Health insurer’s claim for cost sharing and surcharge upheldKI-generiert

9C_369/2022

Urteil vom 19. September 2022

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Traub.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
Beschwerdeführer,

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 20. Mai 2022 (VBE.2021.445).

Sachverhalt:

A.

A.________ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung obligatorisch krankenversichert. Nachdem er eine Kostenbeteiligung für eine Spitalbehandlung von Fr. 2049.10 (Leistungsabrechnung vom 7. Mai 2020) nicht bezahlt hatte, leitete der Krankenversicherer die Betreibung ein. A.________ erhob Rechtsvorschlag, den der Krankenversicherer mit Verfügung vom 8. April 2021 resp. Einspracheentscheid vom 3. September 2021 beseitigte. A.________ hatte bereits gegen die Verfügung vom 8. April 2021 Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erhoben. Dieses trat zuständigkeitshalber nicht auf die Eingabe ein und leitete sie zur Behandlung als Einsprache an die Atupri Gesundheitsversicherung weiter (Urteil VBE.2021.252 des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 7. Juni 2021).

B.

Die gegen den Einspracheentscheid vom 3. September 2021 erhobene Beschwerde von A.________ hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau teilweise gut. Es änderte den angefochtenen Entscheid dahingehend ab, dass A.________ der Atupri Gesundheitsversicherung Fr. 2034.10 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 50.-, einer Bearbeitungsgebühr von Fr. 50.- und der anfallenden Betreibungskosten schulde. In diesem Umfang (ohne Betreibungskosten) beseitigte das Versicherungsgericht den Rechtsvorschlag. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat (Urteil vom 20. Mai 2022).

C.

A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. In materieller Hinsicht beantragt er, die Sache sei zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Vorinstanz sei u.a. anzuweisen, auf seine (schon vor der Betreibung gestellten) Anträge betreffend Pflicht zur Rücksendung der Rechnung an das Spital B.________ und Überprüfung resp. Anfechtung der Spitalrechnung einzutreten. Eventuell sei der Krankenversicherer anzuhalten, ihm zu einem späteren Zeitpunkt eine korrekte Rechnung zu stellen. Die Mahn-, Betreibungs- und Dossierkosten seien der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen; seine Eintragung im Betreibungsregister sei zu streichen. Unter den Titeln eines unnötigen Verfahrens und des entzogenen Zugangs zu medizinischer Versorgung habe ihm die Beschwerdegegnerin eine Genugtuung von Fr. 100'000.- zu bezahlen, dies nebst einer (bezifferten) Entschädigung für das Aktenstudium und das Verfassen diverser Rechtsschriften.
In verfahrensmässiger Hinsicht beantragt A.________ im Wesentlichen, die zuständige Stelle sei anzuweisen, ihn von der Liste säumiger Versicherter zu streichen. Die Atupri Gesundheitsversicherung habe ihm verschiedene - einzeln aufgeführte - Verfahrensakten herauszugeben. Die Kosten des vorinstanzlichen und bundesgerichtlichen Verfahrens seien der Vorinstanz aufzuerlegen resp. ihm zu erlassen. Für das Verfassen der Beschwerde an das Bundesgericht sei ihm eine (bezifferte) Entschädigung zuzusprechen. Schliesslich beantragt A.________ die unentgeltliche Rechtspflege.

Erwägungen:

1.

1.1. Auf den Verfahrensantrag, es seien verschiedene Akten der Beschwerdegegnerin zu edieren, ist mangels ausreichender Begründung nicht einzutreten (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 134 V 53 E. 3.3; 133 IV 286 E. 1.4). Im Übrigen ist nicht ersichtlich, inwiefern der Beschwerdeführer im Lauf des bisherigen Verfahrens keine vollständige Akteneinsicht erhalten haben sollte.

1.2. Der Beschwerdeführer beantragt den Ausstand des vorinstanzlichen Spruchkörpers. Das Begehren wird für den Fall gestellt, dass die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird. Mit Blick auf den Ausgang des Verfahrens ist das Ausstandsbegehren gegenstandslos.

2.

2.1. Wie schon die Vorinstanz festgehalten hat, sind im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Wenn und soweit keine Verfügung ergangen ist, fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung (BGE 144 I 11 E. 4.3; 134 V 418 E. 5.2.1; 131 V 164 E. 2.1).
Dies galt für den vorinstanzlichen Prozess und gilt sinngemäss auch für das bundesgerichtliche Beschwerdeverfahren (vgl. Art. 86 BGG).

2.2. Mithin ist insbesondere auf die Anträge resp. Ausführungen bezüglich strafrechtlicher Verantwortlichkeiten verfahrensbeteiligter Behörden nicht einzutreten, ebenso wenig auf die Schadenersatz- und Genugtuungsforderungen.

3.

3.1. Der Beschwerdeführer macht geltend, die Vorinstanz habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt. So habe sie wichtige Tatsachen weggelassen, um so einem Rechtsbegehren nicht stattgeben zu müssen. In der Folge stellt der Beschwerdeführer den aus seiner Sicht wesentlichen Hergang des Verfahrens dar.

3.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG; BGE 145 V 57 E. 4).
Die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz ist erst dann offensichtlich unrichtig (willkürlich), wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Willkür liegt insbesondere vor, wenn die Vorinstanz offensichtlich unhaltbare Schlüsse gezogen, erhebliche Beweise übersehen oder solche grundlos ausser Acht gelassen hat. Solche Mängel sind in der Beschwerde aufgrund des strengen Rügeprinzips (Art. 106 Abs. 2 BGG) klar und detailliert aufzuzeigen. Auf ungenügend begründete Rügen oder bloss allgemein gehaltene appellatorische Kritik am angefochtenen Entscheid geht das Bundesgericht nicht ein (BGE 144 V 50 E. 4.2 mit Hinweisen).

3.3. Der Beschwerdeführer bemängelt den vorinstanzlich festgestellten Sachverhalt resp. dessen Vollständigkeit vorwiegend in Punkten, die ausserhalb des Verfahrensgegenstandes liegen (vgl. oben E. 2). Diesbezüglich scheidet eine willkürliche Feststellung - wie auch eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes - von vornherein aus.

4.

4.1. In der Sache hält die Vorinstanz fest, die streitgegenständliche Kostenbeteiligung von Fr. 2049.10 setze sich zusammen aus dem Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts (Art. 104 KVV) für fünf Tage zu Fr. 15.- (Fr. 75.-), Fr. 1968.55 aus noch offener Jahresfranchise (Art. 64 KVG und Art. 103 KVV) sowie Fr. 5.55 Selbstbehalt. Der Spitalkostenbeitrag sei - mit der Art der Berechnung der Spitalaufenthaltsdauer übereinstimmend - für den Austrittstag nicht geschuldet (vgl. nunmehr den seit 1. Januar 2022 gültigen Art. 104 Abs. 1bis KVV). Somit habe der Beschwerdeführer nur für vier (statt fünf) Tage an die Spitalkosten beizutragen. Die Kostenbeteiligung reduziere sich um 15 Franken auf Fr. 2034.10. Im (reduzierten) Umfang von Fr. 2134.10 habe die Beschwerdegegnerin - in Einhaltung des in Art. 64a KVG vorgeschriebenen Verfahrens - den Rechtsvorschlag zu Recht aufgehoben.

4.2.

4.2.1. Der Beschwerdeführer rügt, die Vorinstanz übergehe, dass er die Richtigkeit der Spitalrechnung bestritten habe. Er wolle diese Frage geklärt sehen. Als Patient und Versicherungsnehmer habe er nicht geringere Kontrollrechte als der Versicherer. Die Beschwerdegegnerin habe ihm die Rechnung, deren Höhe er bestreite, nicht zugänglich gemacht, was ihm deren Kontrolle verunmöglicht habe. Damit habe er keine Gelegenheit erhalten, die Richtigkeit der Spitalrechnung zu überprüfen. Dem Betreibungsverfahren fehle damit letztlich jede Grundlage. Zudem habe er der Beschwerdegegnerin mehrfach eine Sicherheit angeboten, um eine Betreibung und damit verbundene Folgen abzuwenden.

4.2.2. Die Vorinstanz hält fest, die Bestreitung der Rechtmässigkeit der Rechnung des Spitals B.________ und die während längerer Zeit nicht vorgenommene Zustellung einer Rechnungskopie an den Beschwerdeführer hinderten die Entstehung einer entsprechenden Schuld gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht (angefochtenes Urteil E. 3.3.2). Sie stützt sich dabei auf das Urteil 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008. Dort führt das Bundesgericht aus, soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen sei, habe sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch bestehe unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie - vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer - erhalten habe. Es handle sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde. Bereits insofern sei die Weigerung des Versicherten, die ausstehenden Beträge zu bezahlen, unrechtmässig und die gesetzeskonforme Erhebung von Mahn- und Betreibungsspesen korrekt (a.a.O. E. 3.2).
Die Kritik des Beschwerdeführers an der zitierten Rechtsprechung stützt sich auf die von ihm postulierten Kontrollrechte des Versicherungsnehmers. Die beanstandete Praxis geht davon aus, dass die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp. -kontrolle getrennt voneinander zu betrachten sind. Die Voraussetzungen für eine Änderung dieser Praxis sind jedenfalls nicht erfüllt (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1). Insoweit ist die Beschwerde abzuweisen.

4.2.3. Soweit der Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang eine Verletzung der Pflicht zur Aufklärung und Beratung (Art. 27 ATSG) rügt, legt er nicht dar - und ist auch nicht ersichtlich -, inwiefern allenfalls unterlassene Auskünfte des Versicherungsträgers ihm zum Schaden gereicht haben resp. inwiefern die Beschwerdegegnerin veranlasst gewesen sein sollte, entsprechende Auskünfte zu erteilen.
Sodann rügt der Beschwerdeführer, zwei Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 12. August und 9. September 2020 (Betreibungsandrohung und Erstreckung der Zahlungsfrist) hätten entgegen den im Handelsregister festgehaltenen Vorgaben (keine Einzelunterschrift) nur die Unterschrift einer Person getragen. Er verknüpft dieses Vorbringen mit einem strafrechtlichen Vorwurf (Urkundenfälschung). Abgesehen davon, dass es sich bei den vom Beschwerdeführer erwähnten Schreiben nicht um Akte handelt, mit denen sich die Beschwerdegegnerin selbst verpflichtet hat, und dass der Vorwurf eines strafbaren Verhaltens auch sonst haltlos ist, beziehen sich die betreffenden Ausführungen, wie eingangs festgehalten (oben E. 2.2), auf eine Frage, die ausserhalb des Gegenstands dieses Verfahrens liegt.
In diesen Punkten ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

4.3. Die Vorinstanz hat die Beschwerde insofern teilweise gutgeheissen, als sie die Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers unter dem Titel des Beitrags an die Kosten des Spitalaufenthalts (Art. 104 KVV) um einen Tag (Austrittstag) reduzierte (oben E. 4.1). Der Beschwerdeführer wendet ein, es hätte ihm darüber hinaus auch der Eintrittstag nicht berechnet werden dürfen. Überdies macht er geltend, dass er aus medizinischen Gründen an einem weiteren Tag des Spitalaufenthalts kaum habe essen dürfen; damit entfalle eine Kostenersparnis und mit ihr der Grund der Kostenbeteiligung.
Das letztere Vorbringen beruht auf einem unzulässigen Novum (Art. 99 Abs. 1 BGG). Neue Begehren sind ohnehin unzulässig (Art. 99 Abs. 2 BGG). Im Übrigen findet sich in der Beschwerdeschrift wohl eine eigenständige Begründung des vertretenen Rechtsstandpunktes, aber keine Auseinandersetzung mit den vorinstanzlichen Entscheidmotiven. Darauf ist folglich nicht einzutreten (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG).

4.4. Der Beschwerdeführer beantragt, er sei aus der Liste der säumigen Versicherten zu löschen. An die Löschung knüpft er weitere Begehren (Anrechnung Franchise, Rückzahlung von Prämien, umfassende Abklärung des Gesundheitszustandes).

4.4.1. Die Vorinstanz hat bereits im Nichteintretensentscheid vom 7. Juni 2021 festgehalten, für die vom Beschwerdeführer beantragte Löschung sei die Sozialversicherungsanstalt (SVA) Aargau zuständig. Gegen deren Verfügung vom 22. März 2021 habe der Beschwerdeführer Einsprache erhoben; das Verfahren sei hängig.
Dem ist nichts hinzuzufügen. Das Beantragte ist nicht Gegenstand dieses, sondern eines anderen Verfahrens; dort hat der Beschwerdeführer seinen diesbezüglichen Rechtsstandpunkt zu vertreten. Der in E. 2.1 wiedergegebene Grundsatz, dass der Gegenstand eines Beschwerdeverfahrens nicht über denjenigen der angefochtenen Verfügung hinausgehen kann, wird durch die in der Beschwerde angerufenen Verfahrensmaximen (einfaches und rasches Verfahren, Prozessökonomie) nicht infrage gestellt.

4.4.2. In diesem Zusammenhang verlangt der Beschwerdeführer die Revision des Urteils vom 7. Juni 2021 u.a. mit der Begründung, er sei gesundheitlich nicht in der Lage gewesen, jenes anzufechten. Auch prozessökonomische Gründe legten eine nunmehrige Anfechtung im Sinn einer Revision nahe.
Für Entscheide der kantonalen Versicherungsgerichte kommt die Revision wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen infrage (Art. 61 lit. i ATSG). Die prozessuale Revision erfolgt durch das Gericht, das das zu revidierende Urteil erlassen hat. Mithin kann in diesem Punkt auf die Beschwerde mangels Zuständigkeit nicht eingetreten werden.

4.5. Hinsichtlich der im Streit liegenden Mahnspesen und Bearbeitungsgebühren von zusammen Fr. 100.- hält die Vorinstanz fest, diese hätten eine Grundlage in den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin und seien nicht zu beanstanden. Der Beschwerdeführer stellt diese Posten nicht als solche infrage; er bestreitet eine entsprechende Schuld im Hinblick auf den Nichtbestand der Hauptforderung. Da die Beschwerde gegen das vorinstanzliche Urteil abzuweisen ist, soweit auf sie einzutreten ist, gilt dies ohne Weiteres auch bezüglich Mahnspesen und Bearbeitungsgebühren.

4.6. Die Vorinstanz bestätigte auch die Betreibungskosten von Fr. 73.30, die zu dem in Betreibung gesetzten Forderungsbetrag hinzukommen (Art. 68 Abs. 1 SchKG). Hier gilt das in E. 4.5 Gesagte sinngemäss.

5.

Der Beschwerdeführer beantragt im Sinn einer vorsorglichen Massnahme, die Durchführungsstelle "Liste säumiger Versicherter" sei einstweilen anzuweisen, ihn unverzüglich von der fraglichen Liste zu streichen. Mit vorliegendem Urteil ist dieses Rechtsbegehren gegenstandslos geworden.

6.

6.1. Die Vorinstanz erhebt Gerichtsgebühren von Fr. 400.- und auferlegt sie dem Beschwerdeführer.

6.2. Art. 61 lit. a ATSG sah in seiner bis Ende 2020 geltenden Fassung u.a. ein für die Parteien kostenloses kantonales Beschwerdeverfahren vor (ausser bei mutwilligem oder leichtsinnigem Verhalten). Nach Art. 61 lit. f bis ATSG (in Kraft seit 1. Januar 2021) ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Die seit Anfang 2021 wirksame Streichung des Grundsatzes der generellen Unentgeltlichkeit in Art. 61 lit. a ATSG bedeutet nicht, dass nunmehr generell Gerichtsgebühren zu erheben sind, wenn es sich nicht um eine Leistungsstreitigkeit handelt; die Regelung der Kostenfrage ist insoweit den Kantonen überlassen. Will ein Kanton ausserhalb des Anwendungsbereichs von Art. 61 lit. f bis ATSG Kosten erheben, muss er für diese Kausalabgabe eine klare und ausdrückliche formelle Rechtsgrundlage schaffen (Art. 127 BV; BGE 145 I 52 E. 5.2; 143 I 227 E. 4.3.1; Urteil 8C_265/2021 vom 21. Juli 2021 E. 4.4.1 mit Hinweisen auf die Gesetzgebungsmaterialien).
Dieses Erfordernis ist mit § 22 Abs. 1 lit. e des aargauischen Dekrets über die Verfahrenskosten vom 24. November 1987 (SAR 221.150) erfüllt. Danach betragen die Staatsgebühren für das Verfahren vor dem Versicherungsgericht 200 bis 1000 Franken.

6.3. Der Antrag des Beschwerdeführers auf Befreiung von den Gerichtskosten stützt sich im Wesentlichen auf den in der Sache beantragten Verfahrensausgang. Es ist sinngemäss auf das in E. 4.5 Gesagte zu verweisen. Der vorinstanzliche Kostenentscheid ist rechtens.

7.

7.1. Die Beschwerde hatte keine Aussicht auf Erfolg, weshalb sie im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG ohne Durchführung des Schriftenwechsels und mit summarischer Begründung erledigt wird (Art. 102 Abs. 1 und Art. 109 Abs. 3 BGG).

7.2. Zufolge Aussichtslosigkeit der Beschwerde wäre das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege abzuweisen. Da indessen umständehalber auf die Erhebung von Gerichtskosten verzichtet wird (Art. 66 Abs. 1 zweiter Satz BGG), ist das Gesuch gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist gegenstandslos.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 19. September 2022

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Traub