Art. 14 Abs. 6 ELG; Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei Einnahmenüberschuss: Der massgebende Überschuss ist als jährliche Grösse zu bestimmen. Die Vergütung vorübergehender Heim- oder Hospizkosten setzt voraus, dass diese den für das Kalenderjahr ermittelten Einnahmenüberschuss übersteigen; eine Gegenüberstellung mit einem bloss anteiligen Monatsüberschuss findet im Gesetz keine Grundlage. Die Zweiteilung in jährliche Ergänzungsleistung und separate Vergütung rechtfertigt keine unterjährige Bedarfsrechnung. Krankheits- und Behinderungskosten sind systematisch den anerkannten Ausgaben gleichzustellen; die getrennte Behandlung dient lediglich der Verfahrensvereinfachung (E. 5.1-5.3).
9C_141/2022
Urteil vom 14. November 2022
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Traub.
Verfahrensbeteiligte
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, EL-Durchführungsstelle,
Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen,
Beschwerdeführerin,
gegen
Erben der A.________ sel.,
gestorben am 5. Januar 2020, nämlich:
Gegenstand
Ergänzungsleistung zur AHV/IV,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Februar 2022 (EL 2020/45).
A.________ (geboren 1950, verstorben am 5. Januar 2020) bezog Leistungen nach dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) sowie eine ausserordentliche Ergänzungsleistung nach dem Ergänzungsleistungsgesetz des Kantons St. Gallen. Zusätzlich wurden ihr Krankheits- und Behinderungskosten vergütet. Nachdem A.________ am 19. Dezember 2019 in ein Hospiz eingetreten war, stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (EL-Durchführungsstelle) die Ergänzungsleistung mit Wirkung ab dem 1. Januar 2020 ein, weil sie fortan von einem Einnahmenüberschuss von jährlich Fr. 1597.- ausging (Verfügung vom 27. Dezember 2019). Für den Aufenthalt im Hospiz vergütete die Sozialversicherungsanstalt für die Zeit vom 19. bis 31. Dezember 2019 Krankheitskosten von Fr. 2590.80 (Verfügung vom 17. Januar 2020), lehnte es aber - unter Hinweis auf den für das Jahr 2020 festgestellten Einnahmenüberschuss - ab, die vom 1. bis zum 5. Januar 2020 angefallenen Kosten von Fr. 900.- (Pension und Betreuung) und Fr. 115.- (Selbstbehalt) zu übernehmen; Krankheits- und Behinderungskosten könnten nur vergütet werden, soweit sie den Einnahmenüberschuss überstiegen (Verfügung vom 11. Februar 2020).
C.A.________, ein Sohn und Erbe von A.________ sel., erhob Einsprache gegen die Verfügung vom 11. Februar 2020. Der weitere Sohn und Erbe B.A.________ schloss sich der Einsprache an. Die Sozialversicherungsanstalt wies die Einsprache ab (Entscheid vom 15. September 2020).
C.A.________ und B.A.________ erhoben Beschwerde und beantragten die Vergütung der Krankheitskosten für den Zeitraum 1. bis 5. Januar 2020. Die Einnahmen und Ausgaben seien nicht auf das Gesamtjahr 2020 hochzurechnen, sondern auf die ersten fünf Tage des Monats Januar 2020 zu beschränken.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hob den Einspracheentscheid auf und sprach den Beschwerdeführern eine Krankheitskostenvergütung von Fr. 882.- zu (Entscheid vom 2. Februar 2022).
Die kantonale Sozialversicherungsanstalt führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid zu bestätigen.
C.A.________ und B.A.________ lassen sich nicht vernehmen. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) und das kantonale Gericht reichen Vernehmlassungen ein, jeweils ohne einen Antrag zu stellen.
Der Anspruch auf Vergütung der Kosten für den Hospizaufenthalt von A.________ vom 1. bis zum 5. Januar 2020 über insgesamt Fr. 1015.- ist allein unter dem Aspekt strittig, ob diese Kosten dem für das Jahr 2020 ermittelten jährlichen Einnahmenüberschuss von Fr. 1597.- gegenüberzustellen sind - womit kein Vergütungsanspruch bestünde - oder ob ein anteiliger monatlicher Einnahmenüberschuss (von Fr. 133.-) massgebend ist (vgl. Art. 14 Abs. 6 ELG).
Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG), die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung im Sinn von Art. 14 ATSG (Art. 3 Abs. 1 und 2 ELG). Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Gegebenenfalls vergüten die Kantone den Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung, die zu Hause leben (Art. 10 Abs. 1 ELG), zusätzlich die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Krankheits- und Behinderungskosten, darunter diejenigen für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG; seit 1. Januar 2021 werden unter dem Titel der Krankheits- und Behinderungskosten auch Kosten für vorübergehende, bis drei Monate dauernde Aufenthalte in einem Heim oder Spital erfasst [neuer Art. 14 Abs. 1 lit. b bis ELG]). Grundsätzlich EL-berechtigte Personen (vgl. Art. 4-6 ELG), die aufgrund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG; vgl. BGE 142 V 457 E. 4). Für Personen, die dauernd oder längere Zeit (seit 1. Januar 2021: länger als drei Monate) in einem Heim oder Spital leben, werden die gesetzlich umschriebenen Kosten als anerkannte Ausgaben in die Ermittlung der jährlichen Ergänzungsleistung einbezogen (vgl. Art. 10 Abs. 2 ELG in der hier anwendbaren, bis Ende 2020 gültig gewesenen Fassung; vgl. zur Abgrenzung fortan Art. 14 Abs. 1 lit. b bis zweiter Halbsatz).
Die Kantone bezeichnen die Krankheits- und Behinderungskosten, die nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden können; sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken und bis zu einem bestimmten Mindestmass Höchstbeträge festlegen (Art. 14 Abs. 2 und 3 ELG). Gemäss Art. 4bis Abs. 5 des sanktgallischen Ergänzungsleistungsgesetzes vom 22. September 1991 (sGS 351.5) regelt die Regierung die Einzelheiten durch Verordnung. Danach werden die Kosten für den Aufenthalt in einem Pflegeheim für höchstens 60 Aufenthaltstage (ab Anfang 2021: drei Monate) je Kalenderjahr übernommen, wenn vorübergehend ein erhöhter Pflegeaufwand nötig ist und dieser zu Hause oder im angestammten Heim nicht gewährt werden kann (Art. 6a Abs. 1 der kantonalen Verordnung vom 11. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen [VKB; sGS 351.53]; vgl. auch Art. 1 der kantonalen Verordnung vom 4. Dezember 2007 über die nach Ergänzungsleistungsgesetz anrechenbare Tagespauschale [sGS 351.52]).
Die Vorinstanz behandelt den vom 19. Dezember 2019 bis zum 5. Januar 2020 dauernden Hospizaufenthalt der am 5. Januar 2020 verstorbenen A.________ als vorübergehenden Aufenthalt im Sinn von Art. 6a VKB, dessen Kosten Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG sind (und nicht Ausgaben von in Heimen oder Spitälern lebenden Personen nach Art. 10 Abs. 2 ELG). Das BSV gibt in seiner Vernehmlassung zu bedenken, zum Zeitpunkt des Heimeintritts habe davon ausgegangen werden müssen, dass eine Rückkehr nach Hause nicht mehr möglich sein würde. Damit erscheine es fraglich, ob von einem "vorübergehend" erhöhten Pflegeaufwand ausgegangen werden könne, und ob Art. 6a VKB anwendbar sei. Sollte dies zu verneinen sein, kämen ausschliesslich die bundesrechtlichen Vorschriften zur Anwendung. Die Frage, zu welchem Zeitpunkt von einer EL-Berechnung für zu Hause lebende Personen (Art. 10 Abs. 1 ELG) zu einer Berechnung für im Heim lebende Personen (Art. 10 Abs. 2 ELG) zu wechseln sei, sei (bisher) weder auf Gesetzes- noch auf Verordnungsstufe geregelt (vgl. aber nunmehr Art. 14 Abs. 1 lit. b bis zweiter Halbsatz). Nach der Verwaltungspraxis sei ab dem Monat des Eintritts (hier: Dezember 2019) eine "Heimberechnung" vorzunehmen, wenn im Zeitpunkt eines Heim- oder Spitaleintritts feststehe, dass die EL-beziehende Person nicht mehr nach Hause zurückkehren wird (Ziff. 3152.01 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL] in der bis Ende 2020 gültigen Fassung). Dies bedeute gegebenenfalls, dass die EL-Berechnung für das Jahr 2020 nach den Grundsätzen für eine im Heim lebende Person erfolgen müsste. In diesem Fall bestünde ein Ausgabenüberschuss und damit ein Anspruch auf jährliche Ergänzungsleistung.
Wie es sich mit der vom Bundesamt aufgeworfenen Statusfrage (Berechnung nach Art. 10 Abs. 1 oder Abs. 2 ELG) verhält, muss offen bleiben: Die Beschwerdeführerin ging mit Verfügung vom 27. Dezember 2019 von einer Berechnung für eine zu Hause lebende Person aus, deren vorübergehender Heimaufenthalt unter dem Titel der Krankheits- und Behinderungskosten separat vergütet wird, und ermittelte so einen Einnahmenüberschuss. Diese Verfügung ist rechtskräftig. Im Folgenden ist daher von der darin getroffenen Festlegung auszugehen.
4.1. Die Sozialversicherungsanstalt hat die Vergütung der im Zusammenhang mit dem Hospizaufenthalt vom 1. bis 5. Januar 2020 entstandenen Kosten von Fr. 1015.- abgelehnt, weil dieser Betrag geringer ist als der jährliche Einnahmenüberschuss von Fr. 1597.- (vgl. Art. 14 Abs. 6 ELG). Die Vorinstanz kommt hingegen zum Schluss, Krankheits- und Behinderungskosten seien schon zu vergüten, wenn sie den monatlichen Einnahmenüberschuss übersteigen. Der Einnahmenüberschuss ab 1. Januar 2020 habe Fr. 1597.- pro Jahr, d.h. Fr. 133.- pro Monat, betragen. Es resultiere ein Vergütungsanspruch von Fr. 882.- (Fr. 1015.- abzüglich Fr. 133.-).
4.2. Zur Begründung ihres Rechtsstandpunktes, die Krankheitskosten seien dem monatlichen Einnahmenüberschuss gegenüberzustellen, erwägt die Vorinstanz, der Unterschied zwischen den anerkannten Ausgaben nach Art. 10 ELG und den Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG bestehe darin, dass erstere regelmässig anfielen, letztere unregelmässig. Mit der separaten Vergütung werde vermieden, dass die laufende jährliche Ergänzungsleistung bei jeder Änderung der Krankheits- und Behinderungskosten revidiert werden müsse. Die Regelung in Art. 14 Abs. 6 ELG stelle zudem sicher, dass bei anfallenden Krankheits- und Behinderungskosten der aktuelle, tatsächliche Existenzbedarf exakt gedeckt werde. Als Geldleistung beruhe die laufende Ergänzungsleistung auf dem Konzept des monatlichen Anspruchs (Art. 3 Abs. 2 ELG in Verbindung mit Art. 15 und 19 Abs. 1 ATSG). Einzig ihre Berechnung erfolge anhand von Jahresbeträgen (anerkannte Ausgaben und anrechenbare Einnahmen). Auch bei anspruchswesentlichen Sachverhaltsänderungen werde die Ergänzungsleistung jeweils auf den Beginn eines Monats angepasst (Art. 25 ELV). Nur wenn der monatliche Einnahmenüberschuss massgebend sei, werde im Übrigen eine rechtsgleiche Behandlung von Personen, die im Lauf des Jahres versterben, und solchen mit ganzjährigem Anspruch gewährleistet.
4.3. Die beschwerdeführende Sozialversicherungsanstalt wendet ein, es gehe nicht darum, kurzfristige Schwankungen der Ausgaben auszugleichen. Die vorinstanzliche Auslegung von Art. 14 Abs. 6 ELG sei bundesrechtswidrig, denn sie verkenne, dass das Gesetz bei der Leistungsberechnung durchgehend einer jährlichen Betrachtungsweise folge. Es sei nicht einzusehen, weshalb unregelmässig anfallende Krankheitskosten im Monat ihrer Entstehung vollständig gedeckt sein müssten. Auch Nicht-EL-Bezüger hätten unregelmässige Auslagen, die ihr monatliches Einkommen überträfen (z.B. Steuern), ohne deswegen vorübergehend Sozialhilfe beanspruchen zu können.
5.1. Art. 14 Abs. 1 ELG zielt auf eine Vergütung von im laufenden Jahr entstandenen vorübergehenden (seit 2021: nicht länger als drei Monate dauernden) Heimkosten von zu Hause lebenden EL-Bezügern ab (vgl. Art. 6a Abs. 1 VKB [oben E. 2 a.E.]). Art. 14 Abs. 6 ELG erweitert den Vergütungsanspruch auf Personen, die wegen eines Einnahmenüberschusses keine jährliche Ergänzungsleistung beziehen, soweit ihre Krankheitskosten den Einnahmenüberschuss übersteigen. Bei der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 9 ff. ELG) werden die anerkannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen jeweils in ihrem (kalender-) jährlichen Umfang erfasst. Die Differenzrechnung der Vorinstanz stellt den in einem Monat angefallenen Heimkosten bloss einen Zwölftel des jährlichen Einnahmenüberschusses gegenüber. Ein solches Vorgehen privilegiert vorübergehende Heimkosten im Vergleich zu anderen Ausgaben, die sich ebenfalls nicht gleichmässig auf das Jahr verteilen, sondern zeitlich konzentriert anfallen; dabei kann es sich um Ausgaben handeln, die durch den Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf (Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG, z.B. Steuern) abgedeckt werden, oder beispielsweise um Gewinnungskosten oder Gebäudeunterhaltskosten (Art. 10 Abs. 3 lit. a und b ELG). Während diese "konzentrierten" Ausgaben EL-begründend wirken, soweit sie zur Überschreitung der anrechenbaren Einnahmen des ganzen Jahres beitragen, führt das vorinstanzliche Konzept der monatlichen Überschussermittlung nach Art. 14 Abs. 6 ELG dazu, dass die während des restlichen Kalenderjahrs erzielten Einnahmen aus der Rechnung fallen.
5.2. Personen mit einem Einnahmenüberschuss (Konstellation nach Art. 14 Abs. 6 ELG) sollen im Ergebnis nicht besser gestellt werden als solche mit einem Ausgabenüberschuss (BGE 142 V 457 E. 4.4). Die vorinstanzlich postulierte Andersbehandlung der Krankheits- und Behinderungskosten wäre auf eine Rechtsgrundlage angewiesen. Eine solche fehlt indessen; sie lässt sich auch nicht aus der im angefochtenen Entscheid vorgenommenen Auslegung herleiten:
Namentlich spielt keine Rolle, dass die jährliche Ergänzungsleistung (als Geldleistung) monatlich ausbezahlt wird (Art. 19 Abs. 1 ATSG; vgl. Art. 12 ELG). Zum einen versteht sich die Vergütung der Kosten eines vorübergehenden Heimaufenthalts als Sachleistung, die die jährliche Ergänzungsleistung ergänzt resp. einen rein krankheits- oder behinderungsbedingten Ausgabenüberschuss ausgleicht. Zum andern ist die Unterscheidung in Geld- und Sachleistung unerheblich, wenn es wie hier nicht um die Art der Ausrichtung, sondern um die Grundlagen der Anspruchsbeurteilung und die Berechnungsweise geht. Die getrennte Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten erfolgt nur zur Vereinfachung des Verfahrens; folgerichtig werden Krankheits- und Behinderungskosten analog zu den anerkannten Ausgaben gemäss Art. 10 ELG berücksichtigt (BGE 142 V 457 E. 4.3 mit Hinweisen). Mit dem BSV sind die Krankheits- und Behinderungskosten in systematischer Hinsicht daher den anerkannten Ausgaben bei der jährlichen Ergänzungsleistung gleichzustellen, bei der die Vergleichsbeträge stets auf das laufende oder das Vorjahr bezogen sind (vgl. Art. 23 ELV). Auch für die Revision der Ergänzungsleistung (zufolge einer voraussichtlich längere Zeit dauernden Verminderung oder Erhöhung der anerkannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen) sind die auf ein Jahr umgerechneten dauernden Ausgaben und Einnahmen massgebend (Art. 25 Abs. 1 lit. c ELV).
Mithin ist aus der Zweiteilung der Ergänzungsleistungen in jährliche Ergänzungsleistung und Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (BGE 142 V 457 E. 4.2.2) gerade nicht abzuleiten, dass Art. 14 Abs. 6 ELG einen monatlichen Einnahmenüberschuss meint und die vorübergehenden Heimkosten im Monat ihrer Entstehung umgehend gedeckt sein müssten. Hier wie dort ist der Existenzbedarf nicht unterjährig zu bestimmen, sondern anhand der Verhältnisse im ganzen Vorjahr oder laufenden Jahr (vgl. JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, Rz. 237 Fn. 1063), jedenfalls soweit nicht eine prozessuale Revision oder Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG), eine materielle Revision der Dauerleistung bei erheblich verändertem Sachverhalt (Art. 17 Abs. 2 ATSG) oder (bei der jährlichen Ergänzungsleistung) eine Anpassung an veränderte persönliche oder wirtschaftliche Verhältnisse im Lauf des Kalenderjahres (Art. 25 Abs. 1 ELV) angezeigt ist (vgl. Urteil 9C_52/2015 vom 3. Juli 2015 E. 2.2.2).
5.3. Ist der Einnahmenüberschuss gemäss Art. 14 Abs. 6 ELG als jährliche Grösse zu verstehen, bleibt es beim Einspracheentscheid vom 15. September 2020, wonach der Einnahmenüberschuss von Fr. 1597.- die Heimkosten von Fr. 1015.- (Hospizaufenthalt von A.________ sel. vom 1. bis zum 5. Januar 2020) übertrifft. Daher besteht kein Vergütungsanspruch.
Die Beschwerde ist gutzuheissen. Die Beschwerdegegner haben sich vor Bundesgericht nicht vernehmen lassen und keine Anträge gestellt. Es rechtfertigt sich daher, ihnen für das bundesgerichtliche Verfahren keine Kosten aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG; vgl. Urteil 1B_412/2021 vom 29. November 2021 E. 5).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Februar 2022 wird aufgehoben und der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen vom 15. September 2020 bestätigt.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 14. November 2022
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Traub