Unfall causation not proven for meniscus surgeryKI-generiert

8C_717/2020

Urteil vom 4. März 2021

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Diane Günthart,
Beschwerdeführer,

gegen

Elips Versicherungen AG, Landstrasse 40, 9495 Triesen, Liechtenstein, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. September 2020 (UV.2020.00055).

Sachverhalt:

A.

A.________, geboren 1980, war seit 1. Februar 2007 als FS Manager bei der B.________ AG beschäftigt und dadurch bei der Elips Versicherungen AG (nachfolgend: Elips) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 20. Juni 2018 zog er sich beim Spielen mit seinen Kindern eine Knieverletzung zu. Er suchte am 25. Juni 2018 Dr. med. C.________, FMH Orthopädische Chirurgie, auf. Das von diesem Arzt veranlasste MRI vom 26. Juni 2018 ergab die Verdachtsdiagnose einer Meniskusschädigung. Dr. med. C.________ operierte das Knie am 15. Oktober 2018 (diagnostische Kniearthroskopie, Resektion des Meniskushinterhorns rechts). Die Elips lehnte eine Haftung für diese Operation gestützt auf die Berichte ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.________, Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, vom 7. März und 12. Juli 2019 ab und stellte ihre Leistungen per 14. Oktober 2018 ein (Verfügung vom 6. August 2019 und Einspracheentscheid vom 28. Februar 2020).

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 24. September 2020 ab.

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen zurückzuweisen.

Die Elips lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen, wozu A.________ mit einer weiteren Eingabe Stellung nahm. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Streitig ist, ob die Vorinstanz einen Anspruch auf Leistungen aus dem Unfall vom 20. Juni 2018 ab 15. Oktober 2018 zu Recht verneint hat. Zur Frage steht dabei der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der am 15. Oktober 2018 operierten Meniskusschädigung und dem erwähnten Ereignis.

3.

Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; 129 V 177 E. 3.1 S. 181) zutreffend dargelegt. Dies gilt insbesondere auch hinsichtlich der Haftung für die Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes beziehungsweise des Entfallens der vom Unfallversicherer einmal anerkannten Leistungspflicht bei Teilursächlichkeit des Unfalls nach Wiederherstellung des Gesundheitszustandes, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine; SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C_331/2015 E. 2.1.1; SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009 E. 4.3; Urteile 8C_781/2017 vom 21. September 2018 E. 5.1; 8C_326/2008 vom 24. Juni 2008 E. 3.2 und 4). Richtig dargelegt werden auch die Regeln über den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352). Hervorzuheben ist diesbezüglich, dass praxisgemäss auch auf versicherungsinterne ärztliche Feststellungen abgestellt werden kann. Bestehen jedoch auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit, sind weitere Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162).

4.

4.1. Die Vorinstanz stellte hinsichtlich des Unfallhergangs auf die Angaben des Beschwerdeführers in der Unfallmeldung sowie im Fragebogen vom 18. Januar 2019 ab, wonach er beim Spielen mit seinen Kindern gestürzt sei. Dass er dabei, wie vom behandelnden Arzt in der Krankengeschichte vermerkt, zusätzlich ein Valgisations-/ Rotationstrauma im Sinne einer gewaltsam blockierten Knieverdrehung erlitten habe, erachtete sie als nicht ausgewiesen.

4.2. Bezüglich der Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen diesem Sturz und der Meniskusschädigung würdigte das kantonale Gericht einerseits die Berichte des behandelnden Arztes Dr. med. C.________ sowie die vom Beschwerdeführer veranlassten Privatgutachten des Prof. Dr. med. E.________, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, vom 22. Mai und 12. August 2019 und des PD Dr. med. F.________, Radiologie FMH, Klinik G.________, vom 10. März 2020. Anderseits berücksichtigte es die Stellungnahmen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin Dr. med. D.________ vom 7. März, 12. Juli und 30. August 2019, die beiden letzteren verfasst zusammen mit Dr. med. H.________, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, und gestützt auf die Zweitbeurteilung der MRT-Befunde vom 26. Juni 2018 durch Dr. med. F.________, Facharzt für Radiologie. Dass die Meniskusschädigung durch den Unfall vom 20. Juni 2018 verursacht worden sei, konnte nach der Vorinstanz gestützt auf die ihres Erachtens voll beweiskräftigen versicherungsinternen Stellungnahmen nicht als erstellt gelten. Zunächst sei der erlittene Sturz auf das Knie nicht geeignet gewesen, einen Riss des Meniskushinterhorns, wie intraoperativ festgestellt, zu bewirken. Unbestrittenerweise hätten denn auch, so die Vorinstanz weiter, anlässlich der Erstbehandlung weder Schwellungen noch Funktionseinschränkungen bestanden. Im Übrigen habe sich sowohl bildgebend wie auch intraoperativ - nebst anderen Veränderungen am Kniegelenk, die von allen Ärzten übereinstimmend als altersentsprechend degenerativ anerkannt worden seien - eine chronische Schädigung am Meniskus gezeigt. Dies spreche für ein bereits langes Bestehen des Befunds, was die Privatgutachter nicht in Abrede gestellt hätten. Dass diese die intraoperativ festgestellte Laxität des vorderen Kreuzbandes (bei diesbezüglich ansonsten intakten Verhältnissen) und bildgebend am 26. Juni 2018 gezeigte Ödeme als Hinweise für die traumatisch bedingte Ursache der Meniskusschädigung anführten, vermochte nach der Vorinstanz nicht zu genügen für die Annahme der entsprechend erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Es waren daher gemäss kantonalem Gericht keine auch nur geringen Zweifel an den versicherungsinternen Stellungnahmen zu erkennen. Dies galt seiner Auffassung nach angesichts der umfassenden Beurteilung der Dres. med. D.________ und H.________ vom 12. Juli 2019 namentlich auch hinsichtlich des Einwands einer isolierten radiologischen Würdigung sowie insoweit, als vom Beschwerdeführer geltend gemacht wurde, bis zum Unfall sei die Kniegelenkssituation kaum auffällig gewesen.

4.3. Der Beschwerdeführer bringt vor, die Vorinstanz habe sich nicht einlässlich mit den widersprüchlichen ärztlichen Stellungnahmen auseinandergesetzt, sondern leichthin auf die versicherungsinternen Berichte abgestellt. Die Privatgutachter, bei denen es sich im Gegensatz zu den von der Beschwerdegegnerin beauftragten Ärzte um Kniespezialisten handle, hätten ihre Auffassung der traumatischen Verursachung jedoch evidenzbasiert plausibel begründet. Der Beschwerdeführer bestreitet insbesondere, dass am rechten Kniegelenk degenerative Vorschädigungen bestünden. Zudem habe die Vorinstanz namentlich die Frage der Teilkausalität des Unfalls ausser Acht gelassen.

5.

5.1. Was zunächst den Hergang des Ereignisses vom 20. Juni 2018 betrifft, nahm das kantonale Gericht einen Sturz an. Dass sich der Beschwerdeführer das Knie gewaltsam verdreht hätte, erachtete es als nicht ausgewiesen. Inwiefern die diesbezüglichen sachverhaltlichen Feststellungen unrichtig wären, ist nicht erkennbar. Es ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz dabei von den eigenen Angaben des Beschwerdeführers ausging, der sowohl in der Unfallmeldung wie auch anlässlich der ergänzenden Abklärung des Ereignisses durch die Beschwerdegegnerin mittels Fragebogen am 18. Januar 2019 angab, beim Spielen mit seinen Kindern gestürzt zu sein. Die Frage nach besonderen Vorkommnissen verneinte er dabei ausdrücklich. Es wird beschwerdeweise nicht substanziiert dargetan, weshalb der von der Vorinstanz angenommene Unfallhergang entgegen diesen Aussagen nicht zutreffen sollte. Daran kann nichts ändern, dass der behandelnde Arzt in der Krankengeschichte ein Valgisations-/Rotationstrauma vermerkte, worauf in der Folge auch die Privatgutachter abstellten, ohne sich jedoch näher zur Bedeutung des Unfallhergangs - namentlich für den Fall eines blossen Sturzes - für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs mit der Meniskusschädigung zu äussern. Gleiches gilt insoweit, als beschwerdeweise geltend gemacht wird, die in der MRI-Untersuchung sechs Tage nach dem Unfall gezeigten Ödeme sowie die anlässlich der Operation im Oktober 2018 festgestellte Laxität des vorderen Kreuzbandes sprächen für ein Rotationstrauma.

5.2. Dass das kantonale Gericht bei der Würdigung der medizinischen Berichte und der Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der am 15. Oktober 2018 operierten Meniskusschädigung unrichtige Sachverhaltsfeststellungen getroffen oder die zu beachtenden Beweisregeln verletzt haben sollte, lässt sich nicht ersehen. Dies gilt zunächst insbesondere insoweit, als die Vorinstanz gestützt auf die Angaben des behandelnden Arztes im Operationsbericht von einer vorbestehenden chronischen Meniskusläsion mit grosser Lappenschädigung im Hinterhornbereich ausging. Nach dem kantonalen Gericht konnte daran nichts ändern, dass Prof. Dr. med. E.________ die entsprechende Beschreibung des Operateurs als unstimmig erachtet habe. Soweit der Beschwerdeführer letztinstanzlich geltend macht, PD Dr. med. F.________ habe gestützt auf die Bildgebung keine degenerativen Veränderungen erkennen können, ist festzustellen, dass dieser Arzt hinsichtlich des erwähnten, erst anlässlich der Operation erhobenen Befundes nicht dokumentiert war. Insoweit erweist sich die Beweiskraft seiner Einschätzung daher als geschmälert.

Nicht zu beanstanden ist sodann die vorinstanzliche Schlussfolgerung, dass die beim Sturz erlittene Kontusion lediglich eine vorübergehende, nicht aber richtunggebende Verschlimmerung dieses Vorzustandes habe bewirken können, beziehungsweise der erwähnte Sturz nicht geeignet gewesen sei, die intraoperativ beschriebene Meniskusschädigung zu verursachen. Das kantonale Gericht stützte sich dabei einerseits auf die vom behandelnden Arzt anlässlich der Erstkonsultation vom 25. Juni 2018, fünf Tage nach dem Unfall, erhobenen Befunde, namentlich das Fehlen einer Schwellung oder Funktionseinschränkung des Knies. Anderseits zog es in Betracht, dass es sich bei den von den Privatgutachtern genannten Ödemen und Bandlaxität lediglich um Hinweise für eine traumatische Verursachung der am 15. Oktober 2018 operierten Meniskusschädigung handelte, was für den Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs mit dem Unfall vom 20. Juni 2018 jedoch nicht genügt. Inwieweit die Vorinstanz damit unzutreffende Sachverhaltsfeststellungen getroffen hätte, wird beschwerdeweise nicht dargetan. Dass das kantonale Gericht aus diesem Grund in den Privatgutachten keine auch nur geringen Zweifel zu erkennen vermochte, die gegen die versicherungsinternen Beurteilungen sprechen, ist nicht zu beanstanden. Das kantonale Gericht durfte daher gestützt auf die Letzteren davon ausgehen, der Sturz auf das Kniegelenk mit Kontusion sei nicht geeignet gewesen, die am 15. Oktober 2018 operierte Meniskusschädigung zu verursachen. Dass sich die Vorinstanz mit den Stellungnahmen der Privatgutachter nur in unzulänglicher Weise befasst haben sollte, ist nicht erkennbar, ist sie doch auf die von ihnen ins Feld geführten Aspekte im Einzelnen eingegangen.

5.3. Inwiefern es den von der Beschwerdegegnerin beauftragten Spezialisten am erforderlichen Fachwissen gefehlt haben sollte, ist angesichts der Ausbildung des Dr. med. H.________ als Orthopädischer Chirurge und Traumatologe des Bewegungsapparates nicht erkennbar. Gleiches gilt insoweit, als beschwerdeweise geltend gemacht wird, der Privatgutachter PD Dr. med. F.________ habe sich im Gegensatz zu den versicherungsinternen Ärzten auf die neueste Literatur und Evidenzlage rund um die Pathogenese von Meniskusrissen gestützt, wobei zusätzlich auf einen jüngeren Fachbeitrag hingewiesen wird (Simone Waldt, Meniskus-Update, in: Radiologie up2date 2013 S. 285 ff.). Der vom Beschwerdeführer beauftragte PD Dr. med. F.________ geht ausdrücklich davon aus, dass die festgestellte Meniskusläsion (radiärer Riss) durch ein adäquates Trauma verursacht worden sei. Dass er diesbezüglich von dem von der Vorinstanz festgestellten Unfallhergang ausging, lässt sich seinen Ausführungen indessen nicht entnehmen. Im Übrigen stützten sich auch die versicherungsinternen Ärzte auf eine lange Literaturliste.

5.4. Schliesslich war unbestritten, dass die am 20. Juni 2018 erlittene Kontusion zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des vorgeschädigten Kniegelenks geführt hatte, wofür die Beschwerdegegnerin bis zum 14. Oktober 2018 die gesetzlichen Leistungen erbracht, insoweit also eine Teilkausalität mit dem Unfall anerkannt hatte. Zu prüfen war somit nur noch, ob auch die danach noch anhaltenden, durch die am 15. Oktober 2018 operierte Meniskusschädigung verursachten Beschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Vorfall vom 20. Juni 2018 standen.

5.5. Zusammengefasst lässt sich nicht beanstanden, dass das kantonale Gericht zur Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen der am 15. Oktober 2018 operierten Meniskusschädigung und dem am 20. Juni 2018 erlittenen Unfall nach Feststellung des Unfallhergangs als Sturz auf die versicherungsinternen Stellungnahmen abgestellt und die Meniskusschädigung als unfallfremd qualifiziert hat.

6.

Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 1 BGG). Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. März 2021

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Durizzo