No further SUVA benefits after lack of natural causationKI-generiert

{T 0/2}
8C_355/2009

Urteil vom 1. September 2009
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Niquille, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiber Grunder.

Parteien
W.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube,
Beschwerdeführerin,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (natürlicher Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 9. März 2009.

Sachverhalt:

A.
Die 1950 geborene W.________ war seit Februar 1999 bei der K.________ AG als Verkäuferin angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 28. Juni 2003 schlitterte das Motorrad eines talwärts herannahenden gestürzten Motorradfahrers auf die von der versicherten mit einem Motorrad befahrene Seite einer Passstrasse, worauf sie umfiel (vgl. Rapport der Kantonspolizei vom 4. Juli 2003). Das Spital X.________ hielt im Bericht vom 28. Juni 2003 eine Tibia- sowie Metacarpaliskontusion links ohne radiologisch nachweisbare ossäre Läsionen bei freier Beweglichkeit sämtlicher Gelenke und ohne Hinweise auf eine Commotio fest. Wegen persistierender multipler Beschwerden veranlasste der die Versicherte ab 30. Juli 2003 behandelnde Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeinmedizin (vgl. Berichte vom 13. und 27. August 2003) eine rheumatologische (Bericht des Dr. med. P.________, Rheumatologie und Innere Medizin FMH vom 10. September 2003) sowie neurologische (Bericht der Frau Dr. med. I.________, Fachärztin FMH für Neurologie vom 22. September 2003) Abklärung und ordnete eine stationäre Behandlung (vom 2. bis 23. Dezember 2003) in der Rehaklinik Y.________ an, die nebst einer Fingerpolyarthrose einen Status nach Motorradunfall mit Contusio capitis, Distorsion der HWS (Halswirbelsäule) und leichter traumatischer Hirnverletzung (Commotio cerebri) bei rechtsbetontem cervikocephalem und -brachialem Syndrom sowie leichten bis mässiggradigen neuropsychologischen Funktionsstörungen diagnostizierte (Bericht vom 17. Februar 2004). Gestützt auf die Akten sowie eine eigene Untersuchung vom 18. Mai 2004 resümierte Kreisarzt Dr. med. E.________, Facharzt für Chirurgie FMH, SUVA, es liege ein massives Panvertebralsyndrom nach Motorradunfall mit verschiedenen Kontusionen im Bereich des Rumpfes und der Wirbelsäule ohne nachgewiesene posttraumatische Schädigungen, aber mit eindrücklichem Panvertebralsyndrom, Muskelhartspann, Belastungsintoleranz und Bewegungseinschränkung vor, weshalb weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliege (Bericht vom 21. Mai 2004). Nach einem weiteren Aufenthalt in der Rehaklinik Y.________ vom 19. August bis 16. September 2004 (Bericht vom 7. Oktober 2004) kam Dr. med. E.________ anlässlich einer kreisärztlichen Untersuchung vom 14. Januar 2005 zum Schluss, es ergäben sich keine neuen wesentlichen Erkenntnisse; weitere spezialärztliche (neurologische und psychiatrische) Abklärungen seien angezeigt (Bericht vom 18. Januar 2005). Prof. Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Neurologie konnte keinen Befund erheben, aus dem sich mit Sicherheit oder gar nur Wahrscheinlichkeit eine Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems ableiten liesse (Bericht vom 17. Februar 2005). Einer Stellungnahme des Dr. D.________, SUVA-Kreisarzt, vom 7. März 2005 gemäss lagen keine medizinisch objektivierbaren Unfallfolgen vor. Gestützt darauf stellte die SUVA die bislang erbrachten Versicherungsleistungen (Heilbehandlung; Taggeld) auf den 31. März 2005 mangels objektivierbarer Unfallfolgen sowie wegen fehlenden adäquaten Kausalzusammenhangs ein (Verfügung vom 8. März 2005).

Auf Einsprache hin zog die SUVA das von der Invalidenversicherung bestellte interdisziplinäre Gutachten der Medizinischen Begutachtungsstelle des Medizinischen Zentrums R.________ vom 28. Dezember 2006 sowie einen Bericht über ein MRI (magnetic resonance imaging) des Schädels im Spitals T.________ vom 26. Februar 2007 bei, worauf die Versicherte eine Beurteilung des Dr. med. U.________, Neurologie FMH vom 30. Mai 2007 einbringen liess. Mit Entscheid vom 10. Juli 2007 wies die SUVA die Einsprache ab.

B.
Hiegegen liess W.________ mit Beschwerde einen Bericht des Ärztlichen Zentrums für Gehör- und Gleichgewichtsstörungen GGZ GmbH, vom 5. Juni 2007 einreichen und beantragen, die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Heilbehandlung und Taggeld, seien über den 31. März 2005 hinaus zu erbringen; eventualiter sei ein neues, polydisziplinäres Gutachten einzuholen. Die Parteien reichten im kantonalen Verfahren weitere Unterlagen ein (worunter der Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma des Dr. med. B.________ sowie ein Auszug aus der Krankengeschichte dieses Arztes; Berichte des Dr. med. A.________, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie und Arbeitsmedizin, SUVA, Abteilung Arbeitsmedizin, vom 19. November 2007 und 8. September 2008; des Dr. med. S.________, Facharzt für Neurologie FMH, SUVA Versicherungsmedizin, vom 3. Dezember 2007 und 30. September 2008; des Dr. med. U.________ vom 29. Mai 2008; des Universitätsspitals C.________, Neurologische Klinik, vom 23. Juli 2007). Mit Entscheid vom 9. März 2009 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich das eingelegte Rechtsmittel ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt W.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren wiederholen.

Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen, und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin über den 31. März 2005 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Heilbehandlung; Taggeld) hat.
2.1
2.1.1 Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod), dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, der freien Beweiswürdigung und dem Beweiswert ärztlicher Stellungnahmen zutreffend festgehalten.
2.1.2 Zu wiederholen ist, dass auch bei Schleudertraumen der HWS zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. die massgeblichen Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung bilden. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten (BGE 119 V 335 E. 2b/aa S. 340). An dieser Rechtsprechung hat sich mit BGE 134 V 109, worin die Praxis zur Kausalitätsprüfung bei Unfall mit Schleudertrauma, äquivalenter Verletzung der HWS oder Schädelhirntrauma ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden in mehrfacher Hinsicht präzisiert worden ist (vgl. E. 7 - 9 S. 118 ff.), nichts geändert.

2.2 Die Vorinstanz gelangte in einlässlicher Würdigung der ärztlichen Unterlagen zum Schluss, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung wie auch später habe weder aufgrund klinischer noch radiologischer Untersuchungen ein organisches oder zumindest medizinisch genügend klar fassbares Korrelat für die Folgen der geltend gemachten Verletzungen (mild traumatic brain injury [MTBI]; HWS-Distorsion; Kontusionen an der Wirbelsäule, am Handrücken und Schienbein) vorgelegen. Eine die Leistungsfähigkeit der Versicherten nach der zweiten kreisärztlichen Untersuchung vom 14. Januar 2005 (Bericht vom 18. Januar 2005) einschränkende oder behandlungsbedürftige rheumatologische oder neurologische Problematik sei nach Ausschöpfung aller beweistauglichen Abklärungsmöglichkeiten nicht überwiegend wahrscheinlich. Die im wesentlichen verbliebenen Beschwerden (verminderte Belastbarkeit; vermehrte Ermüdbarkeit; Defizite der Konzentrations- und Gedächtnisleistung und der Feinmotorik; Schwindel bei schnellen Eigenbewegungen und beim Betrachten grosser Objekte; Trümmel) seien gemäss Gutachten des Medizinischen Zentrums R.________ auch psychiatrisch nicht erklärbar, weshalb keine Empfehlung für eine Therapie habe abgegeben werden können.

2.3 Die Beschwerdeführerin bringt vor allem vor, der angefochtene Entscheid beruhe auf mangelhaften medizinischen Unterlagen. Sowohl der Bericht des Kreisarztes, wie auch das Gutachten des Medizinischen Zentrums R.________ stellten keine beweistauglichen Grundlagen dar, da sie nicht auf allseitigen Untersuchungen unter Einbezug sämtlicher medizinischer Akten beruhten. Diesen Anforderungen genüge hiegegen das Privatgutachten des Dr. med. U.________, weshalb darauf abzustellen sei.

3.
3.1 Den Einwendungen der Beschwerdeführerin ist zunächst zu entgegnen, dass die Expertise des Medizinischen Zentrums R.________ vom 28. Dezember 2006 von der zuständigen IV-Stelle ohne Mitwirkung der SUVA eingeholt wurde, weshalb insoweit nicht ein "internes" Sachverständigengutachten vorgelegen haben konnte. Sodann kamen die Ärzte des Medizinischen Zentrums R.________ zwar in Abweichung der Vorakten (unter anderem des Berichts des Dr. med. E.________ vom 21. Mai 2004) zum Schluss, die Versicherte sei im angestammten Beruf spätestens einen Monat nach dem Unfall vom 28. Juni 2003 wieder arbeitsfähig gewesen. Diese anderslautende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit lässt die Expertise des Medizinischen Zentrums R.________ jedoch nicht von vornherein als beweisuntauglich erscheinen. Der weitere Einwand, der neurologische Sachverständige des Medizinischen Zentrums R.________ sei dem von der psychiatrischen Expertin geäusserten Verdacht auf eine Apraxie und hirnorganische Störung (der Versicherten fiel es schwer, einfache Handlungen nachzuahmen oder einen Würfel abzuzeichnen; vgl. Bericht der Frau Dr. med. L.________ vom 18. Dezember 2006) nicht nachgegangen, ist aktenwidrig. In der interdisziplinären Zusammenfassung des Medizinischen Zentrums R.________-Gutachtens wird zu diesem Punkt zumindest auf ergänzende neurologische Auskünfte hingewiesen und im Übrigen in Übereinstimmung mit den fachärztlichen Berichten der Frau Dr. med. I.________ vom 22. September 2003 und des Prof. Dr. med. M.________ vom 17. Februar 2005 festgehalten, es liessen sich keine neurologischen Defizite objektivieren; die Auswertung des "Mini Mental Status" belegte zudem keine dementiellen Erscheinungen. Der Umstand schliesslich, dass den Sachverständigen des Medizinischen Zentrums R.________ möglicherweise nicht sämtliche medizinischen Unterlagen zur Verfügung standen, schmälert allenfalls den Beweiswert des Gutachtens, nicht aber in grundsätzlicher Weise deren Verwertbarkeit. Dasselbe gilt für die Berichte des SUVA-Kreisarztes Dr. med. E.________ vom 21. Mai 2004 und 18. Januar 2005.
3.2
3.2.1 Laut Bericht des Dr. med. E.________ vom 18. Januar 2005 waren die Folgen der aktenmässig nicht dokumentierten Kontusionen im Bereich der Wirbelsäule, des Thorax, der linken Hand und des linken Unterschenkels im Zeitpunkt der Exploration vom 14. Januar 2005 weitgehend abgeheilt; es verblieb ein diskretes HWS-Schmerzsyndrom mit Verspannungen rechtsseitig; die neu erstellten Röntgenuntersuchungen der lumbalen Wirbelsäule (LWS) und des Beckens zeigten degenerative, jedoch keine posttraumatischen Veränderungen; unter Vorbehalt der Ergebnisse der zusätzlich durchzuführenden neurologischen und psychiatrischen Abklärungen begründete die minimale Belastungsintoleranz keine Einschränkung in der angestammten Erwerbstätigkeit als Kioskverkäuferin. Damit übereinstimmend hielt der rheumatologische Sachverständige des Medizinischen Zentrums R.________ (Bericht des Dr. med. F.________, Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 18. Dezember 2006) fest, dass die tendomyotischen Beschwerden im Bereich der nicht altersatypisch degenerativ veränderten HWS sowohl anamnestisch wie klinisch nicht von grosser Relevanz waren; die HWS-Beweglichkeit war nur endständig in den unteren Segmenten nach rechts ganz leicht eingeschränkt; im Vordergrund standen laut Angaben der Explorandin Symptome (Gefühl der Erschöpftheit; thorakales Druckgefühl), für die keine rheumatologisch strukturelle Pathologie gefunden werden konnte; die radiologisch dokumentierte leichte Rotationsskoliose mit reaktiver Spondylose im Bereich der LWS war ebenfalls ohne klinische Korrelation. Dieser Arzt kam zum Ergebnis, dass für körperlich leichte Tätigkeiten ohne repetitives Heben von Gewichten über 10 kg und ohne Notwendigkeit von Arbeiten über Brusthöhe aus struktuell rheumatologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorlag.
3.2.2 Angesichts dieser ärztlichen Unterlagen ist die gestützt auf die Rechtsprechung (Urteil 8C_744/2008 vom 26. November 2008 E. 2 und 4 mit Hinweisen) getroffene Feststellung des kantonalen Gerichts, es fehle aus rheumatologischer Sicht an einem unfallbedingten, organisch nachweisbaren Substrat im Bereich der Wirbelsäule für die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, nicht zu beanstanden, was letztinstanzlich nicht bestritten wird. Mit ihrem Einwand, die Störungen bei Faustschluss seien vom Hausarzt gemäss dessen Krankengeschichte bereits am 18. Juli 2003 aufgezeichnet worden, übersieht die Beschwerdeführerin, dass sie ausweislich der Akten beim Unfall vom 28. Juni 2003 eine Kontusion an der linken und nicht der rechten Hand erlitten hat.

3.3 Zu prüfen ist weiter, ob die Beschwerdeführerin an den Folgen einer auf den Unfall vom 28. Juni 2003 zurückführenden MTBI leidet.
3.3.1
3.3.1.1 Dr. med. U.________ hielt im Gutachten vom 29. Mai 2008 unter der Rubrik "Beurteilung" fest, dass die von ihm erhobenen klinischen Befunde zumindest teilweise inkonsistent waren, welchen Umstand schon Prof. Dr. med. M.________ (Bericht vom 17. Februar 2005) und der Medizinischen Zentrums R.________-Experte Dr. med. O.________ (Bericht vom 3. Dezember 2006) erwähnten. Trotzdem waren seiner Auffassung nach weitere Abklärungen erforderlich gewesen, die er im Rahmen des Gutachtensauftrags nachholte (Abklärung im Ärztlichen Zentrum für Gehör- und Gleichgewichtsstörungen vom 5. Juni 2007; klinische Visuo-Optomotorik-Untersuchung in der neurologischen Klinik des Universitätspitals C.________ vom 20. Juli 2007; PET [positrion emission tomographie]-Untersuchung vom 1. Februar 2008 im Spital G.________; elektorencephalographische Untersuchung vom 19. Mai 2008). Zusammenfassend ergab sich, dass die Explorandin beim Unfall vom 28. Juni 2003 eindeutig im Bereich der vorderen Hirnabschnitte verletzt wurde und als Folge davon unter Beeinträchtigung der Motorik der rechten Hand sowie weniger des rechten Beines, deutlich vermehrter Ermüdbarkeit und verminderter Belastbarkeit sowie unter Trümmelbeschwerden litt.
3.3.1.2 Dr. med. A.________ hielt dazu in Ergänzung einer Stellungnahme vom 19. November 2007 am 8. September 2008 fest, das Zentrum für Gehör- und Gleichgewichtsstörungen erwähne keine eigentlichen Schwindelbeschwerden, sondern Konzentrationsstörungen mit schneller Erschöpfung; ein Drehschwindel, wie er für eine traumatische periphere vestibuläre Funktionsstöung zumindest initial nach einem Unfall typisch sei, werde in den Akten nirgends beschrieben. Bemerkenswert sei, dass bei den Befunden der Vestibularisprüfung sehr verschiedene, wechselvolle Augenmotilitätsstörungen mit relativ wenig Systematik beschrieben würden, eine Symptomatologie, die mit den auch aktuell immer noch verabreichten Medikamenten (Neurontin und Mydocalm) zwanglos erklärt werden könne. Insgesamt sei eine posttraumatische Genese dieser Beschwerden und Befunde nicht gegeben.
3.3.1.3 Dr. med. S.________ befasste sich am 30. September 2008 (vgl. auch dessen vorgängige Stellungnahme vom 3. Dezember 2007) erneut mit der Frage, ob eine MTBI vorliege. Unter Hinweis auf die aktuelle medizinische Literatur und Lehrmeinung legte er dar, dass funktionelle bildgebende Verfahren wie PET hinsichtlich des Nachweises einer stattgefundenen traumatischen Hirnschädigung mangels charakteristischem Profil ohne Relevanz sind. Bei der klinischen Diagnose einer leichten traumatischen Hirnverletzung (Synonym: Commotio cerebri) handelt es sich ohne Nachweis einer unfallbedingten Hirnläsion in der Bildgebung typischerweise um eine vorübergehende Funktionsstörung des Hirngewebes. Hier könne höchstens, wenn überhaupt, eine MTBI Grad 1, welche üblicherweise spätestens nach sechs bis zwölf Monaten abheile, angenommen werden, nachdem "echtzeitlich" weder ein Bewusstseinsverlust noch eine posttraumatische Amnesie dokumentiert sei.
3.3.2 Das Bundesgericht hat die Frage, ob eine PET-Untersuchung geeignet ist, die Folgen einer MTBI oder eines HWS-Schleudertraumas zu objektivieren, schon mehrmals verneint (vgl. BGE 134 V 231, insbesondere E. 5.4 S. 235; RKUV 2001 Nr. U 422 S. 133, U 288/99 E. 4b, 2000 Nr. U 395 S. 316, U 160/98 E. 6; U 231/06 vom 15. Juni 2007 E. 3.2). Zu einer Überprüfung dieser Rechtsprechung besteht angesichts der Auskünfte des Dr. med. S.________ kein Anlass. Allerdings schliesst die fehlende Objektivierbarkeit eine milde traumatische Hirnverletzung nicht gänzlich aus, zumal die Versicherte, was unbestritten ist, den helmgeschützten Kopf im Bereich des rechten Kinns aufschlug. Laut Einsatzbericht vom 28. Juni 2003 des Rettungsdienstes des Spitals X.________ ergab die Prüfung nach dem Glasgow-Coma-Score, welcher einer schematischen Bewertung für Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörungen dient (vgl. z.B. , besucht am 24. August 2009), den grösstmöglichen (positiven) Wert von 15 Punkten (Augenöffnung: spontan; motorische Reaktion: befolgt Aufforderung; verbale Antwort: orientiert). Zudem verneinte die Versicherte sowohl gegenüber dem Sanitäter, als auch den Ärzten oder Ärztinnen des Spitals X.________ (vgl. Bericht vom 28. Juni 2003), das Bewusstsein verloren zu haben. Nichts anderes ergibt sich aus den im Bericht vom 4. April 2008 wörtlich zitierten Eintragungen in der Krankengeschichte des Dr. med. B.________ vom 30. Juni 2003, der ein HWS-Schleudertrauma diagnostizierte, ohne auf hirnorganische Verletzungen hinzuweisen. Der dazu in Widerspruch stehende Vermerk dieses Arztes im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 10. Juli 2003, die Versicherte habe eine Bewusstlosigkeit sowie eine Gedächtnislücke angegeben, ist sowohl infolge Zeitablaufs wie auch mangels und fehlender Angaben zur Dauer dieser Befunde wenig aussagekräftig. Nicht ersichtlich ist, inwiefern die verlangten zusätzlichen Abklärungen dazu beitragen könnten, die zitierten echtzeitlichen Dokumente zu erschüttern. Daher ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass die Versicherte beim Unfall vom 28. Juni 2003 keine MTBI erlitten hat.

3.4 Das kantonale Gericht hat schliesslich festgehalten, dass mangels medizinisch und psychiatrisch fassbarer Befunde auch eine alternative Ursache (HWS-Schleudertrauma oder äquivalente Verletzung der HWS) ausser Betracht falle. Den diesbezüglichen Erwägungen hat das Bundesgericht nichts beizufügen.

4.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 62 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 1. September 2009

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

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