9C_648/2019
Urteil vom 16. Dezember 2019
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin N. Möckli.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela Mathys,
Beschwerdeführerin,
gegen
Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 12. September 2019 (VSBES.2019.128).
Die 1988 geborene A.________ ist bei der Arcosana AG obligatorisch krankenversichert. Sie ersuchte diese nach einer Gewichtsreduktion von 45 Kilogramm mehrfach um Kostengutsprache für eine operative Korrektur einer beidseitigen tubulären Brustdeformität. Die Arcosana AG lehnte dieses Begehren jeweils gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes ab, zuletzt mit der Verfügung vom 1. Oktober 2018 bzw. dem Einspracheentscheid vom 22. März 2019.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 12. September 2019 ab.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei festzustellen, dass die Brustdeformationen Krankheitswert haben und die Kosten der Mammaplastik beidseits von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sei. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Begutachtung durch einen unabhängigen Sachverständigen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Arcosana AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Mit ihren (Feststellungs-) Begehren verlangt die Beschwerdeführerin im Grunde, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der Mammaplastik zu bezahlen. Ihr Hauptantrag kann somit nach Treu und Glauben als Leistungsbegehren in dem Sinne entgegengenommen werden. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG), die Feststellung des Sachverhalts durch die Vorinstanz nur, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Laut den von der Vorinstanz zutreffend dargelegten Gesetzesbestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenversicherung u.a. die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Darauf wird verwiesen.
Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist. Danach kann solchen ästhetischen Mängeln, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und nach objektiven Kriterien als entstellend zu bezeichnen sind (SVR 2016 KV Nr. 15 S. 77, 9C_572/2015 E. 2, und SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80, 9C_319/2015 E. 3.2, je mit Hinweisen).
4.1. Die Vorinstanz erwog, es sei nicht entscheidend, ob eine tubuläre Brustdeformität oder eine Mammaptose bestünde. Sie hielt dennoch fest, die Einschätzung des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin sei überzeugend, wonach bei der Beschwerdeführerin eine Mammaptose vorliege. Das kantonale Gericht zog weiter in Erwägung, die Beschwerdeführerin beklage keine körperlichen Beschwerden und eine psychische Störung mit ausgeprägtem Krankheitswert sei auch nicht ausgewiesen. Betreffend den ästhetischen Mangel erwog es, die weibliche Brust sei für das ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Form und Grösse einer Brust könnten aber variieren, gleich wie die Meinung, was als normal zu bezeichnen sei. Aufgrund der sich in den Akten befindenden Fotokopien sei die Brustdeformität der Beschwerdeführerin bei objektiver Betrachtung nicht als entstellend zu qualifizieren. Aus der Kostengutsprache bezüglich ihrer Zwillingsschwester könne die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten, denn auch bei eineiigen Zwillingen müsse der Phänotyp nicht identisch sein. Die Vorinstanz kam zum Schluss, der geplante chirurgische Eingriff sei keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung.
4.2. Die Beschwerdeführerin bringt dagegen mit Verweis auf den Bundesgerichtsentscheid 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 insbesondere vor, die chirurgische Behandlung einer sehr ausgeprägten bilateralen Hypoplasie (tuberösen Brust) sei eine krankenkassenpflichtige Leistung. Die Brust sei für das ästhetische Empfinden bedeutsam. Die sexuelle Integrität der Versicherten werde dadurch beeinträchtigt. Tubulären Brüsten, welche ausserhalb der Norm lägen, sei Krankheitswert anzuerkennen. Es sei daher entscheidend, ob tubuläre Brüste oder Hängebrüste bestünden. Es liege bei der Beschwerdeführerin eine tubuläre Brust und eine grosse Abweichung von der Norm vor, die dem entgegenstehenden vorinstanzlichen Feststellungen seien willkürlich. Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, sie leide unter der Form ihrer Brüste. Für sie sei schwer zu verkraften, dass bei der Zwillingsschwester die Behandlung - bei praktisch gleichem Befund - bezahlt worden sei.
4.3. Die Beschwerdegegnerin weist darauf hin, dass der vorliegende Fall mit dem Sachverhalt im von der Beschwerdeführerin angerufenen Bundesgerichtsurteil nicht vergleichbar sei, sei dort doch eine Brustvergrösserung eines Mannes zu beurteilen gewesen. Weiter bestreitet die Beschwerdegegnerin, dass bei der Beschwerdeführerin eine tubuläre Brust vorliegt. Aber selbst wenn dies angenommen würde, sei deren Ausprägung höchstens leicht, weshalb dem kein Krankheitswert beigemessen werden könne. Das sei auch von den Vertrauensärzten bestätigt worden. Zudem seien die psychischen Beeinträchtigungen aufgrund ihres Schweregrades nicht krankheitswertig.
5.1. Das kantonale Gericht verneinte körperliche Beschwerden und stellte weiter fest, dass kein psychisches Leiden mit ausgeprägtem Krankheitswert vorliege und der chirurgische Eingriff nicht in ersten Linie die Behebung psychischer Beschwerden bezwecke, sondern ästhetische Motive im Vordergrund stünden. Zwar macht die Beschwerdeführerin wiederum geltend, unter der Form ihrer Brüste zu leiden, sie anerkennt jedoch ausdrücklich, dass keine psychische Erkrankung besteht. Damit ist aufgrund der Vorbringen in der Beschwerde nicht ersichtlich, inwiefern die kantonalen Sachverhaltsfeststellungen offensichtlich unrichtig sind. Sie sind deshalb für das Bundesgericht verbindlich (E. 2 hiervor).
5.2. Zu prüfen ist weiter, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzt hat, indem es aufgrund des ästhetischen Mangels eine Kostenübernahme für die Brustoperation verneinte.
Die Vorinstanz hat zutreffend erwogen, dass nicht entscheidwesentlich ist, ob die geltend gemachte Brustdeformität in diagnostischer Hinsicht auf das Vorliegen von tubulären Brüsten oder einer Mammaptose zurückzuführen ist. Entgegen der Beschwerdeführerin kann aus der Diagnose nicht auf einen krankheitswertigen ästhetischen Mangel geschlossen werden, muss dafür die bestehende Abweichung doch rechtsprechungsgemäss ein erhebliches Ausmass annehmen, mithin objektiv als entstellend qualifiziert werden. Die Beschwerdeführerin zeigt ferner auch nicht auf, inwiefern das kantonale Gericht im Weiteren in Willkür verfallen ist, indem es auf die vertrauensärztliche Einschätzung abstellte und von einer Mammaptose ausging. Der Verweis der Beschwerdeführerin auf die Befunde und eine mögliche andere diagnostische Einordnung belegen noch keine offensichtliche Unrichtigkeit der vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellung. Nach den für das Bundesgericht verbindlichen vorinstanzlichen Feststellungen liegt somit das Bild einer typischen Mammaptose vor. Wie das kantonale Gericht zudem darlegte, ist dieser natürliche Schönheitsfehler bei objektiver Betrachtung nicht entstellend. Dies stimmt mit der Rechtsprechung überein, wonach Mammaptosen in der Regel nicht entstellend sind (SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80, 9C_319/2015 E. 3.3). Vom Ausmass des ästhetischen Mangels ist sodann keine relevante Beeinträchtigung der sexuellen Integrität oder ein negativer Einfluss auf das Erwerbsleben der Beschwerdeführerin ersichtlich. Die Vorinstanz verletzte daher kein Bundesrecht, in dem sie in Bezug auf die Brustoperation eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung verneinte.
5.3. Die Beschwerdeführerin weist mehrfach darauf hin, dass die Beschwerdegegnerin bei ihrer Zwillingsschwester die Kosten für die Brustoperation übernommen habe. Aufgrund einer allfälligen unrichtigen Anwendung des Gesetzes in einem Einzelfall besteht kein Anspruch darauf, ebenfalls abweichend vom Gesetz behandelt zu werden (BGE 126 V 390 E. 6a S. 392). Dass die Voraussetzungen für einen Anspruch unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung im Unrecht erfüllt sind, macht die Beschwerdeführerin nicht geltend. Sie legt insbesondere nicht dar, dass die Beschwerdegegnerin eine gesetzwidrige Praxis ausübe. Auf Weiterungen dazu kann mangels substanziierten Vorbringen in der Beschwerde verzichtet werden (Art. 106 Abs. 2 BGG).
Die Beschwerde ist unbegründet und nach dem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 16. Dezember 2019
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Die Gerichtsschreiberin: Möckli