Health insurer not liable for hospital costs after April 11, 2009KI-generiert

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9C_816/2011

Urteil vom 9. Oktober 2012
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiber Scartazzini.

Verfahrensbeteiligte
J.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi,
Beschwerdeführer,

gegen

Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK, Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. August 2011.

Sachverhalt:

A.
J.________, geboren 1936, ist bei der Genossenschaft Krankenkasse SLKK (nachfolgend: SLKK) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Wegen eines proximalen Rektumkarzinoms wurde am 30. März 2009 in der Klinik X.________ eine anteriore Rektumresektion vorgenommen. Am 6. April 2009 beantragte der behandelnde Arzt Prof. Dr. med. B.________ die Kostengutsprache für eine stationäre Rehabilitation in der Klinik Y.________, welche die SLKK am 9. April 2009 ablehnte. Am 16. April 2009 ersuchte die Klinik X.________ um Verlängerung der Kostengutsprache ab dem 12. April 2009. Nach Einholung von Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes teilte die SLKK dem Versicherten mit Verfügung vom 9. Dezember 2009 mit, sie komme für Leistungen längstens bis zum 11. April 2009 auf, weil nach diesem Datum keine Akutspital- und Rehabilitationsbedürftigkeit bestehe. Sie bestätigte dies mit Einspracheentscheid vom 12. Januar 2010.

B.
Die von J.________ dagegen erhobene Beschwerde mit dem Antrag, es seien die Kosten für den Spitalaufenthalt vom 12. bis zum 18. April 2009 zu übernehmen, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 31. August 2011 ab.

C.
J.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die SLKK zu verpflichten, sämtliche Behandlungskosten für den Spitalaufenthalt vom 12. bis und mit 18. April 2009 zu übernehmen.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG; vgl. BGE 132 V 393).

2.
Strittig und zu prüfen ist, ob die SLKK die Kosten für den stationären Spitalaufenthalt vom 12. bis zum 18. April 2009 in der Höhe von Fr. 9'728.65 hätte übernehmen müssen, mithin ob für den besagten Spitalaufenthalt eine Spitalbedürftigkeit vorlag.

2.1 Im vorinstanzlichen Entscheid ist das kantonale Gericht nach pflichtgemässer Würdigung der Aktenlage und mit zutreffender Begründung, worauf verweisen wird (Art. 109 Abs. 3 BGG), zum Schluss gelangt, dass der Beschwerdeführer ab dem 11. April 2009 die Körperpflege selbstständig vornehmen konnte, sämtliche therapeutischen Handlungen am 10. oder 11. April 2009 gestoppt worden waren und alle Behandlungen ab dem 12. April 2009 ohne Weiteres ambulant hätten durchgeführt werden können. Aus diesen Gründen sei die Kostenübernahme für den beantragten Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.________ abgelehnt worden. Das Verbleiben auf der Akutstation der Klinik X.________, welches als Reaktion auf die Kostenverweigerung für den Rehabilitationsaufenthalt zu sehen sei, sei in der Folge nicht gerechtfertigt gewesen, da hiefür keine medizinische Notwendigkeit und somit eine unwirtschaftliche Behandlung ab dem 12. April 2009 bestanden habe. Eine Akutspitalbedürftigkeit sei spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht mehr gegeben gewesen, weshalb die Zweckmässigkeit des Spitalaufenthaltes nicht mehr erfüllt gewesen war. Ohne Spitalbedürftigkeit und ohne Komplikationen habe auch keine stationäre Rehabilitation bejaht werden können. Im Übrigen seien der behandelnde Arzt Prof. Dr. med. B.________ und die Klinik X.________ ab dem 7. April 2009 darüber informiert gewesen, dass die SLKK den Rehabilitationsaufenthalt abgelehnt hatte.

2.2 Die Ausführungen in der Beschwerde vermögen hieran nichts zu ändern, soweit sie nicht ohnehin blosse Wiederholungen darstellen und sich in unzulässiger appellatorischer Kritik am vorinstanzlichen Entscheid erschöpfen (BGE 134 II 244 E. 2.1 und 2.3 S. 245 ff., 130 I 290 E. 4.10 S. 302). Der Beschwerdeführer macht nur in genereller Art eine Bundesrechtsverletzung geltend, wobei er diese aber nicht spezifiziert und rechtlich substanziiert. Er bringt nichts vor, was an den vorinstanzlichen Feststellungen und an der daraus folgenden Würdigung bundesrechtswidrig sein sollte. Das einzige Argument, die notwendige ständige Überwachung seines Gesundheitszustandes zu Hause sei nicht garantiert gewesen, vermag offensichtlich keine Bundesrechtsverletzung im kantonalen Entscheid zu begründen. Bezüglich seines Gesundheitszustandes führt er lediglich aus, dieser sei am 11. April 2009 labil gewesen, als 73-jähriger polymorbiden Mann habe er sich jeweils nur sehr schlecht nach Operationen erholt, und die Grösse des Eingriffs, die Komplexität der Komorbiditäten sowie der postoperative Verlauf hätten eine frühzeitige Entlassung nach Hause verunmöglicht. Dabei wird aber insbesondere nicht bestritten, dass sich der Beschwerdeführer bereits am 12. April 2009 selbstständig kleiden und die Nahrung aufnehmen konnte, dass er mobil war und dass er auch betreffend Ausscheidungsfunktionen selbstständig war. Die Vorinstanz hat somit weder Bundesrecht verletzt noch den Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt, wenn sie festhielt, dass es für die Übernahme der Kosten für den stationären Spitalaufenthalt vom 12. bis zum 18. April 2009 sowie für einen Rehabilitationsaufenthalt an der entsprechenden Spitalbedürftigkeit fehlte, weshalb Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des effektiv stattgefundenen Spitalaufenthaltes zu verneinen waren.

2.3 Die Beschwerde hatte somit keine Aussicht auf Erfolg und ist offensichtlich unbegründet, weshalb sie im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG ohne Durchführung des Schriftenwechsels und mit summarischer Begründung erledigt wird (Art. 102 Abs. 1 und Art. 109 Abs. 3 BGG).

3.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten dem Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. Oktober 2012

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Meyer

Der Gerichtsschreiber: Scartazzini