9C_88/2020
Urteil vom 8. Juli 2020
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Meyer, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
handelnd durch seine Eltern B.A.________, und B.B.________, und diese vertreten durch C.________,
Beschwerdeführer,
gegen
IV-Stelle des Kantons Thurgau, Rechts- und Einsprachedienst, St. Gallerstrasse 11, 8500 Frauenfeld,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Invalidenversicherung (Krankenpflege),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 4. Dezember 2019 (VV.2018.211/E).
Der 2001 geborene A.________ leidet unter anderem an Trisomie 21 sowie an einer angeborenen Herz- und Gefässstörung. Nach Anmeldung bei der Invalidenversicherung anerkannte die IV-Stelle des Kantons Thurgau namentlich den Anspruch auf Hilfsmittel, Hauspflegebeiträge sowie Kinderspitexleistungen zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 489 und 313 gemäss Anhang zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21). Zudem gewährte sie Hilflosenentschädigung wegen Hilflosigkeit zunächst mittleren, später schweren und schliesslich wieder mittleren Grades sowie einen Intensivpflegezuschlag für einen Betreuungsaufwand von zuerst mindestens acht sowie hernach sechs Stunden.
Gestützt auf die ärztliche Verordnung für Spitexleistungen vom 21. Juli 2017 ersuchte die Kinderspitex Ostschweiz am 17. August 2017 um entsprechende Leistungen für den Zeitraum ab 1. Januar 2017. Nach Einholung weiterer Unterlagen kündigte die IV-Stelle vorbescheidweise die Ablehnung des Gesuchs an, da es sich bei den beantragten Massnahmen nicht um medizinische Massnahmen handle, welche zwingend eine medizinische Berufsqualifikation erforderten. Dagegen liess A.________ Einwendungen erheben. Mit Verfügung vom 9. Juli 2018 hielt die IV-Stelle an ihrem Bescheid fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 4. Dezember 2019 ab.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, der angefochtene Entscheid sowie die Verfügung der IV-Stelle vom 9. Juli 2018 seien aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere die notwendigen Kosten der Kinderspitexleistungen bis zu dem durch die ärztliche Anordnung vom 21. Juli 2017 mit Gültigkeit ab 1. Januar 2017 ausgewiesenen Bedarf an medizinischen Massnahmen im Umfang von fünf Minuten Abklärung und Beratung pro Tag, 225 Minuten Untersuchung und Beratung pro Tag, 161 Minuten Grundpflege pro Tag sowie 600 Minuten medizinische Dauerüberwachung "ohne Vorkehren aus KLV-A/B/C pro Tag". Eventualiter sei die IV-Stelle anzuweisen, entsprechende Abklärungen zu treffen und neu zu verfügen.
Während die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) auf eine Vernehmlassung. Mit Eingabe vom 22. Mai 2020 lässt A.________ an seinen Anträgen festhalten.
In prozessualer Hinsicht ist zunächst darauf hinzuweisen, dass eine Beschwerdeergänzung im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels nur insoweit zulässig ist, als die Erwägungen der Gegenpartei hierzu Anlass geben. Anträge und Rügen, welche bereits in der Beschwerde selbst hätten gestellt bzw. vorgebracht werden können, sind nicht statthaft (BGE 118 Ia 305 E. 1c S. 308 mit Hinweisen; Johanna Dormann, Basler Kommentar, Bundesgerichtsgerichtsgesetz, 3. Aufl. 2018, N 20 zu Art. 102 BGG).
Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 11. März 2020 Abweisung der Beschwerde unter vollumfänglichem Verweis auf ihre Verfügung vom 9. Juli 2018, den vorinstanzlichen Entscheid und die IV-Akten. Neue Argumente, die ergänzende Ausführungen seitens des Beschwerdeführers nahe gelegt hätten, sind darin nicht enthalten. Auch das BSV hat sodann auf eine Stellungnahme verzichtet. Soweit die Eingabe des Beschwerdeführers vom 22. Mai 2020 Derartiges enthält, kann darauf nicht eingegangen werden. Innert der Beschwerdefrist Versäumtes lässt sich nicht im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels nachholen.
2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann eine - für den Ausgang des Verfahrens entscheidende (vgl. Art. 97 Abs. 1 BGG) - Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung seiner Geburtsgebrechen hat. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die von der IV-Stelle am 9. Juli 2018 verfügte Ablehnung der Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen ab 1. Januar 2017 bestätigte.
Der Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung ist in Art. 12-14 IVG und den entsprechenden Verordnungsbestimmungen geregelt.
4.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Dies ist, gestützt auf den Verweis in Art. 3 IVV, in der GgV und ihrem Anhang erfolgt. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
4.2. Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die von der Ärztin oder vom Arzt selbst oder auf ihre respektive seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der ärztlich verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG).
4.3.
4.3.1. Im Urteil 8C_81/2010 vom 7. Juli 2010 (BGE 136 V 209) hat das Bundesgericht entschieden, dass es sich im Falle von bei Hauspflege vorgenommenen Vorkehren (konkret durch eine Kinderspitex), deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, nicht um medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV handelt, sondern diese gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag begründen (E. 11.2, nicht publ. in: BGE 136 V 209, aber in: SVR 2011 IV Nr. 21 S. 56).
4.3.2. Im Nachgang zu BGE 136 V 209 erstellte das BSV mit IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 1. Februar 2011 eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, welche nach Art. 13 bzw. 14 IVG als medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden, und gab bei jeder einzelnen Leistung den maximal anrechenbaren (zu vergütenden) Zeitaufwand an. Die Aufsichtsbehörde nahm in der Folge im IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 Präzisierungen vor und erhöhte u.a. diese Obergrenze "in Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen ist" von maximal sieben Stunden auf maximal acht Stunden pro Tag.
4.3.3. Das Bundesgericht erkannte allerdings in der Folge, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend ist, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die Begrenzung nach Zeitaufwand im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (Urteile 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1 und 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4, in: SVR 2017 IV Nr. 60 S. 186). Daraufhin wurde das entsprechende IV-Rundschreiben zwecks Umsetzung des Urteils 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 "Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG" vom 23. März 2017 ersetzt (vgl. zum Ganzen Urteil 8C_229/2018 vom 28. Januar 2019 E. 4.3).
5.1. Das kantonale Gericht ist zum Schluss gelangt, der Beschwerdeführer leide unbestrittenermassen an mehreren Geburtsgebrechen. Ebenfalls stehe fest, dass er respektive seine Mutter bezüglich Inhalation, Sauerstoff und CPAP-Gerät von der Lungenliga betreut und beraten werde. Ferner sei - namentlich auf Grund der in einer Telefonnotiz vom 21. August 2017 festgehaltenen Aussagen der Mutter des Versicherten, an deren Richtigkeit keine Zweifel bestünden - ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer zu Hause ausschliesslich von seinen Eltern bzw. seiner Mutter gepflegt werde. Bei diesen Vorkehren handle es sich mithin um Hauspflegetätigkeiten, nicht um von der Invalidenversicherung zu übernehmende medizinische Massnahmen. Die von der Kinderspitex zu Hause bei Abwesenheit der Mutter geleisteten zwei Einsätze wöchentlich à drei Stunden (Unterstützung beim Duschen [Kontrolle, ob richtig gewaschen und eingecremt werde], Überwachung beim Einnehmen des Zvieris [Vermeiden des Herunterschlingens, damit kein Verschlucken], Überprüfung der Sauerstoffsättigung und des Allgemeinzustands [nötigenfalls Unterstützung bei Inhalation, Atemübungen, Anbringen des SPAP-Geräts], Überwachung bei Aussenaktivitäten, Verabreichung von Augensalbe bei Augenentzündungen, Durchführung von Logopädieübungen) würden von der Spitex anstelle der Mutter durchgeführt. Die restliche Woche übernehme Letztere die entsprechende Pflege und Betreuung. Die diesbezüglichen Spitex-Einsätze wie auch die in der Sonderschule der Stiftung D.________ erbrachten Leistungen seien demnach nicht medizinisch indiziert. Sie dienten vielmehr der Entlastung der Mutter des Beschwerdeführers bzw. des Personals der Sonderschule. Auf Grund dieses Entlastungscharakters könnten die Vorkehren rechtsprechungsgemäss nicht als von der Invalidenversicherung zu übernehmende medizinische Massnahmen qualifiziert werden. Daran vermöchte die vorhandene ärztliche Verordnung nichts zu ändern und es bedürfe keiner weiteren Abklärungen. Entscheidend sei nicht, ob eine ärztliche Verordnung für medizinische Massnahmen vorliege, sondern ob - unabhängig von der Örtlichkeit - tatsächlich Massnahmen durchgeführt würden, welche die dafür geltenden gesetzlichen Anforderungen erfüllten. Dies sei hier nicht der Fall.
5.2. Wie das Bundesgericht im Urteil 8C_541/2018 vom 10. April 2019 bei vergleichbarer Ausgangslage dargelegt (und in den Urteilen 8C_542/2018, 8C_543/2018 und 8C_545/2018 vom 24. April 2019, 8C_544/2018 vom 25. April 2019 sowie - letztmals - 9C_95/2020 vom 16. April 2020 bestätigt) hat, entspricht diese Beurteilung den in der Rechtsprechung festgehaltenen Grundsätzen. So handelt es sich gemäss BGE 136 V 209 bei im Rahmen von Hauspflege vorgenommenen Vorkehren der Kinderspitex, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, nicht um medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV, sondern begründen diese gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag (BGE 136 V 209 E. 7-10 S. 211 ff.). Im Urteil 8C_517/2011 vom 2. April 2012 hat das Bundesgericht sodann dargelegt, dass die nach Massgabe der medizinischen Berufsqualifikation vorgenommene Differenzierung bzw. das ihr zugrunde liegende Kriterium der notwendigen medizinischen Berufsqualifikation innerhalb des IV-Leistungssystems rechtmässig sei. Dass für bestimmte Leistungen berufliche Anforderungen erfüllt sein müssten, sei eine sachlich begründete, in verschiedenen Bereichen des Sozialversicherungsrechts übliche und zulässige Anspruchsvoraussetzung (E. 2.3.2). Im Urteil 8C_229/2018 vom 28. Januar 2019 wurde daran festgehalten, dass nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch die Ärztin oder den Arzt respektive - auf ihre oder seine Anordnung hin - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen seien, als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV gälten. Das treffe nicht zu bei Vorkehren, welche, ob nun mit oder ohne Anleitung, durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden könnten. Bei Hauspflege erbrachte Pflegeleistungen, die keine medizinische Qualifikation erforderten, stellten somit keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG dar. Ein Leistungsanspruch aus der Invalidenversicherung sei damit aber für den durch das Geburtsgebrechen erforderlichen pflegerischen Mehraufwand der Eltern und für deren Entlastung durch die Kinderspitex keineswegs ausgeschlossen. Diesem Anspruch sei jedoch nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen, sondern über die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag Rechnung zu tragen (E. 5.2.2 mit Hinweis auf Urteil 8C_81/2010 vom 7. Juli 2010 E. 11.2, nicht publ. in: BGE 136 V 209, aber in: SVR 2011 IV Nr. 21 S. 56; vgl. zum Ganzen Urteile 9C_95/2020 vom 16. April 2020 E. 4.2 und 8C_541/2018 vom 10. April 2019 E. 4.2).
6.1. Als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV gelten, wie das Bundesgericht im erwähnten Urteil 8C_541/2018 vom 10. April 2019 in E. 4.3.1 bekräftigt hat, nur Behandlungen, die notwendigerweise durch eine ärztliche Fachperson oder - auf ihre Anordnung hin - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind. Die tägliche Krankenpflege stellt mangels therapeutischen Charakters keine medizinische Massnahme dar (vgl. Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, N 10 zu Art. 14-14 bis IVG; Brigitte Blum-Schneider, Pflege von behinderten und schwerkranken Kindern zu Hause, Schriften zum Sozialversicherungsrecht Bd. 30, 2015, S. 179 und 208).
Wie den Akten entnommen werden kann, wird die häusliche Pflege und Betreuung des Beschwerdeführers durch die Eltern, in erster Linie die Mutter, wahrgenommen, die nicht über eine medizinische Ausbildung verfügt. Bei diesen Vorkehren handelt es sich somit um Hauspflegetätigkeiten, nicht um von der Invalidenversicherung zu übernehmende medizinische Massnahmen. Gleiches gilt sodann auch für die Dienstleistungen, welche die Kinderspitex zweimal pro Woche gleichsam in Vertretung der Mutter zu Hause erbringt. Ebenso wenig ist der sog. Hängematten-Aufenthalt des Versicherten in den Räumlichkeiten der Stiftung D.________ medizinisch indiziert. Vielmehr gewährleistet die Kinderspitex an beiden Orten die Betreuung und Pflege, die in der übrigen Zeit durch die Mutter vorgenommen wird. Dies stellt, wie vom kantonalen Gericht zutreffend erwogen, eine reine Entlastungsmassnahme für die Mutter dar und kann die Vorkehren nicht als medizinische Massnahmen qualifizieren. Vielmehr begründen diese - wie vorliegend geschehen - einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag. An diesem Ergebnis vermag auch die ärztliche Verordnung für Spitexleistungen vom 21. Juli 2017 nichts zu ändern und es bedarf entgegen der Betrachtungsweise in der Beschwerde keiner weiteren Abklärungen. Entscheidend ist nicht, ob eine ärztliche Verordnung für medizinische Massnahmen vorliegt, sondern ob - unabhängig von der Örtlichkeit - tatsächlich Massnahmen durchgeführt werden, welche die diesbezüglichen gesetzlichen Anforderungen erfüllen. Das hat die Vorinstanz zu Recht verneint.
6.2. Der Beschwerdeführer erhebt keine Einwände, die den angefochtenen Entscheid als rechtsfehlerhaft oder die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung als offensichtlich unrichtig oder unvollständig erscheinen liessen. Insbesondere besteht keine Veranlassung von den hiervor zitierten Urteilen 8C_541/2018 vom 10. April 2019 sowie 8C_542/2018, 8C_543/2018 und 8C_545/2018 vom 24. April 2019 abzuweichen. Auch werden in der Beschwerde keine Gründe aufgezeigt, die es rechtfertigten, bereits rund ein Jahr später die darin festgehaltenen Rechtsprechungsgrundsätze erneut zu revidieren (vgl. zu den diesbezüglichen Voraussetzungen etwa BGE 137 V 282 E. 4.2 S. 291 f. mit Hinweisen).
6.2.1. Soweit der Beschwerdeführer auf das Urteil 8C_544/2018 vom 25. April 2019 verweist, kann er daraus nichts zugunsten seines Standpunkts ableiten. Dem damaligen Entscheid lag der Sachverhalt zugrunde, dass die versicherte Person tagsüber die Sonderschule der Stiftung D.________ besuchte und auch die Nächte in den Räumlichkeiten der Stiftung verbrachte. Streitig und nach Lage der vorhandenen Akten unklar war, ob die Spitex in dieser Zeit ärztlich angeordnete medizinische Massnahmen erbrachte oder nicht. Im vorliegenden Fall wird der Beschwerdeführer jedoch schwergewichtig zu Hause durch seine Mutter gepflegt und betreut, welche zweimal wöchentlich à drei Stunden durch die Kinderspitex entlastet wird.
6.2.2. Auch kann der Beschwerdegegnerin keine - beschwerdeweise monierte - Verletzung ihrer Abklärungspflicht vorgeworfen werden. Vielmehr stützte sich die IV-Stelle bei ihrer Beurteilung u.a. auf die Angaben der Mutter selber ab, welche am 21. August 2017 telefonisch die Art ihrer Pflege- und Betreuungstätigkeit sowie derjenigen der beigezogenen Kinderspitex erläutert hatte. Wie das kantonale Gericht korrekt festgestellt hat, wurde die Richtigkeit der entsprechenden Aussagen zu keinem Zeitpunkt in Frage gestellt und sind auch keine Anhaltspunkte ersichtlich, die an dieser zweifeln liessen. Weitergehende Abklärungen erübrigten sich daher.
6.3. Zusammenfassend verletzt der angefochtene Entscheid kein Bundesrecht, weshalb es dabei sein Bewenden hat.
Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 8. Juli 2020
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Meyer
Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl