Unclear work capacity required remand in accident insurance refund caseKI-generiert

8C_565/2020

Urteil vom 16. März 2021

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiber Grunder.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Zimmermann,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Taggeld; Revision),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 23. Juli 2020 (VBE.2020.136).

Sachverhalt:

A.

A.a. Der als Bauarbeiter erwerbstätig gewesene A.________ (Jahrgang 1959) war bei der Schweizerischen Unfallversichungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 21. Februar 2017 fiel er beim Einbauen von Brettern vom Gerüst. Er zog sich diverse Verletzungen zu (Status nach Dezelerationstrauma nach Sturz aus sieben Metern Höhe mit/bei leichtem Schädelhirntrauma, Halswirbelsäulendistorsion, anteriorer Schulterluxation rechts mit Avulsion des Processus coracoideus und Glenoidbeteiligung, stumpfem Thoraxtrauma sowie Kniekontusionen beidseits mit reizloser oberflächlicher Schürfwunde über den Patellae; vgl. Austrittsbericht des Spitals B.________ vom 5. März 2017). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung; Taggeld; vgl. Schreiben vom 15. März 2017), wobei sie den Fall per 31. August 2018 (mit Zusprache einer Integritätsentschädigung, aber ohne Invalidenrente) abschloss (Schreiben vom 6. Juni und Verfügung vom 6. September 2018).

A.b. Mit Verfügung vom 1. Mai 2019 eröffnete sie dem Versicherten, dass die Angaben in der Unfallmeldung zu dem vor dem Unfall zuletzt erzielten Lohn nicht übereinstimmten mit den zwischenzeitlich eingeholten Unterlagen (Steuerdaten; Auszug aus dem Individuellen Konto; Auszüge aus dem Bankkonto). Der ursprünglich festgelegte Ansatz des Taggeldanspruchs sei zu hoch gewesen und werde neu rückwirkend auf Fr. 113.10 festgesetzt. Sodann ergebe sich aus den nachträglich beigezogenen Dokumenten, dass der Versicherte lediglich vom 21. Februar bis 5. März, ab 1. bis 30. Juni sowie am 1. August 2017 arbeitsunfähig gewesen sei. An den restlichen Tagen sei er bis zur Leistungseinstellung am 31. August 2018 als vollzeitlich arbeitsfähig zu betrachten. Nach dem Gesagten habe er im fraglichen Zeitraum insgesamt lediglich Anspruch auf Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 4537.10 (41 Kalendertage mal Fr. 113.10 abzüglich Spitalabzug für 10 Tage [Fr. 100.-]), weshalb er verglichen mit der ausbezahlten Taggeldsumme von Fr. 62'567.16 einen Betrag von Fr. 58'039.05 zu Unrecht bezogen habe. Dieser sei von ihm zurückzuerstatten. Daran hielt die Suva auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 11. Februar 2020).

B.

Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 23. Juli 2020 ab.

C.

A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der vorinstanzliche Entscheid sei vollumfänglich aufzuheben; eventualiter sei die Sache an das kantonale Gericht zur ordnungsgemässen Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts und zu neuer Beurteilung zurückzuweisen.
Die Suva schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 138 I 274 E. 1.6 S. 280).

1.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung hingegen ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht den Einspracheentscheid der Suva vom 11. Februar 2020 zu Recht bestätigt hat, mit dem sie vom Beschwerdeführer zu viel erbrachte Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 58'039.05 zurückforderte. Dabei steht die Höhe des Taggeldansatzes von Fr. 113.10 - wie bereits vor Vorinstanz - ausser Frage.
In rechtlicher Hinsicht hat die Vorinstanz die zu beachtenden Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt (vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG), worauf verwiesen wird.

3.

3.1. Die Vorinstanz hat erwogen, der (damalige) Rechtsvertreter des Beschwerdeführers habe in einer E-Mail vom 13. November 2018 an die Suva angegeben, der Mandant habe "nach dem Unfall - am Anfang noch - einige Wochen - oder waren es Monate - gearbeitet", habe "aber offenbar kein (en) Lohn erhalten". In Übereinstimmung damit fänden sich für die Monate März bis Mai und für Juli 2017 in den Akten Lohnabrechnungen der damaligen Arbeitgeberin (C.________ GmbH). Noch bevor über diese der Konkurs eröffnet worden sei, habe der Beschwerdeführer am 2. August 2017 mit der D.________ AG einen Arbeitsvertrag abgeschlossen, wonach er gleichentags vollzeitlich als Bauarbeiter angestellt worden sei. Diesen Arbeitsvertrag habe die D.________ AG am 7. November 2017 per 28. Februar 2018 aufgelöst. Für die Monate August und September 2017 habe sie den vertraglich vereinbarten Lohn ausbezahlt. Auch dem Schreiben des Rechtsvertreters vom 18. April 2019 sei zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in diesen Monaten bei der D._______ AG gearbeitet und Lohn bezogen habe. Nachdem über diese am........ der Konkurs eröffnet worden sei, habe der Beschwerdeführer im Konkursverfahren seine Lohnforderungen bis 28. Februar 2019 geltend gemacht. Zudem habe er am 29. Januar 2019 bei der Arbeitslosenkasse Insolvenzentschädigung beantragt.
Abschliessend hat das kantonale Gericht erkannt, angesichts der zahlreichen aktenkundigen Hinweise Dritter sei die von der Suva angenommene Arbeitstätigkeit des Beschwerdeführers als überwiegend wahrscheinlich erstellt. Aufgrund der Angaben des Steueramtes vom März 2019 zum tatsächlich erzielten Verdienst vor dem Unfall sei die Zulässigkeit zur revisionsweisen Anpassung des Taggeldanspruchs gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG von vornherein gegeben gewesen.

3.2. Der Beschwerdeführer bringt im Wesentlichen vor, die Vorinstanz habe in willkürlicher Verletzung der ihr obliegenden Begründungs- und Untersuchungspflicht nicht dargetan, in welchem Umfang er im Zeitraum ab dem Unfall vom 21. Februar 2017 bis zur Einstellung der Taggeldleistungen (31. August 2018) arbeits (un) fähig gewesen sei. Namentlich habe sie sich nicht mit den einschlägigen Auskünften der behandelnden Ärzte zu dieser Frage auseinandergesetzt. Das Spital B.________ habe im Austrittsbericht vom 5. März 2017 als Prozedere erwähnt, die Schulter müsse zwei Wochen ruhiggestellt bleiben, erst dann könne mit passiver und aktiv-assistiver Mobilisation durch Physiotherapie begonnen werden (ohne kombinierte Abduktion/Aussenrotation und ohne aktive Flexion oder Flexion gegen Widerstand während sechs Wochen). Dem folgenden Bericht des Spitals E.________ zur ambulanten Untersuchung vom 29. März 2017 sei zu entnehmen, es bestünden noch deutliche Restbeschwerden vier Wochen posttraumatisch. Angesichts dieser Auskünfte sei die Annahme des kantonalen Gerichts, er habe die Arbeit bereits am Tag nach der Entlassung aus dem Kantonsspital aufgenommen, illusorisch. In der kreisärztlichen Beurteilung vom 4. Juni 2018 habe Dr. med. F.________, Fachärztin für Chirurgie, Suva Zürich, festgehalten, er sei in der zuletzt ausgeübten, körperlich schwer belastenden und manuell zu verrichtenden Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig. Mit den Lohnabrechnungen für die Monate März bis Mai und Juli 2017 seien nicht Lohnzahlungen für tatsächlich erbrachte Arbeit, sondern die von der Suva an die Arbeitgeberin bezahlten Taggelder abgerechnet worden. Hinsichtlich des am 2. August 2017 abgeschlossenen Arbeitsvertrages sei festzuhalten, dass dieser nur als Grundlage diente, versuchsweise die Tätigkeit im angestammten Beruf wieder aufzunehmen. Dieser in verschiedenen Arztberichten erwähnte Arbeitsversuch sei der Suva gemeldet worden, die denn auch für die Monate September und Oktober 2017 kein Taggeld erbracht habe. Die Lohnzahlung für Oktober 2017 sei die Arbeitgeberin schuldig geblieben; insofern sei die gegenteilige Auskunft des ehemaligen Rechtsvertreters unrichtig und durch ein sprachliches Missverständnis begründet.

3.3.

3.3.1. Der detaillierten Taggeldübersicht der Suva vom 13. November 2018 ist zu entnehmen, dass sie ab 24. Februar bis 31. August 2017 die Auszahlung des Taggeldes an die C.________ GmbH in Liquidation übertragen hatte (vgl. Art. 49 UVG). Die in den Lohnabrechnungen für die Monate März bis Juli 2017 von diesem Betrieb angegebenen Bruttolöhne übersteigen jeweils hochgerechnet auf ein Jahr (Fr. 5950.- x 13 = Fr. 77'350.-) der Höhe nach den von der Suva ursprünglich ermittelten versicherten Verdienst von Fr. 58'240.-, gestützt auf den sie ein Taggeld von Fr. 127.65 entrichtet hatte, zwar deutlich, sodass sich die Frage stellt, ob von einer uneingeschränkt erbrachten Arbeitsleistung ausgegangen werden könnte. In dieser Hinsicht ist jedoch der Nichtanhandnahmeverfügung der Staatsanwaltschaft vom........ zu entnehmen, dass die erstellten Lohnabrechnungen nicht den Tatsachen entsprachen. Davon abgesehen lässt sich die Annahme einer uneingeschränkten Arbeitstätigkeit bereits nach dem 5. März 2017 mit der medizinischen Aktenlage nicht vereinbaren, wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt. Beim damals erfolgten Austritt aus der Klinik G.________ wurden die Ruhigstellung der Schulter (im Ortho-Gilet) rund um die Uhr für zwei Wochen und bezüglich der Zeit danach die passive und aktiv-assistive Mobilisation durch Physiotherapie sowie der Ausschluss kombinierter Abduktion/Aussenrotation und aktiver Flexion (bzw. solcher gegen Widerstand) vorgegeben. Sodann hielt der behandelnde Arzt der Klinik G.________ im Bericht vom 18. Juli 2017 unter anderem fest, er befürchte, die Degeneration der muskulotendinösen Einheit an der rechten Schulter (mit ausgeprägter Schwäche für die Aussenrotation und teilweiser Schwäche für die Innenrotation) sei in den vorangegangen drei Monaten weiter fortgeschritten, weshalb wohl von einem irreparablen Schaden gesprochen werden müsse. Unter diesen Umständen kann nicht angenommen werden, der Beschwerdeführer sei seit Austritt aus der Klinik G.________ am 5. März bis zum 31. August 2017 mehrheitlich vollständig arbeitsfähig gewesen.

3.3.2. Auch aus den von der D.________ AG für die Monate September und Oktober 2017 abgerechneten und zumindest teilweise offenbar auch ausbezahlten Löhnen ist gemessen an deren Höhe und in Anbetracht des Umstands, dass die Suva für diese Zeit keine Taggeldleistungen erbrachte, nicht ohne Weiteres zu schliessen, der Beschwerdeführer sei nach dem 2. August 2017 uneingeschränkt leistungsfähig gewesen, wie dies die Vorinstanz annimmt. Dem Bericht der Klinik G.________ vom 4. September 2017 zu der am 30. August 2017 abgehaltenen Sprechstunde ist zu entnehmen, dass der Patient zwar von der Physiotherapie deutlich profitiert habe, indessen werde die berufliche Situation mit der Arbeitgeberin entscheidend sein, wie er mit der aktuell gebesserten Schulterfunktion zurecht kommen werde. Am 5. Dezember 2017 hielt die Klinik fest, der Patient leide nach wie vor an einer deutlichen Schwäche für die Aussenrotation des Schultergelenks. Dr. med. H.________, FA Chirurgie, Versicherungsmedizin der Suva, antwortete auf deren Anfrage am 26. Januar 2018, die strukturellen Läsionen seien mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 21. Februar 2017 zurückzuführen und es sei eine bleibende Einschränkung zu erwarten, die dem Beschwerdeführer verunmögliche, den angestammten Beruf weiterhin auszuüben.

3.3.3. Weiter ist dem Beschwerdeführer beizupflichten, dass die Aussage des Rechtsvertreters, er habe "nach dem Unfall - am Anfang noch - einige Wochen - oder waren es Monate - gearbeitet", nicht beweiskräftig sein kann. In jener Phase nach dem Unfall bis zu den Arbeitsversuchen in den Monaten September und Oktober 2017 war der Beschwerdeführer offensichtlich noch gar nicht vertreten gewesen. So meldete sich der damalige Rechtsvertreter bei der Suva erstmals am 13. Mai 2018. Zudem stammt dessen oben zitierte Aussage vom 13. November 2018, wobei er sie später, unter Hinweis darauf, dass er danach einen Dolmetscher beigezogen habe, zurücknahm und richtig stellte (Schreiben vom 18. April 2019). Beachtliche sprachliche Verständigungsprobleme ergeben sich im Übrigen auch an anderer Stelle aus den Akten (vgl. etwa Telefonnotiz vom 7. August 2017). Unter diesen Umständen ist zu folgern, dass es sich bei der zitierten E-Mail des Rechtsvertreters vom 13. November 2018, entgegen der Auffassung der Vorinstanz, nicht um eine "Aussage der ersten Stunde" handeln kann, auf die der Beschwerdeführer zu behaften wäre.

3.3.4. Zusammengefasst gilt es festzuhalten, dass die bisher erfolgte Sachverhaltsfeststellung unrichtig und unvollständig im Sinne von Art. 97 Abs. 2 BGG ist. Die Beschwerde ist teilweise gutzuheissen und der Sachverhalt zu vervollständigen, was im vorliegenden Fall durch die Beschwerdegegnerin zu geschehen hat.

4.

4.1. Die Suva hat als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

4.2. Sie hat den Beschwerdeführer angemessen zu entschädigen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 23. Juli 2020 und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. Februar 2020 werden (dieser bezüglich der Rückforderung) aufgehoben. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie über die Rückforderung neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons Aargau zurückgewiesen.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 16. März 2021

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Der Gerichtsschreiber: Grunder