Krankentaggeld: Restschaden statt bloss medizinischer ArbeitsfähigkeitKI-generiert

{T 0/2}
9C_74/2007

Urteil vom 19. Oktober 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Schmutz.

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdeführerin,

gegen

R.________, Beschwerdegegner,
vertreten durch Rechtsanwalt Benvenuto Savoldelli, Hauptgasse 20, 4600 Olten.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn
vom 16. April 2007.

Sachverhalt:
A.
R.________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung Business Salary nach KVG versichert. Er war in seiner angestammten Tätigkeit als Maurer vom 13. Dezember 1999 bis 5. März 2000 zu 100 % und vom 6. März 2000 bis zum 30. Juni 2002 zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben. Die Helsana erbrachte Krankentaggeldleistungen, die sie per 1. Dezember 2001 mit der Begründung einstellte, der Anspruch für die laufende Arbeitsunfähigkeit sei erschöpft, die Versicherungsdeckung für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibe jedoch bestehen. Da R.________ ab 1. Juli 2002 bis auf weiteres wieder zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben wurde, erbrachte die Helsana von Juli 2002 bis August 2003 weitere Krankentaggeldleistungen. Mit Schreiben vom 8. Juni 2004 hielt sie fest, dass sie vorerst keine Taggeldleistungen mehr erbringe, weil R.________ in einer körperlich leichten Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig sei. Daran hielt sie mit Verfügung vom 15. Juli 2004 und Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2005 fest.
B.
Die von R.________ mit dem Antrag auf Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen ab 1. September 2003, eventualiter Rückweisung der Sache zur Neubeurteilung erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn teilweise gut. Es hob den Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2005 auf und wies die Sache an die Helsana zurück, damit sie eine Restschadensberechnung vornehme und erneut über das Leistungsbegehren befinde. Dabei werde allenfalls darüber zu erkennen sein, ob R.________ während einer angemessenen Anpassungszeit zum Berufswechsel der Anspruch auf ein Übergangskrankentaggeld einzuräumen sei (Entscheid vom 16. April 2007).
C.
Die Helsana erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
R.________ beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
Da der angefochtene Entscheid nach dem 31. Dezember 2006 ergangen ist, richtet sich das Verfahren nach dem Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110; vgl. Art. 132 Abs. 1 BGG).
2.
Der angefochtene Entscheid ist ein Rückweisungsentscheid und damit ein Zwischenentscheid, der nur unter den Voraussetzungen von Art. 92 oder 93 BGG anfechtbar ist. Der hier in Frage kommende Zulässigkeitstatbestand gemäss Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG (nicht wieder gutzumachender Nachteil) ist nur erfüllt, wenn das Rückweisungsurteil durch materielle Vorgaben den Beurteilungsspielraum der unteren Instanz wesentlich einschränkt und davon in der Folge nicht mehr abgewichen werden kann (BGE 129 I 313 E. 3.2 S. 317; Urteil E. vom 25. Juni 2007, 9C_276/2007, E. 2). Das kann namentlich der Fall sein, wenn der Rückweisungsentscheid von einer Rechtsauffassung ausgeht, die nach Ansicht des beschwerdeführenden Versicherungsträgers unzutreffend ist, aber für diesen mit Rechtskraft des Rückweisungsentscheids verbindlich würde, weshalb eine auf Grund der vorzunehmenden weiteren Abklärungen allenfalls rechtswidrig zu erbringende Leistung nicht mehr rechtsmittelmässig korrigiert werden könnte (BGE 133 V 477 E. 5.2 S. 483).
3.
3.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Rz. 1124 S. 783). Die Beschwerdeführerin hat von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht und in Art. 13 Abs. 1 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 2004, festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird.
3.2 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (BGE 128 V 149 E. 2a S. 152; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit [BGE 114 V 281 E. 1c S. 283, 111 V 235 E. 1b S. 239], zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit [BGE 114 V 281 E. 1c S. 283, 111 V 235 E. 1b S. 239] sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 281 E. 1d S. 283 und E. 3a S. 285]; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen; zur Weiterführung dieser Rechtsprechung unter ATSG BGE 130 V 343 E. 3.1.1 sowie - für die Krankenversicherung - RKUV 2005 Nr. KV 342, E. 1.3). Nach dieser Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt. In Konkretisierung dieses Grundsatzes hat die Beschwerdeführerin in Art. 3 Abs. 4 ihrer AVB normiert, dass Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit ist, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. In Art. 14 Abs. 5 der AVB wird ferner statuiert, dass die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf vorübergehend oder dauernd voll oder teilweise arbeitsunfähig bleibt, verpflichtet ist, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten, wobei der Krankenversicherer die versicherte Person zu einem zumutbaren Berufswechsel auffordert und sie auf die Rechtsfolgen aufmerksam macht.
4.
4.1 Umstritten ist einzig der Anspruch auf Krankentaggelder ab September 2003, wobei ein solcher unstreitig nur auf die Deckung für die Restarbeitsfähigkeit von 50 % bestehen kann. Unumstritten ist, dass der Beschwerdegegner in seiner früheren Tätigkeit als Maurer vollständig arbeitsunfähig ist. Die Beschwerdeführerin ist jedoch im Einspracheentscheid davon ausgegangen, der Beschwerdegegner sei in einer angepassten Tätigkeit 50 % arbeitsfähig; eine solche andere Tätigkeit sei ihm auf Grund von Art. 6 Satz 2 ATSG zumutbar. Es bestehe daher im Rahmen der versicherten Restarbeitsfähigkeit keine Arbeitsunfähigkeit.
4.2 Die Vorinstanz hat als für das Bundesgericht grundsätzlich verbindliche Sachverhaltsfeststellung (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) festgehalten, es sei nicht zu bemängeln, dass die Beschwerdeführerin von einer 50-prozentigen Arbeitsfähigkeit des Beschwerdegegners in einer angepassten Tätigkeit ausgehe. Sie hat sodann erwogen, wenn auf einen zumutbaren Berufswechsel verwiesen werde, sei nicht bloss auf die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit abzustellen, sondern ein konkreter Einkommensvergleich vorzunehmen. Einen solchen habe die Beschwerdeführerin nicht angestellt, weshalb der Sachverhalt ungenügend abgeklärt und die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen sei.
4.3 Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, der Beschwerdegegner sei in angepasster Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig, zielen ihre Ausführungen ins Leere, da sich ihre Auffassung mit derjenigen der Vorinstanz deckt.
4.4 In Wirklichkeit differieren die Standpunkte in der Frage, ob für die Feststellung der einen Anspruch auf Taggeld begründenden Arbeitsunfähigkeit auf die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit (so die Beschwerdeführerin) oder auf einen konkreten Einkommensvergleich (so die Vorinstanz und der Beschwerdegegner) abzustellen sei. Im ersten Fall hat der Beschwerdegegner auf Grund des massgeblichen Sachverhalts (vgl. E. 4.2 hievor) keinen Anspruch auf das streitige Taggeld. Im zweiten Fall kann sich je nach Ergebnis des noch durchzuführenden Einkommensvergleichs ein solcher Anspruch ergeben. Insoweit ist in Anwendung der dargelegten Rechtslage (vgl. E. 2 hievor) auf die Beschwerde einzutreten.
5.
5.1 Nach der Rechtsprechung zu Art. 12bis KUVG und Art. 72 KVG ist auf den konkreten Verdienstausfall abzustellen und daher ein konkreter Einkommensvergleich (Restschadensberechnung, als Ausfluss der Schadenminderungspflicht) vorzunehmen (BGE 114 V 281 E. 3c; ebenso Urteil RKUV 1994 Nr. K 935 S. 114 E. 1; nicht veröffentlichtes Urteil C. vom 7. August 1998, K 126/97, E. 2; Urteil D. vom 10. März 2003, K 85/02, E. 3.2). Dies gilt unter Art. 6 Abs. 2 ATSG weiterhin (RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 356, K 42/05, E. 1.3; Gebhard Eugster, Krankenversicherung a.a.O., Rz. 1127 S. 785; Kieser, ATSG-Kommentar, N 14 und 17 zu Art. 6). Dabei deckt sich die Arbeitsunfähigkeit nach Art. 72 Abs. 2 und Abs. 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidität nach Art. 28 Abs. 2 IVG. Es besteht daher grundsätzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung (BGE 114 V 281 E. 4b; Urteil C. vom 7. August 1998, K 126/97, E. 2b). Der von der Invalidenversicherung angenommene Invaliditätsgrad von 60 % ist daher nicht ohne weiteres massgeblich. Auch haben grundsätzlich nicht die Krankenversicherer das Risiko der schwierigen Vermittelbarkeit zu übernehmen (BGE 129 V 460 E. 4.3, 114 V 281 E. 5b).
5.2 Die Vorinstanz ist daher mit Recht davon ausgegangen, dass die blosse medizinisch-theoretische Arbeitsunfähigkeit von 50 % nicht ausreicht, um den Taggeldanspruch zu verneinen, sondern eine konkrete Restschadensberechnung vorzunehmen ist. Dass eine solche bisher nicht durchgeführt worden ist, ist unbestritten.
6.
Bei diesem Ausgang kann offen bleiben, ob der vorinstanzliche Vorwurf an die Beschwerdeführerin, im Einspracheentscheid die Begründungspflicht verletzt zu haben, berechtigt ist.
7.
Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).

erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 19. Oktober 2007

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Schmutz