No coverage for Farydak after trial therapyKI-generiert

9C_390/2020

Urteil vom 17. Juli 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Didier Kipfer,
Beschwerdeführer,

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung
(Versicherungspflicht; Krankenpflege),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 30. April 2020 (KV.2018.00101).

Sachverhalt:

A.

Der 1943 geborene A.________ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet an einem rezidivierenden Hodgkin Lymphom Stadium III B, fortgeschrittenes Stadium. Am 3. respektive 18. Januar 2018 ersuchte die behandelnde Ärztin, Dr. med. B.________, Fachärztin für Medizinische Onkologie und Allgemeine Innere Medizin, Spital C.________, um Kostengutsprache für eine Therapie mit dem Arzneimittel Farydak® (Wirkstoff Panobinostat). Der Krankenversicherer beschied das Gesuch Ende Januar 2018 abschlägig. In der Folge gelangte die Zulassungsinhaberin des Medikaments, die Novartis Pharma Schweiz AG, an die Atupri und sprach sich für eine zweimonatige Therapieversuchsphase mit vollständiger Finanzierung aus, sofern der Krankenversicherer im Anschluss bereit sei, den Fall neu zu evaluieren und allenfalls eine Fortsetzung der Therapie zu unterstützen. Am 7. Februar 2018 erklärte sich die Atupri mit dieser Vorgehensweise einverstanden, wobei die Leistungspflicht nach Ablauf des Therapieversuchs auf Gesuch hin erneut überprüft werde. Mit Schreiben vom 25. April 2018 stellte Dr. med. B.________ den Antrag auf Kostenübernahme zur Weiterführung der Behandlung. Die Atupri zog daraufhin u.a. Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes bei und lehnte eine Leistungspflicht ihrerseits ab (Mitteilung vom 9. Mai 2018, Verfügung vom 20. Juni 2018, Einspracheentscheid vom 27. September 2018).

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. April 2020 ab.

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und (sinngemäss) beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sowie des Einspracheentscheids der Atupri vom 27. September 2018 sei diese zur Übernahme der Kosten der Behandlung mit dem Medikament Farydak® zu verpflichten.

Erwägungen:

1.

Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden (BGE 144 V 388 E. 2 S. 394 mit Hinweisen).

2.

2.1. Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem Arzneimittel Farydak® verneint hat.

2.2. Fest steht, dass das Medikament Farydak® (10 mg, 15 mg, 20 mg, Hartkapseln; Wirkstoff Panobinostat; Zulassungsinhaberin Novartis Pharma Schweiz AG) in Kombination mit Bortezomib und Dexamethason für die Behandlung von Patienten mit multiplem Myelom (MM; Plasmazellmyelom), die mindestens zwei vorhergehende Therapien erhalten haben, inklusive Bortezomib und einen immunmodulatorischen Wirkstoff, und nicht refraktär auf Bortezomib sind, am 18. Dezember 2015 von der schweizerischen Heilmittelbehörde Swissmedic in der Schweiz zugelassen wurde (Zulassungsnummer 61878; siehe Näheres unter www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines.html). Bisher fand das Medikament noch keine Aufnahme in die Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; vgl. www.spezialitätenliste.ch).
Letztinstanzlich nicht mehr bestritten wird, dass die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen vom Grundsatz der Listenpflicht (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 142 V 325 E. 2.2 S. 328; 139 V 375 E. 4.2 S. 377 mit Hinweisen) im Sinne von Art. 71b Abs. 1 in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 KVV nicht erfüllt sind. Da diesbezüglich keine offenkundigen Rechtsmängel erkennbar sind, hat es bei den entsprechenden Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts sein Bewenden (vgl. E. 1 hiervor).

3.

3.1. Wie bereits im vorangegangenen Verfahren macht der Beschwerdeführer jedoch mit Blick darauf, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme erst nach bewilligtem zweimonatigem Therapieversuch abgelehnt hat, auch vor dem Bundesgericht eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben sowie des Verbots widersprüchlichen Verhaltens nach Art. 2 ZGB geltend.

3.2. Die Vorinstanz hat mit in allen Teilen überzeugender Begründung, worauf verwiesen wird, ausführlich und zutreffend dargelegt, weshalb unter den gegebenen Umständen von einem widersprüchlichen, den Grundsatz von Treu und Glauben (vgl. BGE 137 II 182 E. 3.6.2 S. 193 mit Hinweisen) verletzenden Verhalten seitens der Beschwerdegegnerin keine Rede sein kann.

3.2.1. Insbesondere wurde im angefochtenen Entscheid einlässlich erwogen, dass der Krankenversicherer, nachdem die Rückabwicklung der Kosten respektive die finale Finanzierung des zweimonatigen Therapieversuchs mit der Zulassungsinhaberin geklärt war, allein der Vorfinanzierung der entsprechenden Behandlungsphase zugestimmt hat. Dass er sich im damaligen Zeitpunkt auch bereits mit einer Verlängerung der Kostengutsprache und Weiterführung nach Abschluss des Therapieversuchs einverstanden erklärt hätte, kann namentlich seinem Schreiben vom 7. Februar 2018 nicht entnommen werden. Ebenso wenig geht sodann aus der übrigen, vorinstanzlich detailliert wiedergegebenen Korrespondenz eine vorbehaltlose Zusicherung einer Kostenübernahme für den Fall hervor, dass der Therapieversuch beim Beschwerdeführer die angestrebte Wirkung zeitigen und in diesem Sinne erfolgreich verlaufen würde. Aussagen, welche geeignet wären, Grundlage für den monierten Vertrauensschutz zu bilden, sind somit entgegen der Sichtweise des Beschwerdeführers nicht auszumachen (zu den entsprechenden Erfordernissen vgl. etwa BGE 143 V 95 E. 3.6.2 S. 103 mit Hinweisen).

3.2.2. Als unbehelflich erweist sich ferner auch die Rüge, das Verhalten der Beschwerdegegnerin sei rechtsmissbräuchlich (Art. 2 Abs. 2 ZGB). Mit der Vorinstanz ist allein im Umstand, dass der Krankenversicherer im Sinne einer Vorfinanzierung Hand geboten hat zur Durchführung eines Therapieversuchs, kein Rechtsmissbrauch zu sehen. Der versicherten Person stehen gestützt auf die massgeblichen rechtlichen Grundlagen bei Verneinung der allgemeinen Leistungsvoraussetzungen weder hinsichtlich der Finanzierung eines Behandlungsversuchs noch in Bezug auf die (Weiter-) Finanzierung nach einer von der Zulassungsinhaberin des fraglichen Medikaments vergüteten erfolgreichen Therapiephase eigenständige Ansprüche zu. Anders zu urteilen hiesse, wie im kantonalen Entscheid richtig erkannt, dass einem Krankenversicherer stets rechtsmissbräuchliches Verhalten vorgeworfen werden müsste, wenn er Leistungen nach einem für den Patienten günstig verlaufenden Therapieversuch verweigerte, obschon die gesetzlichen Bedingungen nicht gegeben sind.

3.3. Zusammenfassend lassen die Einwendungen des Beschwerdeführers weder die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen als offensichtlich unrichtig, als Ergebnis willkürlicher Beweiswürdigung oder als rechtsfehlerhaft nach Art. 95 BGG erscheinen, noch zeigen sie sonst wie eine Bundesrechtsverletzung auf.

4.

4.1. Die im Sinne von Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG offensichtlich unbegründete Beschwerde ist im vereinfachten Verfahren ohne Durchführung eines Schriftenwechsels, mit summarischer Begründung und unter Hinweis auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid (Art. 109 Abs. 3 BGG) abzuweisen.

4.2. Die Gerichtskosten hat der Beschwerdeführer als unterliegende Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 17. Juli 2020
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl