Accident insurance: natural causation and case closureKI-generiert

8C_322/2020

Urteil vom 9. Juli 2020

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Abrecht,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte
A.________, vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. April 2020 (UV.2018.00251).

Sachverhalt:

A.

A.________, geboren 1953, war seit 1. April 2001 als Lüftungsanlagebauer bei der B.________ GmbH beschäftigt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 23. November 2017 verletzte er sich bei einem Sprung vom Lieferwagen am rechten Knie (Unfallmeldung vom 14. Dezember 2017). Er begab sich am 30. November 2017 in die Behandlung seines Hausarztes med. pract. C.________, der eine volle Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. Mit Verfügung vom 11. Juni 2018 und Einspracheentscheid vom 5. September 2018 schloss die Suva den Fall per 4. Januar 2018 ab. Sie stützte sich dabei auf die Stellungnahmen ihres Kreisarztes Dr. med. D.________, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 28. Februar, 8. Juni und 20. August 2018. Danach war durch das Ereignis vom 23. November 2017 eine vorübergehende Verschlimmerung des am 15. Dezember 2017 bildgebend gezeigten krankhaften Vorzustandes eingetreten. Der Status quo sine sei sechs Wochen später wieder erreicht gewesen.

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 6. April 2020 ab. Dabei berücksichtigte es auch den vom Beschwerdeführer eingereichten Bericht seines Hausarztes vom 19. Oktober 2018 sowie die von der Suva aufgelegten Stellungnahmen ihrer Abteilung Versicherungsmedizin, med. pract. E.________, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie, vom 30. November 2018 und 22. Juni 2019.

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei ihm eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % zuzusprechen, eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zu weiteren medizinischen Abklärungen (Einholung eines Gerichtsgutachtens beziehungsweise Befragung des behandelnden Arztes) zurückzuweisen.
Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Streitig ist, ob der vorinstanzlich bestätigte folgenlose Fallabschluss per 4. Januar 2018 vor Bundesrecht standhält. Umstritten ist, ob die danach noch anhaltenden Beschwerden am rechten Knie in einem natürlich-kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 23. November 2017 standen.

3.

Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; 129 V 177 E. 3.1 S. 181) zutreffend dargelegt. Dies gilt insbesondere auch hinsichtlich der Haftung für die Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes beziehungsweise des Entfallens der vom Unfallversicherer einmal anerkannten Leistungspflicht bei Teilursächlichkeit des Unfalls nach Wiederherstellung des Gesundheitszustandes, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine; SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C_331/2015 E. 2.1.1; SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009 E. 4.3; Urteile 8C_781/2017 vom 21. September 2018 E. 5.1; 8C_326/2008 vom 24. Juni 2008 E. 3.2 und 4). Es wird darauf verwiesen.
Zu ergänzen ist, dass Arztberichte als voll beweiskräftig gelten können, wenn sie für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen beruhen, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurden, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten und die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352). Praxisgemäss kann auch auf versicherungsinterne ärztliche Feststellungen abgestellt werden. Bestehen jedoch auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit, sind weitere Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162). Reine Aktengutachten sind beweiskräftig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63, 8C_239/2008 E. 7.2; SZS 2008 S. 393, I 1094/06 E. 3.1.1 in fine; Urteil U 10/87 vom 29. April 1988 E. 5b, nicht publ. in: BGE 114 V 109, aber in: RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366; Urteil 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 6.1).

4.

Die Vorinstanz stellte nach eingehender Darstellung der medizinischen Berichte gestützt auf die Beurteilung des med. pract. E.________ (Berichte vom 30. November 2018 und 22. Juli 2019) fest, dass es beim Ereignis vom 23. November 2017 zur Ruptur einer vorbestehenden Bakerzyste mit Flüssigkeitsaustritt gekommen sei. Diese Verletzung sei zum Zeitpunkt des von der Suva verfügten Fallabschlusses am 4. Januar 2018 abgeheilt gewesen. Die Ursache der anlässlich der bildgebenden Untersuchungen (MRT) vom 15. Dezember 2017 und 7. Februar 2018 festgestellten Knochenmarkveränderung am Femurkondylus (Bone bruise) sei nicht eindeutig gesichert. Jedenfalls sei sie nicht überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt, zum einen, weil es beim Unfall vom 23. November 2017 nicht zu einer Distorsion oder zu einem Anprall des Kniegelenks und auch nicht zu einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei, zum andern, weil beim Versicherten solche Veränderungen auch schon am linken Knie (im Jahr 2014) und aktuell am rechten Fuss aufgetreten seien. Zudem habe der Suva-Arzt auch eine dadurch entstandene avaskuläre Nekrose ausgeschlossen, wobei diese ohnehin unfallfremd wäre.

5.

Der Beschwerdeführer macht geltend, die von ihm im vorinstanzlichen Verfahren eingereichte Stellungnahme seines behandelnden Arztes med. pract. C.________ vom 19. Oktober 2018 habe der kreisärztlichen Aktenbeurteilung von Suva-Kreisarzt Dr. med. D.________, auf die sich die Suva gestützt habe, widersprochen. Sowohl der behandelnde Arzt wie auch die Radiologin Frau Dr. med. F.________ seien von ausschliesslich traumatisch bedingten Läsionen ausgegangen. Dieser Widerspruch sei mit einer erneuten Aktenbeurteilung, also ohne eigene Befundaufnahme, nicht aufzulösen gewesen. Dass die Vorinstanz dennoch auf die im kantonalen Verfahren von der Suva neu eingereichten versicherungsinternen Aktenberichte abgestellt habe, sei unzulässig gewesen. Vielmehr hätte ein Gerichtsgutachten eingeholt oder allenfalls der behandelnde Arzt med. pract. C.________ befragt werden müssen. Indem die Vorinstanz auf Berichte der weisungsabhängigen Suva-Ärzte abgestellt habe, die den Beschwerdeführer selber - bei fehlender eigener Untersuchung - nicht angehört hätten, sei auch das Prinzip der Waffengleichheit verletzt worden. Zudem hätten diese Berichte auch nicht zu einer Klärung der Diagnose geführt. Des Weiteren habe das kantonale Gericht seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem es sich mit seiner Kritik an den vorinstanzlich eingereichten Aktenbeurteilungen nicht im Einzelnen auseinandergesetzt, sondern sich auf den Hinweis beschränkt habe, dass keine neuen Arztberichte zu deren Entkräftung eingereicht worden seien. Schliesslich sei mit den versicherungsinternen Stellungnahmen insbesondere nicht zu beweisen, dass der Status quo sine wieder hergestellt gewesen sei, zumal ein krankhafter Vorzustand gar nicht ausgewiesen sei. Die Suva sei daher auch über den 4. Januar 2018 hinaus leistungspflichtig.

6.

6.1. Inwiefern die vorinstanzlichen Feststellungen unrichtig oder die vom kantonalen Gericht daraus gezogenen Schlussfolgerungen bundesrechtswidrig wären, ist nicht erkennbar. Dies gilt zunächst insoweit, als geltend gemacht wird, die Voraussetzungen für die Zulässigkeit einer blossen Aktenbeurteilung seien nicht erfüllt gewesen. Dass andere beziehungsweise weitere als die in den bildgebenden Abklärungen des rechten Kniegelenks vom 30. November 2017 (Röntgen), 15. Dezember 2017 (MRT) und 7. Februar 2018 (MRT) gezeigten Befunde zur Frage stünden, wird nicht dargetan und lässt sich nicht ersehen. Der medizinische Sachverhalt stand insoweit also fest. Eine persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers durch med. pract. E.________ war daher nicht erforderlich. Soweit er eine Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör und des Grundsatzes der Waffengleichheit rügt (vgl. dazu BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470), dringt er damit nicht durch.

6.2.

6.2.1. Der vom Beschwerdeführer geltend gemachte Widerspruch bezog sich vielmehr darauf, ob die festgestellten Veränderungen am rechten Kniegelenk, das heisst am Knochenmark, unfallkausal seien oder nicht. Dass die Vorinstanz diesbezüglich auf die Suva-ärztlichen Stellungnahmen abgestellt hat, ist nicht zu beanstanden. Dies gilt zunächst insoweit, als die Radiologin Dr. med. F.________ die beim Beschwerdeführer im MRT vom 15. Dezember 2017 gezeigte Veränderung am lateralen Femurkondyle als "Bone bruise" interpretierte. Gemäss Suva-Arzt med. pract. E.________ wird dieser Begriff in der Regel für Knochenmarködeme nach einer Kontusion des Knochens verwendet. Auch eine Distorsion des Kniegelenks könne entsprechende Schäden verursachen. Dafür wäre indessen eine erhebliche Gewalteinwirkung erforderlich und hätten dementsprechend auch noch weitere Verletzungszeichen festgestellt werden müssen, was hier jedoch nicht dokumentiert sei. In Frage käme schliesslich auch eine axiale Stauchung. Allerdings vermöge dafür der vom Beschwerdeführer als Unfallhergang geschilderte Sturz aus etwa 80 cm Höhe nicht zu genügen. Knochenmarködeme könnten indessen auch krankheitsbedingt auftreten (ischämische in Form von Osteonekrosen, transienten Osteoporosen, Osteochondrosen oder eines CRPS, oder reaktive bei Arthritis, Arthrose, Tumorerkrankungen oder nach Operationen). Bereits anlässlich eines im Mai 2014 erlittenen, von der Suva anerkannten Unfalls mit Verletzung des linken Knies und auch nach einem weiteren Ereignis vom 30. Juli 2018 sei beim Beschwerdeführer ein Knochenmarködem-Syndrom (transiente Osteoporose) festgestellt worden. Diese Erkrankung betreffe typischerweise Männer zwischen dem dreissigsten und dem sechzigsten Lebensjahr und dabei vorwiegend Hüfte, Kniegelenk und Sprunggelenk. Als Ursache werde eine subakute Ischämie vermutet. Auch aus diesem Grund schloss der Suva-Arzt aus, dass die fragliche Knochenmarksveränderung unfallbedingt sei. Die blosse Diagnose eines "Bone bruise" durch Frau Dr. med. F.________ vermag daher keine auch nur geringen Zweifel an diesen eingehenden und nachvollziehbaren Erörterungen und der Schlussfolgerung auf einen unfallfremden Vorzustand zu begründen.

6.2.2. Gleiches gilt für die Stellungnahmen des behandelnden Arztes med. pract. C.________. Es findet sich dort lediglich der nicht weiter begründete Hinweis auf eine traumatische Verursachung der Veränderungen am Femurkondyle (Berichte vom 4. Juni und vom 19. Oktober 2018). Dies vermag keine auch nur geringen Zweifel an den versicherungsinternen Stellungnahmen zu erwecken. Was die weiter im Raum stehende, von med. pract. E.________ verworfene Diagnose einer avaskulären Nekrose betrifft, ging selbst der behandelnde Arzt nicht von einer überwiegend wahrscheinlich unfallbedingten Ursache aus (Bericht vom 19. Oktober 2018).

6.2.3. Unter diesen Umständen bestand praxisgemäss (oben E. 3) kein Anspruch auf Einholung eines Gerichtsgutachtens oder auf die beantragte Befragung des Hausarztes. Auch liegt darin keine Verletzung des Grundsatzes der Waffengleichheit oder des Anspruchs auf rechtliches Gehör. Rechtsprechungsgemäss war es im Übrigen zulässig, dass die Suva ihre Abteilung Versicherungsmedizin beizog, um im Rahmen ihres rechtlichen Gehörs zu dem im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Bericht des behandelnden Arztes vom 19. Oktober 2018 beziehungsweise zu den neuen Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung zu nehmen (SVR 2017 UV Nr. 25 S. 83, 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E. 6).

6.2.4. Die Vorinstanz war schliesslich nicht gehalten, sich zu sämtlichen vom Beschwerdeführer vorgebrachten Einwänden zur Suva-ärztlichen Beurteilung im Einzelnen zu äussern. Dass er sich gegen den angefochtenen Entscheid mangels hinreichender Begründung durch die Vorinstanz nicht sachgerecht hätte zur Wehr setzen können, lässt sich nicht ersehen (vgl. zum Ganzen: BGE 139 V 496 E. 5.1 S. 503 f.; 138 IV 81 E. 2.2 S. 84; 136 I 229 E. 5.2 S. 236; Urteile 6B_1011/2014 vom 16. März 2015 E. 1.6.2; 2C_961/2014 vom 8. Juli 2015 E. 7.1; Bernhard Ehrenzeller in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., 2018, Art. 112 N 8).

6.3. Zusammengefasst verletzte das kantonale Gericht kein Bundesrecht, indem es auf die versicherungsinternen Stellungnahmen abstellte. Gestützt darauf war von einem krankhaften Vorzustand am rechten Knie auszugehen und dass der Unfall vom 23. November 2017 lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung zufolge Ruptur einer vorbestehenden, unfallfremden Baker-Zyste führte. Andere unfallbedingte Befunde lagen danach nicht vor. Dass die Vorinstanz den folgenlosen Fallabschluss durch die Suva per 4. Januar 2018 bestätigte, ist nicht zu beanstanden.

7.

Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. Juli 2020

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Durizzo