Dental benefits denied for Huntington’s disease under KLVKI-generiert

9C_511/2020

Urteil vom 13. Januar 2021

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Nünlist.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marco Forte,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Freiburg vom 15. Juni 2020 (608 2020 18).

Sachverhalt:

A.

Die 1954 geborene A.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet an Chorea Huntington und einem Bruxismus. Am 4. Mai 2018 stellten die behandelnden Zahnärzte des Zentrums B.________ bei diagnostizierter schwerer chronischer Parodontitis ein Gesuch um Kostenübernahme für verschiedene Behandlungen. Nach Abklärungen verneinte die Helsana die Kostenübernahme (Verfügung vom 4. Juni 2019; Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2019).

B.

Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Freiburg mit Entscheid vom 15. Juni 2020 ab.

C.

A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten folgende Rechtsbegehren stellen:

"1. Es sei das Urteil des Kantonsgerichts des Kantons Freiburg vom 15. Juni 2020 (Verfahren 600 2020 18) aufzuheben.
2. Es seien die Verfügungen der Beschwerdegegnerin 2 vom 4. Juni 2019 und der Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2019 aufzuheben.
3. Es seien der Beschwerdeführerin die ihr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zustehenden Leistungen zuzusprechen. Insbesondere sei der Beschwerdeführerin Kostengutsprache für die geplanten Zahnbehandlungen, namentlich diverse Kariesbehandlungen, Mundhygiene-Instruktion, Paradontaltherapie sowie eine Anpassung der bestehenden Prothese und weiterer notwendiger Behandlungen aufgrund der Huntington's Chorea Krankheit zu gewähren.
4. Eventualiter sei ein Fachgutachten anzuordnen zur Klärung der Frage, ob die Chorea-Huntington-Erkrankung als psychische Erkrankung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV zu gelten hat und ob die Zahnschäden vermeidbar sind und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu entscheiden.
5. Subeventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin 2 zurückzuweisen und diese zu verpflichten, ein Fachgutachten anzuordnen zur Klärung der Frage, ob die Chorea-Huntington-Erkrankung als psychische Erkrankung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV zu gelten hat und ob die Zahnschäden vermeidbar sind und anschliessend sei über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu entscheiden."

Am 2. November 2020 liess die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen nachreichen.

Erwägungen:

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).

1.2. Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung weist damit die Tragweite von Willkür auf. Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erscheint. Eine Sachverhaltsfeststellung ist etwa dann offensichtlich unrichtig, wenn das kantonale Gericht den Sinn und die Tragweite eines Beweismittels offensichtlich falsch eingeschätzt, ohne sachlichen Grund ein wichtiges und für den Ausgang des Verfahrens entscheidendes Beweismittel nicht beachtet oder aus den abgenommenen Beweisen unhaltbare Schlüsse gezogen hat (BGE 144 V 50 E. 4.2 S. 53 mit Hinweisen; Urteil 9C_752/2018 vom 12. April 2019 E. 1.2).

1.3. Bei den gerichtlichen Feststellungen zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit handelt es sich um Tatfragen (BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 397 ff.). Ebenso stellt die konkrete Beweiswürdigung eine Tatfrage dar. Dagegen sind die unvollständige Feststellung rechtserheblicher Tatsachen sowie die Missachtung des Untersuchungsgrundsatzes und der Anforderungen an die Beweiskraft ärztlicher Berichte und Gutachten Rechtsfragen (Urteile 9C_899/2017 vom 9. Mai 2018 E. 2.1 und 8C_673/2016 vom 10. Januar 2017 E. 3.2).

2.

Die Beschwerdeführerin beantragt unter anderem die Aufhebung der Verfügung vom 4. Juni 2019. Damit verkennt sie, dass Anfechtungsgegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens einzig der an deren Stelle getretene Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2019 bildete (BGE 133 V 50 E. 4.2.2 S. 55; 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 411 f.). Soweit die Verfügung vom 4. Juni 2019 betreffend, ist demnach auf die Beschwerde nicht einzutreten.

3.

Bei den mit Beschwerdeschrift eingereichten E-Mailschreiben vom August 2020 (Beschwerdebeilagen 3 f.) handelt es sich um unzulässige Noven (Art. 99 Abs. 1 BGG). Die Eingabe vom 2. November 2020 stellt sodann eine unzulässige Beschwerdeergänzung nach Fristablauf dar, weshalb sie ebenfalls unbeachtlich bleibt.

4.

Die Vorinstanz hat eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die in Frage stehenden zahnärztlichen Behandlungen mit der Begründung verneint, die Chorea Huntington-Erkrankung sei im Leistungskatalog von Art. 18 Abs. 1 KLV nicht aufgeführt und falle namentlich auch nicht unter den Begriff der schweren psychischen Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion gemäss lit. c Ziff. 7 der besagten Bestimmung. Letzteres wird von der Beschwerdeführerin bestritten.

5.

Auf die im angefochtenen Entscheid korrekt dargelegten rechtlichen Grundlagen wird verwiesen.

6.

6.1. Im Zusammenhang mit der Frage nach dem Schweregrad der psychischen Symptome der Chorea Huntington hat das kantonale Gericht - die Beurteilung von Dr. med. C.________, Facharzt für Neurologie, vom 16. Januar 2020 wiedergebend - unter anderem festgehalten, es liege eine mild bis moderat schwer ausgeprägte Huntington-Krankheit vor (angefochtener Entscheid E. 4.3. S. 6).
Diese Feststellung zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin (vgl. E. 1.3) wird nicht mit der erforderlichen Qualifiziertheit (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG und E. 1.1 vorne) bestritten. Ebenso wenig kann von einer ins Auge stechenden Willkür gesprochen werden (vgl. E. 1.2 vorne). Nachdem eine schwere Erkrankung somit nicht vorliegt, fällt auch die Unterstellung unter Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV ausser Betracht. Weiterungen erübrigen sich. Offen bleiben kann insbesondere die Frage, ob Chorea Huntington trotz ICD-10 G-Kodifikation grundsätzlich als Erkrankung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV qualifiziert werden kann.

6.2. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, beim Bruxismus handle es sich um eine Erkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV, ist vorweg auf Folgendes hinzuweisen: Mit Blick auf die Aktenlage kann nicht davon ausgegangen werden, dass die in Frage stehenden zahnärztlichen Behandlungen wegen der Folgen des Bruxismus notwendig wurden. Insbesondere deutet im hierfür relevanten Kostengutsprachegesuch der behandelnden Zahnärzte nichts darauf hin. Vielmehr wird darin auf die Chorea Huntington mit orofazialen Dys- und Hyperkinesien verwiesen.
Als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin sowie Endokrinologie-Diabetologie ist Dr. med. D.________ nicht kompetent, sich zur Ursache der Behandlungen zu äussern.
Selbst wenn jedoch davon ausgegangen werden müsste, dass die in Frage stehenden zahnärztlichen Behandlungen im Bruxismus begründet waren, würde dies keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach sich ziehen: Der Bruxismus ist unbestritten Folge der Grunderkrankung Chorea Huntington (vgl. den Bericht von Dr. med. C.________ vom 16. Januar 2020). Bei weiter unstrittig mild bis moderat schwer ausgeprägter Huntington-Krankheit (E. 6.1) ist der Bruxismus somit nicht die Folge einer schweren Erkrankung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV.

6.3. Im Ergebnis erweist sich der angefochtene Entscheid als bundesrechtskonform. Weiterungen erübrigen sich ebenso wie weitere Abklärungen. Die Beschwerde ist unbegründet.

7.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Freiburg und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. Januar 2021

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Nünlist