Art. 19 UVG; evidentiary value of medical reports; private expert costs under Art. 45 ATSG; admissibility of claims in the appeal proceedings: a case may be closed and daily allowances and treatment discontinued when a reliable multidisciplinary assessment shows no further material improvement and full work capacity. A later neuropsychological report does not prevail over the earlier assessment where the specialized medical disciplines competent to assess work capacity reach a coherent overall conclusion and no concrete indications undermine the expert opinion (consid. 10–11). Private report costs are reimbursable only if the report was indispensable for adjudication (consid. 13).
8C_380/2022
Urteil vom 27. Dezember 2022
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiber Jancar.
Verfahrensbeteiligte
A.________, vertreten durch Rechtsanwältin Andrea Steiner Lettoriello,
Beschwerdeführer,
gegen
SWICA Versicherungen AG, Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Eingliederung; Taggeld; Heilungskosten; Invalidenrente),
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. April 2022 (UV.2021.00029).
Der 1979 geborene A.________ war vom 1. März bis 1. Juni 2017 bei der Plattform B.________ im Rahmen eines Arbeitsintegrationsangebots beschäftigt und dadurch bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend SWICA) obligatorisch unfallversichert. Am 15. Mai 2017 wurde er in xxx angeschossen. Er erlitt eine Verletzung am rechten Oberarm, Mittelgesichtsfrakturen und verlor das linke Auge. Am 16. Mai 2017 wurde er im Universitätsspital C.________ (USZ) am Kopf operiert. Weitere Operationen im Universitätsspital C.________ erfolgten am 20. Februar 2018 (Entfernung orbitaler Zysten links) und 23. März 2018 (Osteosynthesematerialentfernung Jochbein beidseits). Die SWICA kam für die Heilbehandlung und das Taggeld auf. Sie holte u.a. ein polydisziplinäres Gutachten der Swiss Medical Assessment- and Business-Center AG (SMAB), Bern, vom 1. Mai 2019 ein. Mit Verfügung vom 29. November 2019 stelle die SWICA die Taggeld- und Heilkostenleistungen per 31. Mai 2019 ein und verneinte den Rentenanspruch des A.________. Sie sprach ihm eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 35 % zu. Hiergegen erhob er Einsprache und legte einen Bericht der Neuropsychologin E.________, Psychiatrische Universitätsklinik F.________, vom 19. November 2019 (nachfolgend PUK-Bericht) auf. Die SWICA holte eine Stellungnahme der SMAB vom 31. März 2020 ein. Mit Entscheid vom 7. Dezember 2020 wies die SWICA die Einsprache ab.
Die hiergegen von A.________ erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 21. April 2022 ab.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, in Aufhebung des kantonalen Urteils seien ihm berufliche (Eingliederungs-) Massnahmen zuzusprechen. Die Taggelder und Heilungskosten seien über den 31. Mai 2019 hinaus auszurichten. Eventuell sei ihm eine Invalidenrente zu gewähren. Die SWICA sei zu verpflichten, die Kosten für die neuropsychologischen Abklärungen der PUK vollumfänglich zu übernehmen und ihm zurückzuerstatten. Subeventuell sei die Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen an die SWICA zurückzuweisen. Allenfalls sei die Sache zur Klärung der Frage seiner gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der entsprechenden Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit an die Vorinstanz zurückzuweisen und ein gerichtliches Gutachten zu veranlassen. Die Arbeits- und Erwerbs (un) fähigkeit sei im Rahmen eines Arbeitsversuchs bzw. einer BEFAS abzuklären und festzustellen. Das vorliegende Verfahren sei mit seinem vor Bundesgericht anhängig gemachten invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren zu vereinigen.
Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.
Da das vor Bundesgericht hängige Verfahren 8C_381/2022 das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren des Beschwerdeführers und nicht das gleiche vorinstanzliche Urteil betrifft, ist es mit dem vorliegenden Verfahren nicht zu vereinigen (vgl. auch Urteil 8C_759/2018 vom 13. Juni 2019 E. 2).
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2, Art. 105 Abs. 3 BGG).
Soweit der Beschwerdeführer die Zusprache von beruflichen (Eingliederungs-) Massnahmen verlangt, ist dem entgegenzuhalten, dass hierüber im strittigen Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2020 nicht befunden wurde. Damit fehlt es diesbezüglich an einem Anfechtungsgegenstand, weshalb in diesem Punkt auf die Beschwerde nicht einzutreten ist (BGE 131 V 164 E. 2.1). Hiervon abgesehen kennt die obligatorische Unfallversicherung - im Gegensatz zu Invalidenversicherung - berufliche Eingliederungsmassnahmen als Leistungsart gar nicht.
4.1. Streitig ist, ob der vorinstanzlich bestätigte Fallabschluss mit Einstellung von Heilbehandlung und Taggeld per 31. Mai 2019 und Verneinung des Rentenanspruchs vor Bundesrecht standhält.
4.2. Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen und die Rechtsprechung betreffend die Ansprüche auf Heilbehandlung, Taggeld und Invalidenrente (Art. 10 Abs. 1, Art. 16 Abs. 1 und Art. 18 Abs. 1 UVG), die Voraussetzungen des Fallabschlusses mit Einstellung von Heilbehandlung und Taggeld und gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung (Art. 19 Abs. 1 UVG; BGE 134 V 109 E. 4.3) sowie den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, die SWICA habe massgeblich auf das polydisziplinäre (neurologische, neuropsychologische, kieferchirurgische, ophthalmologische, psychiatrische und orthopädisch/ traumatologische) SMAB-Gutachten vom 1. Mai 2019 abgestellt. Dieses erfülle die an eine beweiskräftige ärztliche Beurteilung gestellten Anforderungen. Gestützt auf dieses Gutachten habe im Zeitpunkt der Begutachtung nicht mehr mit einer namhaften Besserung des Gesundheitsschadens gerechnet werden können und sei der Beschwerdeführer in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig gewesen. Seine Vorbringen vermöchten an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Dies gelte insbesondere für den von ihm ins Feld geführten PUK-Bericht vom 19. November 2019 betreffend die neuropsychologische Untersuchung vom 4. November 2019, wonach seine Arbeitsunfähigkeit auf mindestens 50-70 % einzuschätzen sei. Die SMAB habe in der überzeugenden Stellungnahme vom 31. März 2020 diesen Bericht als versicherungsmedizinisch nicht verwertbar erachtet. Zusammenfassend sei es nicht zu beanstanden, dass die SWICA die Versicherungsleistungen per 31. Mai 2019 eingestellt und einen Rentenanspruch verneint habe.
Soweit der Beschwerdeführer mit seinen Einwänden auf seine Vorbringen im Einspracheverfahren und in der vorinstanzlichen Beschwerde verweist, ist dies unzulässig (BGE 143 V 168 E. 5.2.3, 134 II 244; Urteil 8C_150/2022 vom 7. November 2022 E. 6.1.2).
Der Beschwerdeführer wendet weiter ein, seine diversen erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen mit UVG- (und IVG-) relevanten Auswirkungen auf seine Erwerbsfähigkeit seien nicht in die Entscheidfindung miteinbezogen worden.
Diesbezüglich ist festzuhalten, dass in der obligatorischen Unfallversicherung - im Gegensatz zur Invalidenversicherung als finaler Versicherung - nur der unfallkausale Gesundheitsschaden zu berücksichtigen ist (BGE 124 V 174 E. 3b; SVR 2020 UV Nr. 5 S. 14, 8C_261/2019 E. 4.3.1).
8.1. Der Beschwerdeführer bringt vor, in der Leitlinie "Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirn-Trauma" werde empfohlen, dass eine MRI-Untersuchung innerhalb von wenigen Tagen nach einem solchen Trauma zu erfolgen habe. Da dies hier nicht geschehen sei, müsse eine Umkehr der Beweislast gelten. Entgegen der Vorinstanz genüge eine CT-Untersuchung nicht.
8.2. Diese Einwände sind nicht stichhaltig. Die Vorinstanz stellte nämlich richtig fest, dass der Beschwerdeführer aus dieser Leitlinie nichts zu seinen Gunsten ableiten kann, da gemäss dem SMAB-Gutachten vom 1. Mai 2019 angesichts der unauffälligen neurologischen Befunde keine Hinweise auf ein Schädel-Hirn-Trauma vorgelegen hätten. Der neurologische SMAB-Gutachter habe festgehalten, das Gehirn sei von der Schussverletzung am Kopf nicht betroffen gewesen. Nicht gefolgt werden kann in diesem Lichte dem bloss pauschalen Vorbringen des Beschwerdeführers, der Schuss in den Kopf stelle immer ein Schädel-Hirn-Trauma dar, unabhängig von der Schwere der eingetretenen Verletzungen (vgl. auch E. 11.1 hiernach).
9.1. Der Beschwerdeführer rügt, seine erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen aufgrund des unfallbedingten Verlusts des einen Auges seien nicht in die Entscheidfindung einbezogen worden.
9.2. Dem ist entgegenzuhalten, dass im Rahmen des SMAB-Gutachtens vom 1. Mai 2019 eine ophthalmologische Abklärung stattfand und deren Ergebnis mit festgestellter voller Belastbarkeit bei geringen Einschränkungen zufolge Einäugigkeit in der polydisziplinären Konsensbeurteilung der Gutachter berücksichtigt wurde.
10.1. Der Beschwerdeführer macht weiter im Wesentlichen geltend, im neuropsychologischen SMAB-Gutachterin vom 25. Januar 2019 sei festgehalten worden, aktuell könnten keine Aussagen zu allfälligen kognitiven Defiziten und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit getroffen werden. Es könne jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass kognitive Einbussen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorlägen. Trotzdem sei im polydisziplinären SMAB-Gutachten vom 1. Mai 2019 festgestellt worden, dass es keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Einschränkungen gebe und in sämtlichen begutachtenden Disziplinen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit resultiere. In dieser Hinsicht sei das SMAB-Gutachten somit widerspüchlich und unverwertbar. Es entspreche nicht den Leitlinien und Fachempfehlungen. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz werde auch bestritten, dass ein neuropsychologisches Gutachten nur eine Art Ergänzung und nicht gleich zu werten sei wie die anderen Fach-Disziplinen. Die neuropsychologische SMAB-Gutachterin habe zur Begründung auf seine verminderte Anstrengungs- und Kooperationsbereitschaft verwiesen. Demgegenüber sei im PUK-Bericht vom 19. November 2019 seine Anstrengungs- und Kooperationsbereitschaft eindeutig festgestellt worden. Dieser Bericht sei entsprechend den massgebenden Leitlinien und Fachempfehlungen lege artis korrekt und vollständig erstellt worden. Aufgrund des PUK-Berichts vom 19. November 2019 stehe somit fest, dass bei ihm zumindest teilweise unfallkausal eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50-70 % bestehe.
10.2.
10.2.1. Die Vorinstanz hat gestützt auf die Rechtsprechung zutreffend erwogen, dass die neuropsychologische Abklärung lediglich eine Zusatzuntersuchung darstellt und es grundsätzlich Aufgabe des psychiatrischen oder allenfalls des neurologischen Facharztes bleibt, die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung allfälliger neuropsychologischer Defizite einzuschätzen (vgl. Urteile 9C_299/2019 vom 27. Juni 2019 E. 4 und 9C_752/2018 vom 12. April 2019 E. 5.3, je mit Hinweisen).
10.2.2. Weiter stellte die Vorinstanz richtig fest, dass sich aufgrund der psychiatrischen und neurologischen Untersuchungen im Rahmen des SMAB-Gutachtens vom 1. Mai 2019 keine Hinweise auf kognitive Defizite des Beschwerdeführers ergeben hätten. Bei der polydisziplinären Konsensbeurteilung seien die ärztlichen SMAB-Gutachter zum Schluss gekommen, dass bei Fehlen einer unfallrelevanten psychiatrischen Diagnose sowie bei normaler Neurologie nicht davon auszugehen sei, es könnte neuropsychologisch doch noch ein Schaden vorliegen.
Da den neurologischen und psychiatrischen Gutachtern in diesem Rahmen gegenüber der neuropsychologischen Gutachterin die abschliessende Beurteilungskompetenz zukam, kann das SMAB-Gutachten vom 1. Mai 2019 - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - hinsichtlich der Beurteilung seiner Arbeitsfähigkeit nicht als widersprüchlich bzw. unverwertbar erachtet werden.
10.2.3. Aufgrund der dargelegten Rechtsprechung (vgl. E. 10.2.1 hiervor) vermag der neuropsychologische PUK-Bericht vom 19. November 2019 für sich allein das polydisziplinäre SMAB-Gutachten vom 1. Mai 2019 mithin nicht in Frage zu stellen, zumal vom Beschwerdeführer nicht geltend gemacht wird und auch nicht ersichtlich ist, dass seit diesem Gutachten bis zur PUK-Untersuchung eine unfallbedingte Verschlechterung seines Gesundheitszustands eingetreten wäre.
Hiervon abgesehen hat die Vorinstanz gestützt auf die SMAB-Stellungnahme vom 31. März 2020 unter Hinweis auf die unterbliebene Überprüfung der Anstrengungsbereitschaft mithilfe erprobter Verfahren bei nicht auszuschliessender Selbstlimitierung aufgezeigt, weshalb der PUK-Bericht vom 19. November 2019 versicherungsmedizinisch nicht verwertbar sei. Gegen diese SMAB-Stellungnahme bzw. die darauf gestützte vorinstanzliche Feststellung bringt der Beschwerdeführer keine substanziierten stichhaltigen Einwände vor.
11.1. Insgesamt zeigt der Beschwerdeführer keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit des SMAB-Gutachtens vom 1. Mai 2019 auf (vgl. BGE 147 V 79 E. 8.1, 135 V 465 E. 4.4). Er gibt im Wesentlichen die eigene Sichtweise wieder, wie die medizinischen Akten zu würdigen und welche Schlüsse daraus zu ziehen seien. Dies genügt nicht, um die vorinstanzliche Beurteilung, die sich auf dieses Gutachten stützte, als unrichtig, unvollständig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen zu lassen (Art. 97 Abs. 2 BGG; Urteil 8C_786/2021 vom 11. Februar 2022 E. 8.2).
11.2. Da von weiteren Abklärungen keine entscheidrelevanten Resultate zu erwarten sind, durfte die Vorinstanz davon absehen. Dies verstösst weder gegen den Untersuchungsgrundsatz noch gegen die Ansprüche auf freie Beweiswürdigung sowie Beweisabnahme (Art. 61 lit. c ATSG) und rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV; antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5; Urteil 8C_355/2022 vom 2. November 2022 E. 9.2).
Im übrigen erhebt der Beschwerdeführer gegen den vorinstanzlich bestätigten Fallabschluss per 31. Mai 2019 und die Verneinung des Rentenanspruchs keine substanziierten Einwände, weshalb es damit sein Bewenden hat.
Der Beschwerdeführer verlangt die Erstattung der ihm durch die Einholung des PUK-Berichts vom 19. November 2019 entstandenen Kosten. Unter dem Titel Parteientschädigung sind auch die notwendigen Kosten privat eingeholter Berichte bzw. Gutachten zu vergüten, soweit diese für die Entscheidfindung unerlässlich waren (Art. 45 Abs. 1 ATSG; BGE 115 V 62 E. 5; Urteil 8C_322/2021 vom 19. Oktober 2022 E. 7.3 mit Hinweis). Der PUK-Bericht vom 19. November 2019 war für die Beurteilung jedoch nicht erforderlich, weshalb die Vorinstanz zu Recht von einer entsprechenden Kostenüberbindung an die SWICA absah.
Der unterliegende Beschwerdeführer trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die unentgeltliche Rechtspflege kann gewährt werden (Art. 64 BGG). Er hat der Bundesgerichtskasse Ersatz zu leisten, wenn er später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).
Das Gesuch um Verfahrensvereinigung wird abgewiesen.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird gutgeheissen. Rechtsanwältin Andrea Steiner Lettoriello wird als unentgeltliche Anwältin der Beschwerdeführerin bestellt.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.
Der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1800.- ausgerichtet.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 27. Dezember 2022
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Wirthlin
Der Gerichtsschreiber: Jancar