KVG coverage for dental treatment after prior conditionKI-generiert

9C_247/2023

Urteil vom 19. Juli 2023

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiber Williner.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. März 2023 (200 23 65 KV).

Sachverhalt:

A.

Der 1967 geborene A.________ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenversichert. Gemäss Angaben des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. B.________ musste der Zahn 36 wegen eines paradontalen Abszesses entfernt werden (Schreiben vom 2. März und Kostenorientierung über Fr. 4'338.50 vom 24. Mai 2022). Die CSS nahm Einsicht in die eingereichten Unterlagen und Röntgenbilder und veranlasste zwei vertrauensärztliche Stellungnahmen (Berichte vom 28. Mai und vom 23. Juni 2022). Gestützt darauf verneinte sie am 9. Juni und am 8. Juli 2022 jeweils formlos ihre Leistungspflicht. Nachdem A.________ dagegen verschiedene Einwände erhoben hatte, holte die CSS eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme ein (Bericht vom 19. Juli 2022). Danach lehnte sie mit Verfügung vom 5. September 2022 eine Kostenübernahme für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenorientierung vom 24. Mai 2022 aus der Grundversicherung nach KVG ab. Daran hielt die CSS mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2023 fest.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 13. März 2023 ab.

C.

A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt sinngemäss, die CSS habe die Kosten für die Zahnbehandlung gemäss Kostenorientierung vom 24. Mai 2022 zu übernehmen. In verfahrensmässiger Hinsicht ersucht er um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege im Sinne der Befreiung von der Bezahlung der Gerichtskosten.

Erwägungen:

1.

Das Bundesgericht prüft seine Zuständigkeit und die (weiteren) Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 144 V 280 E. 1 mit Hinweis).

1.1. Im kantonalen verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur diejenigen Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu welchen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig in Form einer Verfügung Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn keine Verfügung ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3 mit Hinweis).

1.2. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet einzig die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenorientierung vom 24. Mai 2022 zu übernehmen hat. Der Beschwerdebegründung, die zur Interpretation des Rechtsbegehrens beigezogen werden kann (BGE 137 II 313 E. 1.3), lässt sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer zumindest sinngemäss auch um Übernahme dieser Kosten ersucht. Soweit er darüber hinaus unter Bezugnahme auf den "Blutgeld- und Bluterskandal" eine "gute Prüfung und Aufdeckung dieses anhaltenden, nicht selbstverursachten Leides", eine "der Zeit und dem Leiden angepasste Genugtuungsleistung" sowie die Übernahme "sämtlicher Kosten und Folgekosten" beantragt, fehlt es an an einem beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Diesbezüglich ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

2.

2.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.2. Bei den gerichtlichen Feststellungen zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit sowie bei der konkreten Beweiswürdigung geht es um für das Bundesgericht grundsätzlich verbindliche Tatfragen (BGE 132 V 393 E. 3.2).

3.

Das kantonale Gericht hat die für die Beurteilung des Leistungsanspruchs massgebenden Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen (Art. 109 Abs. 3 BGG).

3.1. Die Vorinstanz setzte sich einlässlich mit dem Bericht des behandelnden Arztes Dr. med. dent. B.________ vom 2. März 2022 und den Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin auseinander. Gestützt darauf schloss sie, der Zahn 36 habe überwiegend wahrscheinlich wegen den Folgen eines Vorzustands (Infektion als Folge einer Längsfraktur der mesialen Wurzel nach Wurzelbehandlung) und nicht aufgrund einer schweren Allgemeinerkrankung gemäss Art. 18 KLV - wobei als solche einzig eine AIDS-Erkrankung gemäss Abs. 1 lit. c Ziff. 6 in Frage komme - extrahiert werden müssen. Daran ändere nichts, dass die Allgemeinerkrankung des Beschwerdeführers (insbesondere HIV-Infektion CDC-Stadium A3) das Infektionsgeschehen beschleunigt oder begünstigt haben möge. Im Lichte dessen könne offen bleiben, ob diese Erkrankung den nach Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 6 KLV erforderlichen Krankheitswert erreiche.

3.2. Was in der Beschwerde dagegen vorgebracht wird, ist nicht geeignet, die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung als offensichtlich unrichtig oder anderweitig bundesrechtswidrig erscheinen zu lassen. Soweit überhaupt sachbezogen, erschöpfen sich die Vorbringen des Beschwerdeführers in einer im Rahmen der gesetzlichen Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts (vgl. E. 2.1 hievor) unzulässigen appellatorischen Kritik an der vorinstanzlichen Beweiswürdigung. Es betrifft dies insbesondere die blosse Behauptung, die Zahn- und Kieferproblematik sei eine kausale Folge seiner HIV- und HCV-Infektion. Der Beschwerdeführer vermag für diesen Standpunkt keinen medizinischen Beleg zu nennen und setzt sich weder mit der in Widerspruch dazu stehenden medizinischen Aktenlage noch den dazu ergangenen vorinstanzlichen Schlussfolgerungen (in rechtsgenüglicher Weise) auseinander.

3.3. Was der Beschwerdeführer darüber hinaus vorbringt, ist weitestgehend nicht sachbezogen und scheint wesentlich in der unzutreffenden Ansicht zu gründen, die Beschwerdegegnerin habe deshalb für sämtliche Gesundheitskosten aufzukommen, weil er seinerzeit unverschuldet Opfer des "Blutgeld- und Bluterskandals" geworden sei. Damit verkennt der Beschwerdeführer, dass die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG); dieser Leistungskatalog ist verbindlich und abschliessend (vgl. statt vieler BGE 125 V 21 E. 5b).

4.

Die Beschwerde ist offensichtlich unbegründet, weshalb sie im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG ohne Durchführung eines Schriftenwechsels, mit summarischer Begründung und unter Hinweis auf den kantonalen Gerichtsentscheid (Art. 109 Abs. 3 BGG) erledigt wird. Auf die Erhebung von Gerichtskosten wird umständehalber verzichtet (Art. 66 Abs. 1 Satz 2 BGG). Das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung wird damit gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. Juli 2023

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Williner