9C_515/2017
Urteil vom 3. Mai 2018
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Daniela Mathys,
Beschwerdeführerin,
gegen
Philos Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 23. Juni 2017 (200 16 1095 KV).
A.________, geboren 1972, ist bei der Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend: Philos) obligatorisch krankenpflegeversichert. Im Rahmen von zwei kieferchirurgischen Eingriffen vom 24. April und 8. Mai 2015 wurden ihr die unteren Weisheitszähne (Zähne 38 und 48) extrahiert. Die Philos legte die Akten ihren Vertrauenszahnärzten vor und holte beim Spital B.________ eine spezialärztliche Beurteilung ein. Gestützt darauf wies sie das vom behandelnden Kieferchirurgen gestellte Gesuch um Übernahme der Operationskosten ab, weil von den gezogenen Zähnen kein qualifizierter Krankheitswert ausgegangen sei (Verfügung vom 8. September 2015 bzw. Ei nspracheentscheid vom 5. Oktober 2016).
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 23. Juni 2017 ab.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der kieferchirurgischen Entfernung der Zähne 38 und 48 zu übernehmen. Eventualiter sei die Sache zur Durchführung eines Beweisverfahrens und zum Erlass eines neuen Entscheides an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen zutreffend wiedergegeben (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d KVV, Art. 17-19a KLV). Dasselbe gilt für die Ausführungen in Bezug auf die Kostenübernahme bei einer Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems (Art. 17 lit. a KLV), das hierbei geltende Erfordernis des qualifizierten Krankheitswerts und die Besonderheiten bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne (vgl. BGE 130 V 464). Korrekt sind schliesslich auch die Darlegungen zur Rechtsprechung betreffend die Funktion und Beweiskraft medizinischer Berichte und Gutachten, insbesondere was (versicherungsinterne) Aktenbeurteilungen betrifft (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269; 134 V 231 E. 5.1 S. 269; 125 V 251 E. 3a S. 252 ff.). Darauf wird verwiesen.
3.1. Soweit die Beschwerdeführerin in formeller Hinsichteine Verletzung des Devolutiveffekts rügt, dringt sie nicht durch: Die anzustrebende Raschheit des Beschwerdeverfahrens (Art. 61 lit. a ATSG) schliesst umfangreiche und zeitraubende Abklärungen aus. Ebenso verbieten sich solche, welche der Mitwirkung der versicherten Person bedürfen (BGE 136 V 2 E. 2.7 S. 6 mit weiteren Hinweisen). Vorliegend beschränkte sich die Beschwerdegegnerin jedoch darauf, dem Experten des Spitals B.________, Dr. med. et med. dent. C.________, sowie dem behandelnden Kieferchirurgen Dr. med. et med. dent. D.________ Zusatzfragen zu stellen. Es handelte sich folglich bloss um punktuelle Ergänzungen, welche im Beschwerdeverfahren klarerweise vorgenommen werden dürfen (statt vieler: Urteile 8C_899/2014 vom 28. Mai 2015 E. 3.2 und 8C_284/2014 vom 16. Dezember 2014 E. 5.3 ff.). Dies gilt umso mehr, als Art. 53 Abs. 3 ATSG, wie die Beschwerdeführerin selber einräumt, die Möglichkeit der Wiedererwägung des Einspracheentscheides bis zur Stellungnahme gegenüber der Beschwerdebehörde vorsieht. Von einer unzulässigen Verlängerung des verwaltungsinternen Abklärungsverfahrens (Art. 43 Abs. 1 ATSG) oder einer Verletzung der Mitwirkungsrechte der Versicherten (Art. 29 Abs. 2 BV) kann daher nicht die Rede sein.
3.2. Die Vorinstanz hat den Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2016 bestätigt und einen Leistungsanspruch mit überzeugender Begründung verneint. Sie hat insbesondere auf die Aktenbeurteilung des Dr. med. et med. dent. C.________ abgestellt und erwogen, die Lage der unteren Weisheitszähne, insbesondere wenn sie retiniert (noch nicht durchgebrochen) seien, hänge überwiegend wahrscheinlich nicht mit der Diskopathie der Kiefergelenke zusammen. Ebenso wenig bestehe eine Evidenz für einen sicheren Zusammenhang zwischen den retinierten Weisheitszähnen und einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) bzw. einer damit zusammenhängenden kieferorthopädischen Überkompensation.
3.3. Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, verfängt nicht: Die Einschätzung des Dr. med. et med. dent. C.________ (Bericht vom 21. Juni 2016) stimmt insbesondere mit der vertrauenszahnärztlichen Beurteilung des Dr. med. dent. E.________ überein (Stellungnahme vom 10. August 2016). Daher kann von einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt ausgegangen werden. Anhaltspunkte für auch nur geringe (vgl. statt vieler: BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229) Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der eingeholten Aktenbeurteilungen bestehen unter diesen Umständen nicht. Solche entfallen - wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in Bezug auf die abweichenden Angaben des Dr. med. et med. dent. D.________ ohne Weiteres (vgl. BGE 135 V 470 E. 4.5 S. 470 mit Hinweisen). Die vorinstanzliche Schlussfolgerung, dass ein durch die beiden Weisheitszähne bedingter Mesialisierungsdruck nicht nachvollziehbar sei, weil die retinierten Weisheitszähne 38 und 48 weder Teil der Okklusionslinie gewesen seien, noch diese beeinflusst hätten, ist angesichts der entsprechenden Berichte der Dres. med. et med. dent. C.________ und med. dent. E.________ jedenfalls nicht willkürlich oder sonstwie bundesrechtswidrig. Hat das kantonale Gericht weiter erwogen, die Entfernung der Weisheitszähne sei auch keine notwendige Bedingung für die Therapie mit einer Aufbissschiene gewesen (vorinstanzliche Erwägung 3.4.1), so trägt dies - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - der Gesamtproblematik offenkundig Rechnung. Eine Gefährdung der gesamten Zahnreihe oder der direkt benachbarten Zähne 37 und 47, wie sie in der Beschwerde geltend gemacht wird, lag nach den schlüssigen Ausführungen des Dr. med. et med. dent. C.________ ebenfalls nicht vor (vgl. Bericht vom 21. Juni 2016; Stellungnahme vom 31. Januar 2017). Die sonstigen Vorbringen der Beschwerdeführerin erschöpfen sich in ihrer eigenen Einschätzung der medizinischen Akten sowie den wiederholten Behauptungen betreffend eine durch die Zähne 38 und 48 bedingte Schädigung des Kausystems, was nicht genügt. Inwieweit nach dem Gesagten ein hinreichender Anlass für die Einholung einer Gerichtsexpertise bestehen soll, ist nicht ersichtlich. Die Beschwerde ist unbegründet.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 3. Mai 2018
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder