Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 799/04
Urteil vom 4. Mai 2005
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Hochuli
Parteien
L.________, 1961, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 29. Oktober 2004)
Sachverhalt:
A.
L.________, geboren 1961, meldete sich am 22. Dezember 2003 wegen beidseitigem grauem Star bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und ersuchte um Übernahme der am 16. (rechts) und 18. Dezember 2003 (links) durch Dr. med. S.________ vorgenommenen Staroperationen. Nach dem Beizug von Arztberichten des Dr. med. S.________ und der behandelnden Augenärztin Dr. med. G.________, holte die IV-Stelle des Kantons Zürich eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der IV (RAD) vom 10. März 2004 ein und lehnte gestützt darauf einen Anspruch auf Übernahme der beidseitigen Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme ab (Verfügung vom 12. März 2004), weil Nebenbefunde den Eingliederungserfolg gefährden oder gar ausschliessen würden. Auf Einsprache des Versicherten hin hielt die IV-Stelle an ihrer Verfügung fest (Einspracheentscheid vom 29. Juni 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des L.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. Oktober 2004 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt L.________ sinngemäss beantragen, die Invalidenversicherung habe unter Aufhebung des Einspracheentscheids und des kantonalen Gerichtsentscheids die beidseitige Staroperation als medizinische Eingliederungsmassnahme zu übernehmen; eventuell sei die Sache zu ergänzender medizinischer Abklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen.
Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 447 Erw. 1.1.2, 129 V 4 Erw. 1.2, 127 V 467 Erw. 1), kommen hier mit Blick auf die strittige Übernahme der im Dezember 2003 durchgeführten Staroperationen als medizinische Eingliederungsmassnahmen die bis Ende 2003 gültig gewesenen Bestimmungen zur Anwendung. Die mit der 4. IV-Revision (AS 2003 3837) per 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Gesetzesänderungen sind somit nicht anwendbar.
2.
2.1 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Diese Bestimmung bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.; AHI 1999 S. 126 Erw. 2b).
2.2 Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b, S. 299 Erw. 2a; SVR 2004 IV Nr. 13 S. 38 Erw. 2). Eine Übernahme der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG kann daher grundsätzlich in Frage kommen.
3.
Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die beidseitige Staroperation beim Versicherten erfolgreich verlaufen ist. Das allein genügt jedoch nicht, um sie als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu qualifizieren, die von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist. Der Eingliederungserfolg muss dauerhaft und wesentlich sein, was medizinisch-prognostisch zu beurteilen ist. Insbesondere die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs hängt davon ab, ob keine erheblichen krankhaften Nebenbefunde vorhanden sind. In zeitlicher Hinsicht ist für die Beurteilung des Eingliederungserfolgs der medizinische Sachverhalt massgebend, wie er sich vor der fraglichen Operation in seiner Gesamtheit präsentierte (BGE 101 V 47 f. Erw. 1b, 97 f. Erw. 2b, 103 Erw. 3; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 2004 IV Nr. 13 S. 40 Erw. 8.1).
4.
4.1 Das kantonale Gericht bestätigte die von der IV-Stelle gestützt auf die Beurteilung des RAD vertretene Auffassung, wonach angesichts der vorhandenen krankhaften Nebenbefunde nicht von einem dauerhaften und wesentlichen Eingliederungserfolg der im Dezember 2003 durchgeführten Staroperationen ausgegangen werden kann. Auch das BSV schätzte in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2005 das Risiko einer Verschlechterung der Sehfähigkeit - trotz Durchführung der Kataraktoperationen - angesichts der gegebenen Fundusverhältnisse als erheblich ein. Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, ob erhebliche Nebenbefunde medizinisch-prognostisch die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs gegenüber dem statistischen Durchschnitt zu verkürzen vermöchten, sei eine von Ärzten üblicherweise zu beantwortende Zusatzfrage, welche die IV-Stelle im vorliegenden Fall den behandelnden Augenärzten nicht gestellt habe. Dr. med. S.________ habe festgehalten, dass die myopischen Veränderungen im Fundus sich im Laufe der Jahre verschlechtern könnten, aber nicht müssten. Daraus könne keine im Vergleich zum statistischen Durchschnitt wesentlich herabgesetzte Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs abgeleitet werden. Schliesslich dürfe im Rahmen der medizinisch-prognostischen Beurteilung nicht auf generelle Regeln in einem Kreisschreiben oder in einem medizinischen Lexikon abgestellt werden.
4.2 Bereits in ihrem präoperativen Bericht vom 5. November 2003 erwähnte die behandelnde Augenärztin Dr. med. G.________ die bekannten myopischen Veränderungen bei typischem Fundus Myopicus. Die Sehschärfe betrug rechts weniger als 0,1 und links 0,3, mit stenopäischer Lücke 0,4. Dr. med. S.________ berichtete am 22. Dezember 2003 unter anderem betreffend den rechtsseitigen Fundus von einer "bekannten alten Narbe im Maculabereich". Zudem wies er hinsichtlich der von ihm durchgeführten Katataktoperationen auf Folgendes hin:
"Wegen des Fundusbefundes haben wir uns entschlossen, die Myopie nicht gänzlich zu reduzieren, um für die Nähe einen gewissen Vergrösserungseffekt behalten zu können, falls längerfristig die Qualität der Netzhaut etwas abnehmen sollte."
In seinem Bericht vom 3. März 2004 zuhanden der IV-Stelle führte Dr. med. S.________ aus, "trotz der myopischen Fundusveränderung" sei es beidseits zu einer deutlichen Visusverbesserung gekommen. Dr. med. R.________ vom RAD interpretierte die Fundusveränderungen im Zusammenhang mit der massiven Myopie als maligne Form der Myopie und somit gravierenden Nebenbefund, welcher keinen dauerhaften Eingliederungserfolg erwarten lasse. Bei der Kurzsichtigkeit ist die benigne Myopie, die nach der Pubertät meist nicht mehr wesentlich fortschreitet, von der malignen (progressiven) Myopie zu unterscheiden, welche je nach Ausprägungsgrad bei Netz- und Aderhautdegeneration durch Dehnung mit nachfolgender Visusreduktion verbunden sein kann (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Auflage, Berlin/New York 2004, S. 1220; vgl. auch Grehn, Augenheilkunde, 27. Auflage, Berlin/Heidelberg/New York 1998, S. 322).
4.3 Bei dieser Ausgangslage in tatsächlicher Hinsicht ist nicht zu beanstanden, dass Vorinstanz und Verwaltung unter Berücksichtigung sämtlicher medizinischer Akten auf die Beurteilung des RAD abgestellt haben und gestützt darauf von einem erheblichen, die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs prognostisch wesentlich einschränkenden Nebenbefund ausgegangen sind. Das BSV weist in seiner Vernehmlassung darauf hin, myopische Makuladegenerationen seien in etwa zehn Prozent der Fälle mit hoher Myopie zu erwarten. Auch wenn der weitere Verlauf der myopischen Veränderungen beim Versicherten nicht mit Sicherheit vorausgesagt werden könne, hätten solche Veränderungen bei ihm am rechten Auge immerhin bereits zu einer Makulanarbe geführt. Das Risiko einer Sehverschlechterung auch am linken Auge dürfte daher mehr als zehn Prozent betragen. Wäre dieses Risiko klein oder vernachlässigbar gewesen, hätte sich Dr. med. S.________ kaum dazu entschlossen, die Myopie im Hinblick auf eine allfällige Abnahme der Qualität der Netzhaut nicht gänzlich zu reduzieren. Dem ist beizupflichten. Auf einen erheblichen krankhaften Nebenbefund ist auch aus der Formulierung des Dr. med. S.________ im Bericht vom 3. März 2004 zu schliessen, wonach die von ihm durchgeführten Kataraktoperationen zwar wunschgemäss zu einer Visusverbesserung führten, dieser Erfolg für ihn jedoch nicht selbstverständlich war, sondern "trotz der myopischen Fundusveränderungen" und den damit verbundenen Risiken eintrat. Sodann bestätigt sein Hinweis vom 29. April 2004, wonach die myopischen Fundusveränderungen im Laufe der Zeit eine Verschlechterung des Visus zur Folge haben könnten, aber nicht müssten, dass unabhängig von den durchgeführten Staroperationen ein namhaftes Risiko einer solchen Verschlechterung - entgegen dem Beschwerdeführer - tatsächlich besteht. Auch wenn Dr. med. S.________ durchaus zu Recht anmerkt, kein Mensch könne in solch einem Fall eine "genaue Prognose" stellen, kann für die hypothetische Tatsache der Eintretenswahrscheinlichkeit einer Prognose nicht der Sicherheitsbeweis verlangt werden; vielmehr muss auch in diesem Zusammenhang der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 150 Erw. 2c) genügen. Da weitere Beweismassnahmen unter den gegebenen Umständen am feststehenden Ergebnis nichts zu ändern vermögen, ist in zulässiger antizipierter Beweiswürdigung (SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b mit Hinweisen auf BGE 124 V 94 Erw. 4b und 122 V 162 Erw. 1d) auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten. Schliesslich ist nicht nachvollziehbar, weshalb nach Auffassung des Versicherten gerade bei der Beurteilung medizinisch-prognostischer Entwicklungen die in der Fachliteratur aufgezeichneten Erfahrungstatsachen und Forschungserkenntnisse nicht mitberücksichtigt werden dürften.
4.4 Nach dem Gesagten erkannten Verwaltung und Vorinstanz zutreffend, dass angesichts der erheblichen krankhaften Nebenbefunde nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einem dauerhaften Eingliederungserfolg auszugehen war, weshalb das kantonale Gericht die von der IV-Stelle abgelehnte Übernahme der Kataraktoperationen als medizinische Eingliederungsmassnahmen zu Recht bestätigte.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, der Helsana Versicherungen AG, Dübendorf, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 4. Mai 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.