete Taggelder aus. Nach konservativer Behandlung und Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme veranlasste sie ein bidisziplinäres Gutachten vom 26./27. Juni 2017 mit separater radiologischer Beurteilung (samt Ergänzungen vom 9. Dezember 2017, 3. August und 6. September 2018). Mit Verfügung vom 10. Oktober 2018 verneinte die HDI eine (weitergehende) Leistungspflicht zunächst vollends, da es an einem Kausalzusammenhang zwischen den angegebenen Beschwerden und dem Ereignis vom 15. März 2016 fehle. Darauf kam sie nach Einholung einer weiteren Stellungnahme der begutachtenden Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation zurück und anerkannte schliesslich den Leistungsanspruch bis 14. September 2016 (Einspracheentscheid vom 29. Juli 2019).

B.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich holte im Zuge der Anfechtung des Einspracheentscheids beim Inselspital Bern ein orthopädisches Gerichtsgutachten vom 30. August 2022 ein. Nachdem sich die Parteien dazu geäussert hatten, wies es die Beschwerde der A.________ mit Urteil vom 28. Februar 2023 ab.

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des sozialversicherungsgerichtlichen Urteils und des Einspracheentscheids vom 29. Juli 2019 seien ihr die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfall vom 15. März 2016 über den 14. September 2016 hinaus auszurichten.
Das Bundesgericht holt die vorinstanzlichen Akten ein. Einen Schriftenwechsel führt es nicht durch.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Vorbringen, sofern allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 147 I 73 E. 2.1; 145 V 304 E. 1.1; je mit Hinweis).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Das kantonale Gericht hat die massgeblichen Grundsätze über das anwendbare Recht (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387), wonach im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 15. März 2016 die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Bestimmungen des UVG zur Anwendung gelangen (vgl. BGE 146 V 51 E. 2.3), korrekt dargelegt.
Sodann findet sich im angefochtenen Urteil eine zutreffende Darstellung der Grundsätze über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (BGE 142 V 435 E. 1; 129 V 177 E. 3.1 f.) sowie hinsichtlich der Adäquanzprüfung nach der sogenannten Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109). Korrekt sind auch die Ausführungen zum Wegfall der Unfallkausalität bei Erreichen des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich auch ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel ante; SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C_331/2015 E. 2.1.1), sowie betreffend den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3). Darauf wird verwiesen.

3.

Die Vorinstanz hat dem orthopädischen Gerichtsgutachten des Inselspitals Bern vom 30. August 2022 Beweiskraft zuerkannt. Sie hat die Einschätzung des von ihr beauftragten Experten Dr. med. C.________ übernommen, wonach die bei der Beschwerdeführerin nach dem Unfall bildgebend nachgewiesenen Ödeme (Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen sowie in der Densspitze; angrenzendes Weichteilödem) nicht überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt entstanden seien. Gleiches gelte für die bestehende Schmerzsituation oder die festgestellte Malrotation C2 nach links mit dysfunktionellen C1/2- und C2/3-Segmenten. Hinsichtlich der HWS-Distorsion hat das kantonale Gericht schliesslich, sofern vom Auftreten des entsprechenden Beschwerdebilds innert 72 Stunden ausgegangen werden könne, eine Adäquanzprüfung durchgeführt. Dabei hat es das Sturzereignis vom 15. März 2016 als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert. Davon ausgehend seien höchstens zwei der sieben Kriterien in jeweils lediglich einfacher Form erfüllt, was für die Annahme einer adäquaten Kausalität nicht genüge. Gestützt darauf hat die Vorinstanz den Einspracheentscheid vom 29. Juli 2019 bestätigt.

4.

4.1. Die Beschwerdeführerin rügt vorab in formeller Hinsicht eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV). Das kantonale Gericht habe den in der Eingabe vom 9. Dezember 2022 gestellten Beweisantrag, es seien dem Gerichtsgutachter weitere Ergänzungsfragen zu stellen, übergangen. Zudem sei die bei dieser Gelegenheit in Aussicht gestellte Nachreichung einer ergänzenden fachärztlichen Stellungnahme durch den überraschenden Erlass des angefochtenen Urteils verunmöglicht worden. Da erst Letzteres Anlass gegeben habe, die nun vorliegenden Angaben des Dr. med. D.________ vom 27. April 2023 als neues Beweismittel einzureichen, sei dies novenrechtlich zuzulassen.

4.2. Grundsätzlich ist es Sache der verfahrensleitenden Behörde zu entscheiden, ob der Sachverständige mit allfälligen Ergänzungsfragen und/oder Stellungnahmen einer Partei (mündlich oder schriftlich) zu bedienen ist, soweit der verfassungsrechtliche Minimalanspruch, sich zumindest nachträglich zum Gutachten äussern zu können, gewahrt bleibt. Ein solches Vorgehen erscheint regelmässig angezeigt, wenn substanziierte fachliche Einwände gegen die Beweiskraft der Expertise vorgebracht werden. Grund dafür ist, dass die rechtsanwendenden Behörden mangels ausreichender Fachkenntnisse allfällige objektiv-fachliche Mängel im Gutachten nicht immer erkennen und diese daher aufgrund ihrer Fachspezifität faktisch vorentscheidenden Charakter haben (vgl. BGE 137 V 210 E. 2.5; Urteil 2C_487/2013 vom 5. September 2013 E. 2.5.3). Im dargelegten Sinn sind jedoch lediglich für den Einzelfall erhebliche Fragen weiterzuleiten, zielt doch diese Mitwirkungsmöglichkeit darauf ab, eine einzelfalladäquate Fragestellung zu gewährleisten, welche zur Qualität des Gutachtens wesentlich beiträgt. Im Umkehrschluss darf von der Beantwortung der Ergänzungsfragen durch den Experten abgesehen werden, wenn davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (SVR 2017 IV Nr. 5 S. 10, 9C_634/2015 E. 4.1; ebenso: Urteile 8C_811/2021 vom 27. April 2022 E. 4.1; 9C_429/2017 vom 30. August 2017 E. 3.4.2; 8C_386/2014 vom 6. Oktober 2014 E. 4.3 mit Hinweisen).

4.3. Die Vorinstanz unterbreitete den Parteien vor der Begutachtung den von ihr ausgearbeiteten Fragenkatalog zur Stellungnahme respektive Ergänzung. Am 15. April 2021 wies sie die von der Beschwerdeführerin beantragten Zusatzfragen bis auf eine Anpassung zurück, da es sich um einen rein abstrakten Fragenkomplex handle. Nach Erstattung der Gerichtsexpertise erhielten die Parteien Gelegenheit, sich auch dazu zu äussern (Verfügung vom 5. September 2022). Davon machten beide Seiten am 9. Dezember 2022 Gebrauch. Die Beschwerdeführerin hielt dabei fest, eine von ihr erwartete fachärztliche Stellungnahme sei noch nicht eingetroffen. Sie habe zunehmend Zweifel daran, ob überhaupt noch damit gerechnet werden könne. Deshalb erfolge die Eingabe ohne die erwähnte Stellungnahme. Sollte diese dennoch eintreffen, so werde deren Nachreichung vorbehalten, wofür gegebenenfalls nochmals eine Fristerstreckung von 30 Tagen beantragt würde. Inhaltlich verlangte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen, es seien dem Gutachter Zusatzfragen zu stellen. Dieser habe seine Meinung ergänzend zu begründen und durch wissenschaftliche Studien zu belegen. Mit Verfügung vom 9. Januar 2023 orientierte das kantonale Gericht die Parteien, über allenfalls für nötig befundene Verfahrensschritte werde zu einem späteren Zeitpunkt entschieden; ordne es keine solchen an, so werde der Endentscheid den Verfahrensbeteiligten zu gegebener Zeit schriftlich mitgeteilt. Im Urteil vom 28. Februar 2023 erkannte das kantonale Gericht im Rahmen seiner (antizipierten) Beweiswürdigung, angesichts der eindeutigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Gerichtsgutachters bestehe kein Bedarf für ergänzende Auskünfte oder Verdeutlichungen.

4.4. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin beinhaltet der Anspruch auf rechtliches Gehör im hier interessierenden Zusammenhang - wie erwähnt (vgl. E. 4.2 hievor) - keine Verpflichtung des Gerichts, die Sachverhaltsdarstellung einer Prozesspartei dem medizinischen Sachverständigen nochmals vorzulegen. Es ist Aufgabe des den Sachverhalt feststellenden Gerichts und gehört zu dessen Beweiswürdigung, darüber zu entscheiden, ob es eine Ergänzung eines bestehenden Gutachtens oder die Anordnung einer allfälligen Oberexpertise für nötig hält (vgl. Urteil 8C_142/2014 vom 22. Oktober 2014 E. 4.2.2). Nichts anderes ist hier geschehen. Ausserdem stellte die Vorinstanz den Parteien am 9. Januar 2023 entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin nicht nur mögliche weitere Verfahrensschritte, sondern - bei deren Ausbleiben - auch den Erlass des Endurteils in Aussicht. Mit Blick auf den erheblichen zeitlichen Abstand wäre der Beschwerdeführerin genügend Zeit verblieben, den von ihr angekündigten fachärztlichen Bericht des Dr. med. D.________ noch im vorinstanzlichen Verfahren einzureichen oder sich zumindest entsprechend vernehmen zu lassen, was unterblieben ist. Von einem "überraschenden Erlass des angefochtenen Urteils" kann demnach keine Rede sein. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör ist somit nicht zu erkennen. Ebenso wenig liegen Umstände vor, welche eine letztinstanzliche Berücksichtigung der fraglichen Angaben des Dr. med. D.________ ausnahmsweise rechtfertigen könnten (vgl. dazu: Urteil 9C_263/2017 vom 21. März 2018 E. 1.2.1, nicht publiziert in: BGE 144 V 127, aber in: SVR 2018 KV Nr. 14 S. 82). Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet denn auch keinen Anlass für die Einreichung neuer Tatsachen oder Beweismittel im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG. Damit bleibt die fachärztliche Stellungnahme vom 27. April 2023 unbeachtlich.

5.

Was die Beschwerdeführerin in materieller Hinsicht vorträgt, verfängt ebenfalls nicht.

5.1. Nicht stichhaltig ist zunächst die in der Beschwerde geübte Kritik an der Beweiskraft des Gerichtsgutachtens vom 30. August 2022. Der Gutachter Dr. med. C.________ hielt bezüglich der in Zentrum stehenden, bildgebend nachgewiesenen Ödeme fest, bei der Beschwerdeführerin zeige sich eine Persistenz der Schmerzen bis etwa ein Jahr nach dem Trauma. Dies schliesse ein solches als Ursache zwar nicht grundsätzlich aus. Allerdings lasse sich im konkreten Fall auch im Magnetic resonance imaging (nachfolgend: MRI) vom 13. Dezember 2021 noch eine minime Signalintensitätssteigerung nachweisen. Dass diese fast sechs Jahre nach dem Unfall immer noch auf eine traumatische Verletzung des vorderen Atlasbogens im Rahmen des Unfalles vom 15. März 2016 zurückzuführen sei, erscheine "praktisch ausgeschlossen". Alsdann legte Dr. med. C.________ überzeugend dar, durch entzündliche Prozesse ausgelöste Knochenmarksödeme würden eher eine Umwandlung in fettiges Mark nach sich ziehen als traumatische Ödeme. Ihm sei denn auch keine Studie bekannt, welche eine lipomatöse Metaplasie bei traumatischen Knochenmarksödemen oder Bone bruises nachgewiesen hätte. Auch anhand eigener Erfahrungswerte finde eine solche lipomatöse Umwandlung des Knochenmarks nach traumatischen Verletzungen an der Wirbelsäule nicht statt. Die Tatsache, dass im konkreten Fall aber genau eine solche lipomatöse Metaplasie im Bereich des initial nachweisbaren Ödems erstmalig im MRI HWS vom 11. April 2017 und deutlich auch im letzten MRI HWS vom 13. Dezember 2021 nachweisbar sei, spreche gegen eine traumatische (und eher für eine andere/entzündliche) Genese (vgl. Gerichtsgutachten, S. 27). In Anbetracht dieser durchwegs aufschlussreichen medizinischen Erklärungen hielt Dr. med. C.________ insbesondere fest, es sei wenig (nur zu 40 %) wahrscheinlich, dass die im MRI ersichtlichen Veränderungen auf den Unfall vom 15. März 2016 zurückzuführen seien.
Diese wie auch die weiteren Darlegungen im Gerichtsgutachten sind in allen Teilen schlüssig und hinreichend detailliert. Inwieweit Dr. med. C.________ relevante Gesichtspunkte bei seiner Begutachtung unberücksichtigt oder ungewürdigt gelassen haben soll, ist nicht ersichtlich. Anders als die Beschwerdeführerin meint, stellt es insbesondere keinen beweisrechtlichen Mangel dar, wenn sich der Gerichtsgutachter zu den von ihm dokumentierten, nicht unfallkausalen Ursachen für die Schmerzen im HWS-Bereich nicht näher äusserte (nämlich: Entzündungen, Neoplasien, Tumorerkrankungen, metabolische Erkrankungen, degenerative Erkrankungen, Ischämie, iatrogene Ursachen). Massgeblich ist vielmehr allein, welche Sachverhaltsdarstellung von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste einzustufen ist (zum massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit: BGE 138 V 218 E. 6; 129 V 177 E. 3.1). Diesbezüglich äusserte sich der orthopädische Sachverständige klar und deutlich. Die weiteren in der Beschwerde erhobenen Einwände beschränken sich im Wesentlichen darauf, einzelne Passagen des Gerichtsgutachtens herauszugreifen und verschiedene, davon abweichende Behauptungen zur Untermauerung des eigenen Standpunktes einzubringen. Dabei übernimmt die Beschwerdeführerin in weiten Teilen das bereits im vorinstanzlichen Verfahren Vorgebrachte, ohne entscheidend Neues hinzuzufügen. Mit anderen Worten sind in der Beschwerde keine zwingenden Gründe aufgezeigt (vgl. BGE 134 V 465 E. 4.4 mit Hinweis), und solche sind auch nicht zu erkennen, welche ernsthafte Zweifel an der Beweiskraft des orthopädischen Gerichtsgutachtens wecken könnten.

5.2. In Bezug auf die vorinstanzliche Beweiswürdigung erblickt die Beschwerdeführerin eine Verletzung von Bundesrecht in erster Linie darin, dass das kantonale Gericht allein auf die Sichtweise des Gerichtsgutachters abgestellt und davon ausgehend willkürliche tatsächliche Annahmen getroffen habe. Vorliegend haben jedoch sämtliche relevanten Akten Berücksichtigung gefunden. Das kantonale Gericht hat eingehend begründet, weshalb daraus keine neuen Aspekte hervorgehen, welche nicht bereits im Gerichtsgutachten vom 30. August 2022 miteinbezogen worden wären. Separat geäussert hat es sich insbesondere zur beschwerdeweise (erneut) angerufenen, vom Gerichtsgutachten abweichenden Einschätzung des Dr. med. D.________ vom 4. September 2019. Nimmt die Beschwerdeführerin überdies abermals auf die Angaben des Neurologen Dr. med. E.________ Bezug (vgl. Stellungnahme vom 23. September 2022), so kann ausnahmslos auf die im angefochtenen Urteil getroffenen Erkenntnisse verwiesen werden. Demnach überzeuge dessen Interpretation einer traumatischen Genese aufgrund des Ausmasses der degenerativen Veränderungen angesichts der gesamten Aktenlage nicht. Dies insbesondere, weil die Interpretation der Bildgebung den dokumentierten Vorzustand ausser Acht lasse und nicht aufgezeigt werde, welche strukturellen Verletzungen sich die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 15. März 2016 effektiv zugezogen haben soll (vgl. vorinstanzliche Erwägung 4.5). Ins Gewicht fällt darüber hinaus der Unterschied zwischen Behandlungs- und Begutachtungsauftrag (dazu: BGE 125 V 351 E. 3b/cc; Urteile 9C_561/2018 vom 8. Februar 2019 E. 5.3.2.2; 8C_740/2010 vom 29. September 2011 E. 6). Gleichermassen rechtens erscheint es, wenn das kantonale Gericht hinsichtlich der strukturellen Veränderungen des linken Ligamentum alare und der rechten Hälfte des Ligamentum transversum atlantis anhand der Aussagen des Dr. med. C.________ eine traumatische Genese verneint hat. Nicht anders verhält es sich hinsichtlich der Darlegungen über die dem Gerichtsgutachter bekannte Malrotation C2 nach links mit dysfunktionalem C1/2- und C2/3 Segment rechts. Demgegenüber beschränkt sich die Beschwerdeführerin in weiten Teilen darauf, die medizinischen Unterlagen abweichend zu würdigen und daraus dem fundierten Gerichtsgutachten widersprechende Schlüsse zu ziehen. Auch anhand der sonstigen Vorbringen fällt eine willkürliche Beweiswürdigung ausser Betracht. Damit verletzt der vorinstanzliche Verzicht auf ergänzende Abklärungen auch keine Beweiswürdigungsregeln (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5; 136 I 229 E. 5.3).

5.3. Schliesslich ist der Rüge, der medizinische Endzustand sei im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (14. September 2016) noch nicht erreicht gewesen, kein Erfolg beschieden. Wohl hielt der Gerichtssachverständige Dr. med. C.________ fest, die Therapie der chronifizierten Schmerzen sei aus seiner Sicht bis mindestens 28. Dezember 2017, einschliesslich der stationären Rehabilitation im Zentrum F.________ angezeigt gewesen. Ob und inwieweit die dortige Behandlung aber überhaupt noch auf unfallkausale Beschwerden ausgerichtet war, ist weder zu ersehen noch (substanziiert) dargelegt. So verwies der Gerichtsgutachter selber explizit auf die multifaktoriellen Ursachen des nach dem Skisturz aufgetretenen chronifizierten zervikalen Schmerzsyndroms. Dabei verzichtete er auf eine genauere Differenzierung bzw. überliess es gerichtlicher Beurteilung, "ob und ab welchem Zeitpunkt" eine Leistungspflicht der Unfallversicherung für das durch den Unfall ausgelöste chronische Schmerzsyndrom bestehe. Hat die Vorinstanz vor diesem Hintergrund die Leistungseinstellung sechs Monate nach dem Unfall unter Hinweis auf die entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin durchaus einschlägige Praxis (vgl. Urteil 8C_1029/2012 vom 22. März 2013 E. 4.2.1 mit Hinweisen) bestätigt, so ist dies nicht zu beanstanden. Gegen ein längeres Andauern der unfallkausalen Anteile spricht unter anderem, dass der Unfall vom 15. März 2016 gemäss beweiskräftiger gutachterlicher Einschätzung überwiegend wahrscheinlich (auch) keine Aktivierung der vorbestehenden degenerativen Befunde nach sich zog. Daran ändern sämtliche Einwände nichts, zumal die Beschwerdeführerin keine ernsthafte sachliche Gründe für eine Rechtsprechungsänderung benennt (zu den Voraussetzungen: BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1; 137 V 417 E. 2.2.2).

6.

Zur vom kantonalen Gericht im Zusammenhang mit der HWS-Distorsion durchgeführten Adäquanzprüfung ist der Beschwerde nichts zu entnehmen. Folglich hat es, nachdem kein offensichtlicher Rechtsmangel vorliegt (E. 1.1), mit der vorinstanzlichen Schlussfolgerung, es fehle an einer adäquaten Kausalität, sein Bewenden. Insgesamt erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist daher abzuweisen.

7.

Ausgangsgemäss sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 15. Mai 2024

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Maillard

Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder