Unemployment? no, accident insurance tag money and false wage declarationKI-generiert

8C_63/2023

Urteil vom 10. Juli 2023

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiber Hochuli.

Verfahrensbeteiligte
Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Unfallversicherung (Taggeld; versicherter Verdienst),

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 8. Dezember 2022 (UV.2022.00088).

Sachverhalt:

A.

A.________, geboren 1986, arbeitete als einziger Gesellschafter und Geschäftsführer mit Einzelunterschrift der im Mai 2020 ins Handelsregister eingetragenen B.________ GmbH deren Auflösung am 13. Februar 2023 konkursgerichtlich angeordnet wurde. In dieser Eigenschaft war er bei der Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG (fortan: GMA oder Beschwerdeführerin) gegen Unfälle und Berufskrankheiten versichert. Laut Unfallmeldung vom 4. Mai 2021 (richtig wohl: 4. Juni 2021; fortan: Unfallmeldung) rutschte er am 25. Mai 2021 in seiner Badewanne aus, wobei er mit dem Kopf und Nacken gegen die Innenseite der Badewanne prallte. Gemäss Unfallmeldung verdiente er einen Monatsbruttolohn von Fr. 11'215.-. Ab 27. Mai 2021 war er voll arbeitsunfähig. Die GMA übernahm die Heilbehandlung und richtete ein Taggeld aus. Mit Verfügung vom 11. Oktober 2021, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 26. April 2022, stellte die GMA nach Überprüfung der Lohndeklaration fest, A.________ habe auf der Unfallmeldung absichtlich unzutreffende Angaben zu seinem Gehalt gemacht. Die GMA lehnte folglich ihre Leistungspflicht gestützt auf Art. 46 Abs. 2 UVG rückwirkend ab und forderte die bisher erbrachten Taggelder von Fr. 23'965.50 von A.________ zurück.

B.

Die hiergegen erhobene Beschwerde des A.________ hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich in dem Sinne gut, als es den Einspracheentscheid der GMA vom 26. April 2022 aufhob und feststellte, dass keine absichtliche Falschmeldung des Einkommens vorliegt und die Taggelder im Sinne der Erwägungen basierend auf einem monatlichen Nettodurchschnittslohn von 8'761.35 zu berechnen sind. Es wies die Sache zur neuen Verfügung über die Taggeldleistungen des A.________ - gegebenenfalls unter Verrechnung mit einer allfällig resultierenden Rückforderung - an die GMA zurück (Urteil vom 8. Dezember 2022).

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die GMA, das kantonale Urteil sei aufzuheben und die wegen absichtlicher Falschdeklaration des Lohnes erhobene Rückforderung der gesamten Taggeldleistungen von Fr. 23'965.50 zu bestätigen. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz, subeventualiter an die GMA zur Neubeurteilung zurückzuweisen.
Während A.________ auf Beschwerdabweisung schliesst, verzichten die Vorinstanz und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Beim angefochtenen Rückweisungsurteil handelt es sich um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 BGG (BGE 133 V 477 E. 4.2 und 5.1 mit Hinweisen). Die Beschwerde an das Bundesgericht ist daher nur zulässig, wenn der Entscheid einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG).

1.2. Nach der Rechtsprechung obliegt es der Beschwerde führenden Partei darzutun, dass eine dieser beiden Voraussetzungen erfüllt ist, es sei denn, deren Vorliegen springe geradezu in die Augen (BGE 142 V 26 E. 1.2 mit Hinweisen).
Die Beschwerdeführerin setzt sich mit den Voraussetzungen von Art. 93 Abs. 1 BGG mit keinem Wort auseinander. Vorliegend ist ein nicht wieder gutzumachender Nachteil jedoch evident: Könnte die Beschwerdeführerin das vorinstanzliche Urteil nicht anfechten, wäre sie gezwungen, eine ihres Erachtens rechtswidrige Verfügung zu erlassen, zu deren Anfechtung sie mangels formeller Beschwer gar nicht befugt wäre. Der Beschwerdegegner seinerseits hätte keinen Anlass, die neu zu erlassende Verfügung anzufechten, wenn sie zu seinem Vorteil ist, so dass im Ergebnis der allenfalls rechtswidrige Entscheid nicht mehr angefochten und das falsche Ergebnis nicht korrigiert werden könnte (vgl. BGE 133 V 477 E. 5.2.4). Mithin ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen; SVR 2021 UV Nr. 13 S. 63, 8C_83/2020 E. 1.1).

2.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Die GMA fordert ausschliesslich Taggelder zurück, weshalb das Bundesgericht den Sachverhalt frei prüft (Urteil 8C_594/2017 vom 14. Februar 2018 E. 1.2 i.f. mit Hinweis).

3.

3.1. Strittig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den von der Beschwerdeführerin in Anwendung von Art. 23 Abs. 3 UVV zutreffend ermittelten Durchschnittslohn von Fr. 8'761.35 bestätigte, jedoch die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer absichtlichen Falschdeklaration des Einkommens seitens des Beschwerdegegners mit Blick auf dessen Unfallmeldung verneinte und die Sache zur Neuverfügung über die Taggeldleistungen - gegebenenfalls unter Verrechnung mit einer allfällig resultierenden Rückforderung - an die GMA zurückwies.

3.2. Das kantonale Gericht hat die zur Bemessung des versicherten Verdienstes massgebenden Grundlagen zutreffend dargelegt (Art. 15 Abs. 1 und 2 UVG; Art. 22 Abs. 2 und 3 UVV). Richtig wiedergegeben hat es auch Art. 23 Abs. 3 UVV, wonach bei starken Lohnschwankungen auf einen angemessenen Durchschnittslohn abzustellen ist. Korrekt sind ferner die Ausführungen zu Art. 46 Abs. 2 UVG, der dem Versicherer die Leistungskürzung oder -verweigerung als Sanktionierung absichtlicher Falschmeldungen erlaubt, und zu den bei dieser Sanktionierung zu wahrenden Grundsätzen der Gleichbehandlung, des Willkürverbots und der Verhältnismässigkeit (BGE 143 V 393 E. 6.2 mit Hinweisen). Schliesslich trifft zu, dass ein überhöhtes Taggeld, welches auf der Falschangabe eines zu hohen versicherten Verdienstes beruht, im Umfang des unrechtmässig ausbezahlten Anteils grundsätzlich nach Art. 25 Abs. 1 ATSG zurückzuerstatten ist (vgl. Urteil 8C_68/2017 vom 4. September 2017 E. 4.3 i.f. mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.

4.

4.1. Fest steht, dass der für die Bemessung des Taggeldes massgebende versicherte Verdienst vom kantonalen Gericht und der Beschwerdeführerin hier übereinstimmend in Anwendung der Ausnahmeregelung für Sonderfälle gemäss Art. 23 Abs. 3 UVV auf Fr. 8'761.36 ermittelt wurde. Dieser Betrag entspricht dem monatlichen Durchschnittslohn, den der Beschwerdegegner in den elf Monaten seit Beginn seiner Tätigkeit in der neu gegründeten B.________ vom 1. Juni 2020 bis zum 30. April 2021 tatsächlich erzielt hat. Folglich ist unbestritten, dass der vom Beschwerdegegner in der Unfallmeldung deklarierte Monatsbruttolohn im Vergleich zu diesem von Verwaltung und Vorinstanz nachträglich als massgebend erachteten Durchschnittslohn zu hoch war, was in der Folge zur Auszahlung eines zu hohen Taggeldes führte.

4.2. Wie der Beschwerdegegner bereits im Einspracheverfahren geltend machte und gemäss Einspracheentscheid unbestritten blieb, reichte er der Beschwerdeführerin die nachträglich eingeforderten Unterlagen im September 2021 vollumfänglich ein. Laut vorinstanzlicher Sachverhaltsfeststellung weisen die eingereichten Lohnabrechnungen für die ersten Monate nach der Firmengründung von Juni bis Dezember 2020 einen konstanten Monatsnettolohn von jeweils Fr. 10'006.65 und von Januar bis April 2021 einen solchen von jeweils Fr. 10'000.- aus. Sämtliche Lohnabrechnungen von Juni 2020 bis April 2021 basieren jedoch auf ein und demselben Monatsbruttolohn von Fr. 11'211.95, welcher praktisch dem in der Unfallmeldung deklarierten Monatsbruttolohn von Fr. 11'215.- entspricht. Die vom Beschwerdegegner gleichzeitig aufgelegten Auszüge zu den Zahlungseingängen auf seinem Privatkonto bei der Zürcher Kantonalbank zeigen demgegenüber, dass der Lohn gemäss angefochtenem Urteil offensichtlich nicht regelmässig, sondern nur mit starken und unregelmässigen Schwankungen überwiesen wurde. So waren zwischen Juni 2020 und April 2021 in den Monaten Oktober, Dezember und Februar überhaupt keine Lohneingänge zu verzeichnen, während allein im November Lohnzahlungen von insgesamt Fr. 24'400.- belegt sind. Daraus zogen die Beschwerdeführerin und die Vorinstanz übereinstimmend die zutreffende Schlussfolgerung, dass der für die Bemessung des Taggeldes massgebende versicherte Verdienst gemäss Art. 15 Abs. 2 UVG hier nach der Ausnahmeregelung für Sonderfälle im Sinne von Art. 23 Abs. 3 UVV zu ermitteln war.

4.3. Nach bundesrechtskonformer Würdigung der Aktenlage gelangte das kantonale Gericht zur Feststellung, es fehle am überwiegend wahrscheinlichen Nachweis einer Absicht dafür, dass der Beschwerdegegner in der Unfallmeldung bewusst einen falschen Lohn deklariert habe, welcher nicht dem hier für die Taggeldbemessung massgebenden Durchschnittslohn entspreche, um dadurch seitens der Beschwerdeführerin die Auszahlung eines überhöhten Taggeldes zu erwirken. Mit Blick auf die nachträgliche Rechtfertigung des Beschwerdegegners hinsichtlich der Auszahlung eines tieferen Monatsnettolohns von Fr. 4'450.- im Unfallmonat (Mai 2021) würdigte die Vorinstanz seine Behauptung, er habe die Lohndifferenz absichtlich zurückbehalten, um sich den vereinbarten Lohn später auszubezahlen, als nicht überwiegend wahrscheinlich.
Hiergegen rügt die Beschwerdeführerin eine "offensichtlich unrichtige Auslegung des Sachverhalts beziehungsweise Willkür in der Beweiswürdigung".

4.3.1. Die Angabe des Monatsbruttolohnes von Fr. 11'215.- gemäss Unfallmeldung weicht nur in zu vernachlässigendem Umfang vom geltend gemachten konstanten Monatsbruttolohn gemäss Lohnabrechnungen von Juni 2020 bis April 2021 ab. Gleichzeitig mit der Einreichung dieser Lohnabrechnungen belegte der Beschwerdegegner jedoch auch die in diesem Zeitraum starken Schwankungen unterliegenden tatsächlichen Lohnzahlungen. Letztere werden von der Beschwerdeführerin zu Recht nicht in Frage gestellt. Sie zeigen in der betreffenden Periode unterschiedliche hohe Lohnüberweisungen zwischen Fr. 0.- und Fr. 24'400.- pro Monat. In bundesrechtskonformer Beweiswürdigung erkannte die Vorinstanz zutreffend, angesichts der stark schwankenden tatsächlichen Monatseinkommen hätten sich für den Beschwerdegegner nachvollziehbare Unsicherheiten bei der Festsetzung und Angabe des letzten Einkommens gemäss Unfallmeldeformular ergeben. Dies, zumal der für die Taggeldbemessung ausschlaggebende versicherte Verdienst hier in Anwendung von Art. 23 Abs. 3 UVV praxisgemäss (vgl. BGE 139 V 464 E. 2.7 mit Hinweisen) aufgrund eines Durchschnittswertes unter Zugrundelegung eines möglichen massgebenden Zeitraums von zwischen drei und zwölf Monaten zu berechnen gewesen sei. Dabei resultierten Werte in unterschiedlicher Höhe, je nach dem, auf welche Zeitspanne man abstelle. Dem kantonalen Gericht ist beizupflichten, soweit es mit angefochtenem Urteil den überwiegend wahrscheinlichen Nachweis einer Absicht des Beschwerdegegners verneinte, mit welcher Letzterer durch Falschangabe des Lohnes auf der Unfallmeldung die Beschwerdeführerin willentlich und wissentlich zur Auszahlung nicht geschuldeter oder zu hoher Leistungen veranlasst haben soll.

4.3.2. Entgegen der Beschwerdeführerin ist nicht ersichtlich, inwiefern die vorinstanzliche Beweiswürdigung das Willkürverbot verletzen soll. Nach der jedenfalls nicht substanziiert bestrittenen Sachverhaltsfeststellung des kantonalen Gerichts finden sich in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdegegner eine besondere Fachausbildung absolviert hätte und/oder über einschlägige Arbeitserfahrung in der Versicherungsbranche verfügen würde. Daran änderte gemäss angefochtenem Urteil auch die erst im Juni 2020 aufgenommene Tätigkeit für die damals neu gegründete B.________ nichts. Insofern ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz - entgegen der Beschwerdeführerin - in subjektiver Hinsicht keine allzu hohen Anforderungen an den Beschwerdegegner stellte hinsichtlich dessen Fachkenntnisse in Bezug auf die Bestimmung des Durchschnittslohnes bei der Bemessung des Taggeldes in Sonderfällen gemäss Art. 23 Abs. 3 UVV.

4.3.3. Die zur Rechtfertigung eines insbesondere im Unfallmonat zu tiefen Lohnbezuges vorgebrachte Behauptung des Beschwerdegegners qualifizierte die Vorinstanz entgegen der Beschwerdeführerin zu Recht nicht als überwiegend wahrscheinlich. Denn mit dem kantonalen Gericht lassen weder die erheblichen Unregelmässigkeiten noch die starken Schwankungen der Lohnzahlungen auf einen dementsprechend planmässig - mit Wissen und Willen - gesteuerten Lohnbezug in einem derart unterschiedlich hohen Ausmass schliessen. Die fehlenden Regelmässigkeiten dürften vielmehr in einem Zusammenhang mit den in der Versicherungsbranche üblichen umsatz- und provisionsabhängigen Einnahmen (vgl. SVR 2009 UV Nr. 17 S. 65, 8C_330/2008 E. 4.2; vgl. auch BGE 139 V 464 E. 2.5) der erst im Mai 2020 neu gegründeten B.________ stehen.

4.3.4. Nach dem Gesagten ist die einzig gegen die Verneinung der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer absichtlichen Falschangabe des Lohnes gemäss Unfallmeldung erhobene Beschwerde unbegründet und folglich abzuweisen. Denn die Beschwerdeführerin erhebt im Übrigen keine Einwände gegen das angefochtene Urteil, zumal es auf dem von ihr selber identisch ermittelten Durchschnittseinkommen im Sinne von Art. 23 Abs. 3 UVV beruht, welches für die Bemessung des Taggeldes hier massgebend ist.

5.

Die unterliegende Beschwerdeführerin hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 10. Juli 2023

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Der Gerichtsschreiber: Hochuli