Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 15/04
Urteil vom 26. August 2004
II. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
F.________, 1972, Beschwerdeführerin,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz
(Entscheid vom 17. Dezember 2003)
Sachverhalt:
A.
Die 1972 geborene F.________ ist bei der CSS Versicherung (heute: CSS Kranken-Versicherung AG) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 15. Januar 2002 ersuchte die Klinik für Wiederherstellungschirurgie des Spitals X.________ um Kostengutsprache für eine Mastopexie nach Lassus beidseits. Als Diagnose wurde eine ausgeprägte Ptose beider Mammae bei Status nach Gewichtsreduktion von über 50 kg nach Gastric Banding im Oktober 1994 (recte: 1997) und Abdominoplastik im November 2001 angegeben. Die CSS lehnte das Gesuch ab. Am 30. April 2002 unterzog sich F.________ im Spital X.________ einer Mammareduktionsplastik beidseits. Die Kosten beliefen sich auf Fr. 12'207.30. Mit Schreiben vom 18. Juli 2002 lehnte die CSS eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Operation und den Spitalaufenthalt vom 29. April bis 3. Mai 2002 ab. Am 27. Januar 2003 erliess der Krankenversicherer eine entsprechende Verfügung.
Nach weiteren Abklärungen verneinte die CSS mit Einspracheentscheid vom 17. September 2003 den Anspruch von F.________ auf Vergütung der vom 29. April bis 3. Mai 2002 im Spital X.________ bezogenen Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung führte sie an, die Mammaptose habe keinen Krankheitswert und stelle keine grobe Entstellung dar.
B.
Die Beschwerde von F.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 17. Dezember 2003 ab.
C.
F.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem hauptsächlichen Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid, Einspracheentscheid und Verfügung seien aufzuheben und die CSS sei zu verpflichten, die Kosten der stationären Behandlung im Spital X.________ vom 29. April bis 3. Mai 2002 in der Höhe von Fr. 12'207.30 abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligung zu übernehmen.
Das kantonale Verwaltungsgericht und die CSS beantragen die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Aufsicht Krankenversicherung, schliesst auf Gutheissung des Rechtsmittels im Sinne der Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur weiteren Sachverhaltsabklärung und neuer Entscheidung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Dieses Gesetz koordiniert das Sozialversicherungsrecht des Bundes, indem es u.a. Grundsätze, Begriffe und Institute des Sozialversicherungsrechts definiert (Art. 1 Ingress und lit. a ATSG).
Art. 3 Abs. 1 ATSG umschreibt den Begriff der Krankheit. Darunter fällt nach der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Art. 3 Abs. 1 ATSG ist auch im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 3 ff. KVG) anwendbar (Art. 2 ATSG sowie Art. 1 KVG und Art. 1a Abs. 1 und Abs. 2 lit. a KVG).
1.2 Entgegen dem kantonalen Gericht sind die materiellen Bestimmungen des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts vorliegend nicht anwendbar. Die Mammareduktionsplastik, deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung hier streitig ist, wurde am 30. April 2002 durchgeführt. Der zur umstrittenen Rechtsfolge führende Tatbestand hatte sich somit abschliessend vor In-Kraft-Treten des ATSG verwirklicht. Diese Gesetzesnovelle kommt daher nicht zur Anwendung (in BGE 130 V noch nicht publiziertes Urteil M. vom 5. Juli 2004 [I 690/03] Erw. 1.2.1, BGE 129 V 356 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b). Für den Krankheitsbegriff ist somit alt Art. 2 Abs. 1 KVG (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002) massgebend und nicht der von der Vorinstanz angewendete alt Art. 3 Abs. 1 ATSG. Diese Feststellung ist indessen insofern nicht entscheidwesentlich, als beide Bestimmungen im Wortlaut und auch inhaltlich übereinstimmen (vgl. Bericht «Parlamentarische Initiative Sozialversicherungsrecht» der Kommission des Nationalrates für soziale Sicherheit und Gesundheit [BBl 1999 4523 ff.] S. 4543 f. sowie Amtl. Bull. 1999 N 1238, 2000 S 176 [Votum Schiesser, Kommissionssprecher]; ferner Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, S. 46).
2.
2.1 Unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) stellte eine Mammareduktionsplastik bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder bei einer Asymmetrie der Mammae unter bestimmten Voraussetzungen eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5 sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1, 1994 Nr. K 931 S. 59 Erw. 3d, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c). Diese Rechtsprechung hat im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1).
Laut dem zur Publikation in BGE 130 V bestimmten Urteil B. vom 30. April 2004 (K 95/01) sodann ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (Erw. 6.1 und 6.2.3 in fine des erwähnten Urteils).
2.2 Im Weitern konnte unter dem KUVG die operative Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserliche Verunstaltungen an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, wie namentlich im Gesicht, eine Pflichtleistung darstellen. Voraussetzung war, dass der Mangel ein gewisses Ausmass erreichte und durch kosmetische Operation sich beheben liess. Ferner hatte die Versicherung für die Behandlung der primären Unfall- oder Krankheitsfolgen aufzukommen. Die Leistungspflicht der Kassen für kosmetische Operationen hatte sich in allgemein üblichen Grenzen und im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu halten (BGE 121 V 121 oben, 111 V 232 Erw. 1c, 104 V 96 Erw. 1, 102 V 69 sowie RKUV 1985 Nr. K 638 S. 199 Erw. 1b). Diese Rechtsprechung hat grundsätzlich auch unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) Gültigkeit (Urteil T. vom 24. Dezember 2002 [K 87/02] Erw. 1.2; vgl. zur Begründung sinngemäss RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 360 Erw. 3b).
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat die streitige Kostenübernahme im Wesentlichen nach Massgabe der in Erw. 2 dargelegten Rechtsgrundlagen geprüft. In einlässlicher Würdigung der Akten ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Schulter- und Nackenbeschwerden und der Mammaptose könne nicht als überwiegend wahrscheinlich gelten. In Bezug auf die geltend gemachte Intertrigo «im Bereich beider Submammärfalten» sodann stelle die konservativ-dermatologische Therapie, nicht aber die plastische Chirurgie die zweckmässige Behandlungsform dar. Abgesehen davon werde weder von der Versicherten noch von ärztlicher Seite vorgebracht, die dermatologische Behandlung der Intertrigo sei zwar angezeigt gewesen, aber erfolglos geblieben. Im Weitern sei eine psychische Beeinträchtigung durch die Mammaptose grundsätzlich nachvollziehbar. Eine behandlungsbedürftige psychische Störung mit Krankheitswert sei indessen nicht rechtsgenüglich ausgewiesen. Insbesondere fehle eine klare fachärztliche Diagnose. Eine psychiatrische Abklärung sei im Übrigen nicht mehr möglich, nachdem die Mammaptose operativ behandelt worden sei. Schliesslich stelle die Mammaptose bei der Beschwerdeführerin auch keinen ästhetischen Mangel an einer direkt sichtbaren Stelle dar. Im Einspracheentscheid werde zutreffend festgehalten, dass eine ptotische Brust mit einem Stütz-BH recht gut in Form gehalten werden könne. Von einer groben Entstellung, welche nur operativ zu beseitigen gewesen wäre, könne somit nicht gesprochen werden. Zusammenfassend könnten die Kosten der Ende April 2002 am Spital X.________ durchgeführten Mammareduktionsplastik nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
3.2 Den tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts ist beizupflichten. Was hiegegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, ist nicht stichhaltig.
3.2.1 Vorab kann offen bleiben, ob unter den gegebenen Umständen aus der Tatsache, dass beim Eingriff am 30. April 2002 lediglich 428 g (rechts) und 412 g (links) Gewebe reseziert wurde und der Body Mass Index 30 (80 [kg]/1,632 [m2]) betrug, ohne weiteres auf das Fehlen des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen Mammaptose und den Schulter- und Nackenbeschwerden geschlossen werden kann (vgl. RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c und Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] Erw. 4). Zu berücksichtigen ist, dass die Versicherte nach dem Einsetzen des Magenbandes im Oktober 1997 innert vier Jahren über 50 kg abnahm. Indessen selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den zu schweren Mammae und den Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zu bejahen wäre, bliebe die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten (Erw. 2.1). Die Beschwerdeführerin bringt zwar vor, Physiotherapie habe keine Besserung gebracht. In den Akten finden sich indessen keine Hinweise, dass die Versicherte tatsächlich in physiotherapeutischer Behandlung stand. Insbesondere hat sie selber in keinem Stadium des verwaltungs- und verwaltungsgerichtlichen Verfahrens Belege über die zeitliche Verteilung sowie Dauer und Intensität von Physiotherapie eingereicht. Entgegen der Aufsichtsbehörde kann daher nicht gesagt werden, aus den Akten ergebe sich, dass die chronischen Schulter- und Nackenbeschwerden mittels Physiotherapie angegangen worden seien, jedoch ohne Erfolg. Nachdem die Versicherte auch im letztinstanzlichen Verfahren keine Beweismittel für die behauptete Physiotherapie offeriert, hat die Frage der wirksamen und zweckmässigeren alternativen Behandlungsmöglichkeit in Form konservativer Massnahmen als beweislos zu gelten. Dies wirkt sich zu Ungunsten der Beschwerdeführerin aus (BGE 117 V 264 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 273 S. 124 Erw. 5.2.1.1). Mit der sinngemäss selben Begründung ist ohne weitere Abklärungen davon auszugehen, dass allfällige intertriginöse Beschwerden mit zumutbaren hygienischen und dermatologischen Massnahmen weitgehend gelindert oder sogar beseitigt werden konnten resp. hätten werden können.
Ob sodann der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der Mammaptose und den geltend gemachten psychischen Beschwerden bereits aufgrund der fehlenden klaren fachärztlichen Diagnose einer behandlungsbedürftigen psychischen Krankheit zur verneinen ist, wie das kantonale Gericht dafür hält, ist fraglich. Dieser Punkt kann indessen offen bleiben. Zumindest muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das Vorliegen eines krankheitwertigen Geschehens erstellt sein. Hiezu kann der Hinweis der Versicherten auf den unsäglichen Leidensdruck als Folge der Mammaptose nicht genügen. Einschränkungen im Bereich sportlicher Aktivitäten und auch sich zu genieren, in der Öffentlichkeit zu baden, können zwar, müssen aber nicht psychisch belastend wirken. In diesem Zusammenhang macht die Beschwerdeführerin nicht geltend und es finden sich keine Anhaltspunkte in den Akten, dass sie aus psychischen Gründen arbeitsunfähig gewesen war. Soweit im Übrigen die Versicherte ausführt, sie habe sich von der operativen Nachbehandlung einen besseren Nutzen versprochen als von einer psychiatrischen Behandlung, verkennt sie, dass die Beurteilung der Zweckmässigkeit einer Leistung oder Alternativen dazu auf der Grundlage fachärztlicher Aussagen grundsätzlich Sache der rechtsanwendenden Behörden ist. Das Absehen der Vorinstanz im Rahmen antizipierter Beweiswürdigung von weiteren Abklärungen ist bei der gegebenen Aktenlage von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden.
3.2.2 Ob schliesslich ein ästhetischer Mangel (als sekundäre Folge eines operativen Eingriffes) als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1). Insofern verhält es sich nicht anders als bei der Bemessung des Integritätsschadens in der Unfallversicherung (vgl. BGE 115 V 147 Erw. 1 und RKUV 1997 Nr. U 278 S. 208 Erw. 2a). Im Lichte dieser Grundsätze kann eine Mammaptose in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden. Dabei wird die ästhetische Bedeutung der weiblichen Brust nicht nur für die Frauen, sondern in der Gesellschaft allgemein nicht verkannt. Indessen entspricht es einer Erfahrungstatsache, dass Form und Grösse der Brust erheblich variieren ebenso wie die Meinung darüber, was als so genannt normal zu bezeichnen ist. Desgleichen ist zwar der Beschwerdeführerin darin beizupflichten, dass ptotische Mammae bei einer 30-jährigen Frau in der Regel mehr auffallen als bei einer älteren Frau. Anderseits gibt es nicht wenige Frauen, die in noch jüngeren Jahren und von Natur aus (über-)grosse oder asymetrische Mammae haben. Vorliegend sind keine besonderen Umstände ersichtlich, welche es rechtfertigten, die Mammaptose bei der Versicherten als entstellend zu bezeichnen. Dass die Ptose (auch) Folge der massiven Gewichtsabnahme innert kurzer Zeit (4 Jahre) war, ist nicht von Bedeutung. Die in den Akten befindlichen Aufnahmen geben zu keiner anderen Betrachtungsweise Anlass.
3.2.3 Dass eine Kostenübernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Mammareduktionsplastik vom 30. April 2002 sich nicht aus dem öffentlich-rechtlichen Vertrauensschutz bei unrichtigen behördlichen Auskünften (vgl. dazu BGE 127 I 36 Erw. 3a, 121 V 66 Erw. 2a) ableiten lässt, legen Vorinstanz und Krankenversicherer in ihren Vernehmlassungen überzeugend dar. Darauf kann verwiesen werden.
3.3 Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 26. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: