Delay in accident insurer’s decision-makingKI-generiert

{T 0/2}
8C_344/2007

Urteil vom 22. Oktober 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger,
nebenamtlicher Richter Maeschi,
Gerichtsschreiber Jancar.

Parteien
Phenix Assurances, Avenue de la Gare 4, 1001 Lausanne, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin K. Eckert, Kreuzstrasse 42, 8008 Zürich,

gegen

S.________, 1948, Deutschland, Beschwerdegegner,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Brender, Bahnhofstrasse 61, 8001 Zürich.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 24. Mai 2007.

Sachverhalt:
A.
Der 1948 geborene deutsche Staatsangehörige S.________ war als Pfleger auf der Intensivstation der Klinik X.________ tätig und bei der Phenix Assurances (im Folgenden: Phenix) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 27. Mai 1988 liess er einen Unfall vom 15. Mai 1988 melden, in dessen Folge er über Nacken- und Schulterbeschwerden sowie Schmerzen im linken Handgelenk klagte. Die Phenix erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 9. Januar 1997 stellte sie die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen ein und sprach dem Versicherten "provisorisch" (unter Vorbehalt der Ergebnisse eines vorgesehenen Gutachtens) eine Invalidenrente von Fr. 5278.- im Monat zu. Mit einer weiteren Verfügung vom 30. Dezember 1997 stellte sie die Ausrichtung der Rente mit der Begründung ein, dass der Versicherte zwar im bisherigen Beruf als Krankenpfleger arbeitsunfähig sei, mit einer geeigneten anderen Tätigkeit aber ein gleichwertiges Einkommen zu erzielen vermöchte. Mit Einsprache vom 29. Januar 1998 beantragte der Versicherte, es sei rückwirkend und weiterhin Taggeld auszurichten und über den Rentenanspruch nach Abschluss der medizinischen Abklärung zu entscheiden. Mit Verfügung vom 12. Mai 1998 lehnte die Phenix Leistungen in Zusammenhang mit einem gemeldeten neuen Unfallereignis (Prellung linkes Handgelenk) vom 21. Dezember 1997 ab, wogegen der Versicherte ebenfalls Einsprache erhob. Mit einer weiteren Verfügung vom 22. Juni 1998 sprach sie ihm für die Folgen des Unfalls vom 15. Mai 1988 eine Integritätsentschädigung von 35 % zu. S.________ beschwerte sich auch gegen diese Verfügung mit dem Antrag auf Neufestsetzung der Entschädigung nach Abschluss der laufenden ärztlichen Behandlung. Mit Verfügung vom 29. Juli 1998 lehnte die Phenix eine Kostengutsprache für eine von PD Dr. med. P.________, Deutschland, vorgesehene Operation des Handgelenkes ab. Dagegen liess der Versicherte am 25. August 1998 Einsprache erheben. Die Phenix nahm zusätzliche Abklärungen insbesondere hinsichtlich eines vermuteten Aufenthalts des Versicherten in einer deutschen Justizvollzugsanstalt vor. In Gutheissung einer am 15. September 2000 eingereichten Rechtsverzögerungsbeschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Phenix mit Entscheid vom 16. Januar 2002 an, innert kurzer Zeit über die Einsprachen vom 29. Januar und 25. August 1998 zu entscheiden. Mit Entscheid vom 13. März 2002 wies die Phenix die Einsprache gegen die Verfügung vom 30. Dezember 1997 mit der Begründung ab, dass mangels einer Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit kein Anspruch auf Taggeld oder Rente bestehe. Mit einem weiteren Entscheid vom 25. Juni 2002 wies sie auch die Einsprache gegen die Verfügung vom 29. Juli 1998 ab, da für den geltend gemachten Unfall vom 27. Dezember 1997 keine Versicherungsdeckung mehr bestanden habe.
Die gegen beide Einspracheentscheide erhobenen Beschwerden wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 22. August 2003 ab.
In Gutheissung der von S.________ eingereichten Verwaltungsgerichtsbeschwerde hob das Eidgenössische Versicherungsgericht den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache an die Phenix zurück, damit sie zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden weitere Abklärungen vornehme und über den Leistungsanspruch neu verfüge (Urteil vom 19. Mai 2004, U 236/03).
B.
Am 8. April 2005 unterzog sich S.________ am Unfallkrankenhaus Y.________, Deutschland, einer Panarthrodese des linken Handgelenks, wofür die Phenix provisorisch Kostengutsprache leistete. Am 7. September 2005 und 23. Januar 2006 wurde er in der Klinik Z.________ untersucht (Gutachten vom 27. Juli 2006).
Am 22. November 2006 reichte S.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde im Sinne von Art. 56 Abs. 2 ATSG mit den Begehren ein, die Phenix sei zu verpflichten, unverzüglich eine beschwerdefähige Verfügung über die ihm zustehenden Versicherungsleistungen zu erlassen.
In Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Phenix an, bis spätestens 10 Tage nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids im Sinne der Erwägungen über das weitere Vorgehen zu entscheiden. Gleichzeitig stellte das Gericht fest, im Säumnisfall gälten die Schlussfolgerungen des Gutachtens der Klinik Z.________ vom 27. Juli 2006 als Grundlage für die Festsetzung des Leistungsanspruchs des Beschwerdeführers (Entscheid vom 24. Mai 2007).
C.
Die Phenix führt öffentlich-rechtliche Beschwerde an das Bundesgericht mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Rechtsverzögerungsbeschwerde abzuweisen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen oder es sei das Verfahren bis zum rechtskräftigen Abschluss eines in Deutschland gegen den Beschwerdegegner eingeleiteten Strafverfahrens zu sistieren. Des Weiteren sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
S.________ lässt sich mit dem Antrag auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei, sowie auf Abweisung des Begehrens um Erteilung der aufschiebenden Wirkung vernehmen. Ferner ersucht er um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeiständung. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
In prozessualer Hinsicht beantragt die Beschwerdeführerin, der Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung zu erteilen. Gemäss Art. 103 BGG hat die Beschwerde vorbehältlich der in Abs. 2 der Bestimmung genannten, hier nicht gegebenen Verfahren in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Abs. 1). Der Instruktionsrichter oder die Instruktionsrichterin kann von Amtes wegen oder auf Antrag einer Partei jedoch eine andere Anordnung treffen (Abs. 3). Dazu besteht im vorliegenden Fall indessen kein Anlass, weil die von der Vorinstanz verfügten Rechtsfolgen der festgestellten Rechtsverzögerung erst nach Eintritt der Rechtskraft des kantonalen Entscheids Platz greifen.
2.
2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Gegenstand einer solchen Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde bilden - wie bereits vor Inkrafttreten des ATSG (RKUV 2000 KV Nr. 131 S. 243 E. 2d, K 25/00) - nicht die materiellen Rechte und Pflichten, sondern einzig die Frage der Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 101, I 328/03; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Rz. 12 zu Art. 56).
2.2 Dem Einwand der Beschwerdeführerin, die Vorinstanz habe einen im Rahmen des Rechtsverweigerungs- bzw. Rechtsverzögerungsverfahrens unzulässigen materiellen Entscheid (Gestaltungsurteil) getroffen, ist entgegenzuhalten, dass das kantonale Gericht nicht über konkrete Leistungsansprüche entschieden, sondern lediglich festgestellt hat, aufgrund welcher tatsächlicher Grundlagen zu entscheiden ist, sofern nicht innert der gesetzten Frist konkrete weitere Abklärungen (in Form eines Ergänzungs- oder Obergutachtens) angeordnet werden. Sie hat damit der Beschwerdeführerin die Möglichkeit weiterer Abklärungen eingeräumt, was unter den gegebenen Umständen als richtig erscheint und der Feststellung einer Rechtsverzögerung nicht entgegensteht.
3.
3.1 Mit dem Urteil vom 19. Mai 2004 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Sache an den Unfallversicherer zurückgewiesen, damit er ergänzende Abklärungen zur Unfallkausalität der vom Versicherten geltend gemachten Beschwerden vornehme und insbesondere das bereits früher vorgesehene Gutachten der Klinik Z.________ einhole. Die Beschwerdeführerin hat diese Klinik in der Folge mit einem Gutachten beauftragt, welches aus verschiedenen Gründen (u.a. Handoperation vom 8. April 2005) erst am 27. Juli 2006 erstattet wurde. Nach den unbestritten gebliebenen Angaben des Beschwerdegegners hat er sich Mitte Oktober 2006 beim Unfallversicherer über den Stand des Verfahrens erkundigt, worauf ihm zugesichert wurde, es werde innert 14 Tagen eine Verfügung erlassen. Eine solche erging bis zur Erhebung der Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde am 22. November 2006 und auch in der Folgezeit nicht. Die Beschwerdeführerin begründet dies zunächst damit, das Gutachten habe die Frage der Unfallkausalität nicht hinreichend geklärt und sei daher unmassgeblich. Dieser Einwand kann nicht gehört werden. Wenn die Beschwerdeführerin mit den Schlussfolgerungen des Gutachtens nicht einverstanden war und die Sache nicht als entscheidungsreif betrachtete, hätte sie innert angemessener Frist weitere Abklärungen anordnen müssen. Dies hat sie indessen selbst dann unterlassen, als sich der Beschwerdegegner Mitte Oktober 2006 nach dem Stand des Verfahrens erkundigte. In der Zeit bis zur Einreichung der Rechtsverzögerungsbeschwerde am 22. November 2006 (und darüber hinaus) hat sie weder eine Leistungsverfügung erlassen noch weitere Abklärungen angeordnet oder auch nur in Aussicht gestellt, was sich weder mit dem Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) noch mit dem Gebot der Raschheit des Verfahrens (Art. 61 lit. a ATSG als Ausdruck eines allgemeinen Verfahrensgrundsatzes; BGE 110 V 54 E. 4b S. 61 mit Hinweis) vereinbaren lässt und mangels Tätigwerdens innert angemessener Frist als Rechtsverzögerung bzw. Rechtsverweigerung zu qualifizieren ist (BGE 103 V 190 E. 3c S. 195; vgl. auch BGE 119 Ib 311 E. 5b S. 325 mit Hinweisen).
3.2 Die Beschwerdeführerin macht des Weiteren geltend, wegen Verdachts auf Versicherungsbetrug sei es ihr nicht zuzumuten gewesen, einen Entscheid zu fällen. Sie verweist dabei auf einen Bericht des Detektivbüros Q.________ vom 2. März 2005 sowie eine gegen den Beschwerdegegner laufende Strafuntersuchung in Deutschland und bringt vor, aufgrund dieser Tatsachen sei die Frage, ob effektiv ein Leistungsanspruch bestehe, heute umstrittener denn je. Diesbezüglich ergibt sich aus den Akten, dass die Beschwerdeführerin dem Rechtsvertreter des Versicherten am 23. Dezember 2005 eine Kopie des Detektivberichts zugestellt hat mit der Feststellung, dass sie es ihm überlasse, "die sich aufdrängenden Schlussfolgerungen zu ziehen". Hinsichtlich der geltend gemachten Strafuntersuchung geht aus einem Schreiben der Polizei aus Deutschland vom 28. Februar 2007 hervor, dass die Staatsanwaltschaft in Deutschland gegen den Beschwerdegegner wegen Verdachts auf (versuchten) Betrug gemäss §§ 263, 22 und 23 des deutschen Strafgesetzbuchs in Zusammenhang mit Leistungsansprüchen wegen angeblicher Arbeitsunfähigkeit Ermittlungen eingeleitet und von der Phenix entsprechende Unterlagen einverlangt hat. Weitere Angaben zum Strafverfahren und zu allfälligen eigenen Handlungen in dieser Sache macht die Beschwerdeführerin nicht. Zweifellos hat sie ein erhebliches Interesse daran, im Hinblick auf einen allfälligen Versicherungsbetrug zu Unrecht erbrachte Leistungen zu vermeiden. Entsprechende Verdachtsmomente haben sie jedoch nicht von der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) und der Pflicht zum Erlass einer Verfügung innert angemessener Frist (Art. 49 Abs. 1 ATSG) entbunden. Ungeachtet des Verdachts auf eine strafbare Handlung durfte sie sich nicht damit begnügen, bis zur allfälligen strafrechtlichen Klärung dieser Frage zuzuwarten. Vielmehr wäre sie unter den gegebenen Umständen gehalten gewesen, innert angemessener Frist verfügungsweise zu entscheiden und sei es auch nur in Form eines Zwischenentscheides auf Anordnung weiterer Abklärungen. Zu einem solchen Vorgehen hätte umso mehr Anlass bestanden, als das Verfahren bereits ausgesprochen lange dauerte und das kantonale Gericht schon am 16. Januar 2002 eine Rechtsverzögerungsbeschwerde gutgeheissen hatte. Zudem drängte der Beschwerdegegner auf einen verfügungsweisen Abschluss und hatte die Beschwerdeführerin den umgehenden Erlass einer Verfügung ausdrücklich zugesichert.
4.
4.1 Nach dem Gesagten hat das kantonale Gericht das Vorliegen einer Rechtsverzögerung zu Recht bejaht. Zu einer Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Neubeurteilung besteht kein Anlass.
4.2 Nicht gefolgt werden kann auch dem Eventualantrag auf Sistierung des Verfahrens. Eine Verfahrenssistierung ist nur ausnahmsweise zulässig, etwa wenn es darum geht, den Entscheid einer anderen Behörde abzuwarten, der die Beurteilung einer entscheidenden Frage ermöglichen könnte (BGE 130 V 90 E. 5 S. 94 mit Hinweisen; vgl. auch RKUV 2003 Nr. U 475 S. 104, U 19/02, und BGE 127 V 228 E. 2a S. 231). Unter diesem Aspekt hätte allenfalls die Beschwerdeführerin Anlass zu einer Sistierungsverfügung gehabt. Im vorliegenden Verfahren geht es indessen nicht um den Leistungsanspruch, sondern ausschliesslich um die Frage, ob eine Rechtsverzögerung gegeben ist, was unter den gegebenen Umständen zu bejahen ist, ohne dass es weiterer Abklärungen bedürfte.
5.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens gehen die Kosten zu Lasten der Beschwerdeführerin (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie hat den obsiegenden, durch einen Rechtsanwalt vertretenen Beschwerdegegner für die Parteikosten zu entschädigen (Art. 68 Abs. 2 BGG). Dessen Begehren um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeiständung (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG) erweist sich damit als gegenstandslos.

erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 22. Oktober 2007

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

i.V. Leuzinger Jancar