Cost coverage for off-label medications under health insuranceKI-generiert

9C_348/2021

Urteil vom 26. August 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
nebenamtliche Bundesrichterin Bechaalany,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Ernst Michael Lang,
Beschwerdeführerin,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG, Konradstrasse 14, Postfach 299, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021 (200 21 163 KV).

Sachverhalt:

A.

Die 1964 geborene, bei der Sanitas Grundversicherungen AG (fortan: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversicherte, A.________ bezog (u.a.) in den Jahren 2019 die Medikamente Actiq und Zofran Zydis. Die Sanitas lehnte deren (weitere) Kostenübernahme ab 1. Januar 2019 mit Verfügung vom 24. August 2020 ab, was sie mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 bestätigte.

B.

Die hiergegen erhobene Beschwerde der Versicherten wies das Versicherungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 2. Juni 2021 ab.

C.

A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, es sei das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern aufzuheben und es sei diesem die Angelegenheit "zur materiellen Beurteilung" zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.

Die Beschwerdeführerin beantragt einzig die Aufhebung des angefochtenen Urteils und die Rückweisung der Angelegenheit "zur materiellen Beurteilung an das Verwaltungsgericht". Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist jedoch ein reformatorisches Rechtsmittel (Art. 107 Abs. 2 BGG), weswegen die beschwerdeführende Partei grundsätzlich einen Antrag in der Sache stellen und angeben muss, welche Abänderungen beantragt werden. Anträge auf Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zu neuer Entscheidung oder blosse Aufhebungsanträge genügen demgegenüber in der Regel nicht. Ausnahmsweise lässt es die Rechtsprechung genügen, dass ein kassatorisches Begehren gestellt wird, wenn sich aus der Begründung ergibt, was mit der Beschwerde angestrebt wird (BGE 137 II 313 E. 1.3), wenn das Bundesgericht ohnehin nicht reformatorisch entscheiden könnte, weil die erforderlichen Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz fehlen (BGE 133 III 489 E. 3.1), oder im Falle einer vor Bundesgericht nicht heilbaren Verletzung des rechtlichen Gehörs (etwa: Urteil 9C_824/2018 vom 4. Juni 2019 E. 1.1). Ob das rein kassatorische Rechtsbegehren hier als zulässig zu erachten ist, kann indes offen bleiben, nachdem die Beschwerde jedenfalls offensichtlich unbegründet ist, wie nachfolgend aufzuzeigen ist.

2.

Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG) und kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG; BGE 145 V 57 E. 4).

3.

Zu beurteilen ist mit Blick auf den Wohnsitz der Versicherten in Österreich ein internationaler Sachverhalt, weshalb das Abkommen zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA; SR 0.142.112.681) und basierend darauf die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO [EG] 883/2004; SR 0.831.109.268.1) zur Anwendung kommen (eingehend: BGE 144 V 127 E. 4.1). Nach - nicht offensichtlich unrichtiger, und für das Bundesgericht deshalb bindender (soeben E. 2) - Feststellung der Vorinstanz bezieht die Beschwerdeführerin einzig Rentenleistungen der eidgenössischen Invalidenversicherung. Sie ist demnach in der Schweiz obligatorisch krankenversichert (Art. 24 Abs. 2 lit. a der Verordnung [EG] Nr. 883/2004).
Die Vorinstanz hat die demnach anwendbaren, massgeblichen nationalen Rechtsgrundlagen betreffend die Übernahme von Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Darauf wird verwiesen (Art. 109 Abs. 3 Satz 2 BGG).

4.

4.1. Nach unbestrittener und für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlicher Feststellung des Verwaltungsgerichts wurden der Versicherten die Arzneimittel Actiq und Zofran Zydis ausserhalb ihrer registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften verschrieben (sogenannter "off-label-use"). Das kantonale Gericht stellte weiter fest, es sei weder ersichtlich noch geltend gemacht, dass die Verabreichung der strittigen Medikamente ausserhalb der Limitierung unerlässliche Voraussetzung wäre für die Durchführung einer anderen, von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen, Leistung (Behandlungskomplex i.S.v. Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Weiter erwog es, die seit Jahren bestehende Schmerzproblematik betreffend die rechte Schulter stelle keine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV dar. Selbst wenn eine solche zu bejahen wäre, sei in der eingeschlagenen medikamentösen Behandlung kein grosser therapeutischer Nutzen erkennbar, sondern liege eine inadäquate Therapieeskalation vor, nicht zuletzt angesichts dessen, dass die Actiq-Therapie durch eine Reservetherapie mit (viel billigeren) Morphium-Tropfen substituierbar sei. Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin der Versicherten eine hinreichende Anpassungs- und Übergangsfrist an die geänderte Praxis (BGE 143 V 95 E. 3.6 f.) gewährt, zumal sie trotz verfügter Einstellung der Kostenübernahme per 1. Januar 2019 gemäss Schreiben vom 10. März 2020 die pendenten Rechnungen für Medikamentenbezüge bis zum 16. Januar 2020 übernommen habe. Zusammenfassend seien die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Kostenübernahme der Medikamente Actiq und Zofran Zydis ausserhalb der Spezialitätenliste gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a resp. lit. b KVV nicht erfüllt und die Ablehnung der Kostenübernahme ab 1. Januar 2019 rechtens.

4.2. Die Beschwerdeführerin macht auch letztinstanzlich geltend, es seien ihr "von heute auf morgen" ohne hinreichende Anpassungs- und Übergangsfrist in Verletzung von Treu und Glauben die verschriebenen Medikamente nicht mehr vergütet worden. Damit dringt sie nicht durch, stellte doch das kantonale Gericht verbindlich fest, dass sie das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 19. Februar 2019 in Kopie erhalten hatte, worin die Leistungseinstellung (per 1. Januar 2019) mitgeteilt worden sei. Den Zugang dieses Schreibens anerkennt denn auch die Versicherte, die spätestens seit dessen Erhalt nicht mehr auf eine Fortsetzung der bisherigen Behandlung zu Lasten der Sanitas vertrauen durfte. Fehl geht sodann der Vorwurf einer von der Vorinstanz verkannten Verletzung des rechtlichen Gehörs durch die Verwaltung. BGE 132 V 368, aus dem sie ableiten will, dass Parteibefragungen nicht in das Einspracheverfahren verlegt werden könnten, besagt das Gegenteil, nämlich (im zweiten Absatz seines Regests) : "Die Abklärung des Sachverhalts und die Gewährung des rechtlichen Gehörs sind klar zu unterscheiden. Die Anhörung der Parteien, welche einen Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Gehör darstellt, ist im Abklärungsverfahren vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind, nicht erforderlich. Diesbezüglich enthält das ATSG eine abschliessende Regelung" (Art. 42 ATSG). Soweit die Beschwerdeführerin der Vorinstanz eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 61 lit. c ATSG) vorwirft und verlangt, diese habe ein Gutachten einzuholen "um die Sachlage endlich richtig einschätzen zu können", legt sie weder dar noch ist erkennbar, welche Sachverhaltselemente konkret ihres Erachtens weiterer Abklärung bedürften. Die Rüge ist deshalb nicht zu hören (Art. 42 Abs. 2 BGG). Nichts für ihren Standpunkt abzuleiten vermag sie sodann aus dem Argument, mit ihrer Medikamentenabhängigkeit liege eine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung vor, wobei ein Entzug nur langsam und vorsichtig durchführbar und die strittigen Medikamente als Begleitmassnahmen notwendig seien: Dass eine Entzugsbehandlung tatsächlich durchgeführt würde oder in diese Richtung seit Erhalt des Schreibens vom 19. Februar 2019 auch nur schon ernsthafte Bemühungen getätigt worden wären, macht die Beschwerdeführerin weder geltend, noch ist es ersichtlich.

5.

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde offensichtlich unbegründet. Sie wird daher im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG - ohne Durchführung eines Schriftenwechsels, mit summarischer Begründung und unter Verweis auf die Ausführungen des kantonalen Gerichts (Art. 109 Abs. 3 BGG) erledigt.

6.

Die unterliegende Beschwerdeführerin trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 26. August 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald