8C_345/2019
Urteil vom 2. September 2019
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Abrecht,
Gerichtsschreiberin Durizzo.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Silvia Appert,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Berufskrankheit),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 10. April 2019 (VV.2018.93/E).
A.________ war seit 2013 im Betrieb ihres Ehemanns, im Bereich Spezialreinigung von Naturstein beschäftigt (B.________) und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 31. August 2016 meldete sie der Suva, dass sie seit Januar 2016 wegen verschiedener Beschwerden unklarer Ursache voll arbeitsunfähig sei, und ersuchte um Abklärung einer Berufskrankheit. Anlässlich einer Besprechung vom 26. Oktober 2016 gab sie an, dass sie nach dem Einsatz eines neuen Fleckenschutzmittels in einem Schulhaus vom 22. bis zum 24. Dezember 2015 trotz Verwendung einer Aktivkohle-Maske unter Atemproblemen, einem aufgeschwollenen Gesicht, Bewusstseins- und Koordinationsstörungen, Durchfall und Müdigkeit gelitten und extrem empfindlich auf Düfte reagiert habe. Die Suva holte die Berichte der Klinik D.________ vom 17. März 2016 sowie der dermatologischen Klinik des Universitätsspitals E.________ vom 1. Dezember 2016 ein, wo A.________ auch neurologisch, gastroenterologisch und psychiatrisch untersucht worden war. Gestützt auf die Beurteilungen ihrer Abteilung Arbeitsmedizin, Dr. med. F.________ (Berichte vom 20. Januar, 21. März, 6. April, 18. Mai, 10. Oktober und 10. November 2017), lehnte sie ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 25. Oktober 2017 und Einspracheentscheid vom 19. März 2018 ab.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 10. April 2019 ab. Dabei berücksichtigte es auch das zuhanden der Invalidenversicherung erstattete Gutachten des Schweizerischen Zentrums für medizinische Abklärungen und Beratungen SMAB, Bern, vom 7. Mai 2018.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihr zufolge Berufskrankheit die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Suva und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
Streitig ist, ob die vom kantonalen Gericht bestätigte Ablehnung der Leistungspflicht der Suva aus Berufskrankheit vor Bundesrecht standhält. Zur Frage steht dabei der Nachweis einer Erkrankung, die mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit durch die (unbestrittene) Exposition gegenüber Listenstoffen verursacht worden ist.
3.1. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und die Grundsätze über die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei Berufskrankheiten nach Art. 9 Abs. 1 UVG (Verursachung zu mindestens 50 % durch Listenstoffe beziehungsweise -arbeiten gemäss Anhang I zur UVV; BGE 133 V 421 E. 4.1 S. 425; Urteil 8C_429/2013 vom 6. November 2014 E. 5) zutreffend dargelegt. Es wird darauf verwiesen.
3.2. Hervorzuheben ist, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers des Nachweises einer Krankheit bedarf, die durch Einwirkung eines Listenstoffes an der Arbeitsstätte (ausschliesslich oder vorwiegend) verursacht beziehungsweise verschlimmert wurde (RKUV 1988 Nr. U 61 S. 447 E. 1b S. 450; Urteile 8C_429/2013 vom 6. November 2014 E. 5.1; 8C_420/2007 vom 29. Januar 2008 E. 4.3). Angesichts des empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 183 E. 4c S. 189) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf eine Ursächlichkeit im Einzelfall aus. Oder mit anderen Worten: Sofern der Nachweis des erforderlichen überwiegenden Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet werden kann, scheidet die Anerkennung im Einzelfall aus (BGE 126 V 183 E. 4c S. 189 f.; SVR 2018 UV Nr. 26 S. 90, 8C_507/2015 E. 2.2; Urteil 8C_429/2013 vom 6. November 2014 E. 5.2).
3.3. Zu ergänzen ist, dass das Gericht nach dem im Sozialversicherungsprozess geltenden Untersuchungsgrundsatz von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (Art. 61 lit. c ATSG) oder der verfügenden Verwaltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222 mit Hinweisen; Urteil 8C_307/2016 vom 17. August 2016 E. 5.3).
Die Vorinstanz stellte fest, es bestünden nach Lage der medizinischen Akten keine Anhaltspunkte für eine vorwiegend durch einen schädigenden Stoff bei der Arbeit beziehungsweise durch eine berufliche Tätigkeit verursachte Erkrankung. Die extreme Überempfindlichkeit auf Gerüche und verschiedene unspezifische Umweltfaktoren sei gemäss SMAB-Gutachten mittels der üblichen Tests nicht zu verifizieren. Es handle sich nicht um eine Allergie, sondern um ein Multiple Chemical Sensitivity Syndrome (MCSS). Eine Ursache sei von den Gutachtern nicht gefunden worden. Ein Zusammenhang mit am Arbeitsplatz verwendeten Substanzen sei daher nicht ausgewiesen. Chronische Abdominalschmerzen bestünden im Übrigen seit 2003, während die Beschwerdeführerin erst seit einigen Jahren bei der B.________ beschäftigt sei. Aus neurologischer Sicht seien keine Auffälligkeiten festgestellt worden. Gemäss der versicherungsinternen Stellungnahme liessen sich die Beschwerden nicht auf eine berufliche Exposition zurückführen. Gestützt darauf bestätigte das kantonale Gericht die Leistungsablehnung durch die Suva und schloss insbesondere auch eine richtunggebende Verschlimmerung einer vorbestehenden Erkrankung aus.
Die Versicherte macht geltend, dass die Ursache ihrer Beschwerden nicht hinreichend abgeklärt worden und deshalb eine Berufskrankheit nicht zuverlässig auszuschliessen gewesen sei. Sie beruft sich auf das von den SMAB-Gutachtern erwähnte MCSS beziehungsweise vermutet eine nicht erkannte, durch die am Arbeitsplatz verwendeten Mittel verursachte Enzephalopathie.
5.1. Inwiefern die vorinstanzlichen Feststellungen unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig wären, ist nicht erkennbar. Dies gilt zunächst insoweit, als das kantonale Gericht den Gesundheitszustand als hinreichend abgeklärt erachtete beziehungsweise sich von medizinischen Weiterungen keine besseren Erkenntnisse versprach, nachdem die SMAB-Gutachter Allergien (untersucht im Inselspital Bern) ausgeschlossen hatten und der klinisch-neurologische Status normal war. Daran kann nichts ändern, dass gemäss Suva-Factsheet "Organische Lösungsmittel" nach der Verwendung solcher Produkte ein Befall des Nervensystems auftreten kann. Trotz der umfangreichen Untersuchungen durch die behandelnden Ärzte und die SMAB-Gutachter wurde die von der Beschwerdeführerin vermutete Diagnose einer toxischen Enzephalopathie nie gestellt. Sie setzte im Übrigen eine langfristige Exposition gegenüber den dort genannten neurotoxischen Lösungsmitteln voraus, was Dr. med. F.________ mit Bezug auf die Inhaltsstoffe der angegebenen Produkte und die Expostitionsdauer jedoch ausschloss.
5.2. Nach dem kantonalen Gericht war des Weiteren gestützt auf die versicherungsinternen Stellungnahmen des Dr. med. F.________ aus arbeitsmedizinischer Sicht auch der für die Leistungspflicht des Unfallversicherers weiter vorausgesetzte Kausalzusammenhang nicht gegeben. Eine Verursachung durch Listenstoffe sei insbesondere auch deshalb nicht wahrscheinlich, weil die geklagten Beschwerden noch lange nach Expositionsende im Dezember 2015 persistierten beziehungsweise später auch bei verschiedensten anderen Gerüchen wieder aufgetreten seien.
5.2.1. Bezüglich des erstmaligen Auftretens stützte sich Dr. med. F.________ auf die Angaben der Versicherten gegenüber dem Mitarbeiter des Suva-Aussendienstes am 26. Oktober 2016 (Bericht vom 27. Oktober 2016 und E-Mail der Versicherten vom gleichen Tag) sowie anlässlich seines eigenen Besuchs (Rapport vom 6. April 2017 und Beurteilungen vom 18. Mai, 10. Oktober sowie 22. November 2017). Danach seien die Atemprobleme sowie Bewusstseins- und Koordinationsstörungen nach den Arbeiten mit einem neuen Fleckenschutzmittel (Filastop Dirt) aufgetreten. Die Versicherte vermutete daher einen beruflichen Zusammenhang, auch wenn einen Tag davor bereits dieselben Beschwerden aufgetreten seien wegen einer Luftbelastung in C.________ durch einen Grossbrand. Die von Dr. med. F.________ eingeholten Berichte des Spitals G.________ vom 28. August 2013 und der Klinik D.________ vom 17. März 2016 bestätigten, dass vor diesem Zeitpunkt zwar bereits eine Histaminintoleranz (sich äussernd vor allem in Form einer Nahrungsmittelunverträglichkeit mit Abdominalbeschwerden und Durchfall), aber noch keine Überempfindlichkeit gegenüber Gerüchen aufgetreten war.
5.2.2. Gegen die Annahme einer Kausalität mit den Arbeiten am Arbeitsplatz sprach gemäss Dr. med. F.________ zunächst der Umstand, dass die in Frage kommenden Listenstoffe zwar eine vorübergehende Beeinträchtigung zu erklären vermöchten; das betrifft namentlich die Stoffe in den Produkten, die an den drei Tagen im Dezember 2015 verwendet wurden, aber auch diejenigen in den anderen üblichen Reinigungs- und Imprägnierungsprodukten mit geringerem Lösungsmittelgehalt. Die geklagte Überempfindlichkeit habe aber, trotz Aufgabe der Tätigkeit bei der B.________ (unmittelbar nach den Arbeiten im Dezember 2015), anlässlich der Abklärungen in der Klinik D.________ im März 2016 noch immer angehalten. Auch seien entsprechende Beschwerden nach einer Duftstoffexposition in einem Warenhaus im Dezember 2016 aufgetreten.
Plausibel wären zudem eine Irritation der Schleimhäute der Atemwege und der Augen. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Atemprobleme, ein aufgeschwollenes Gesicht und ein aufgeschwollener Bauch sowie Bewusstseins-, Gedächtnis- und Koordinationsstörungen, Müdigkeit oder Durchfall gingen weit darüber hinaus und liessen sich deshalb nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf die Arbeiten am Arbeitsplatz zurückführen.
5.2.3. Es sind keine auch nur geringen Zweifel an der versicherungsinternen Stellungnahme hinsichtlich der arbeitsmedizinischen Beurteilung der Kausalität erkennbar. Dies gilt insbesondere aus den oben (E. 5.2.2) erwähnten Gründen auch insoweit, als vereinzelt schon vor der Verwendung des neuen Produktes im Dezember 2015 eine Empfindlichkeit aufgetreten sein sollte, wie letztinstanzlich unter Bezugnahme auf das unbeachtliche Schreiben des Hausarztes vom 22. Mai 2019 geltend gemacht wird (unzulässiges Novum, Art. 99 Abs. 1 BGG). Die Vorinstanz durfte daher ohne weitere diesbezügliche Abklärungen auf die Berichte des Dr. med. F.________ abstellen.
5.2.4. Soweit die SMAB-Gutachter die geklagten Beschwerden als MCSS interpretierten, lässt sich damit ein Beweis der Ursächlichkeit durch am Arbeitsplatz eingeatmete Listenstoffe rechtsprechungsgemäss nicht erbringen, da nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft keine Ursache für dieses Syndrom benannt werden kann (vgl. Urteil 8C_758/2018 vom 7. Januar 2019 E. 5).
5.3. Zusammengefasst ist die vorinstanzlich bestätigte Ablehnung der Leistungspflicht aus Berufskrankheit nicht zu beanstanden.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 2. September 2019
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Durizzo