Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess {T 7}
K 68/06
Urteil vom 27. November 2006
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Parteien
B.________, 1991, Beschwerdeführerin, handelnd durch ihren Vater A. B.________, Grossacher 1, und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Luzius Schmid, Villa Fontana, Obere Strasse 22B, 7270 Davos Platz,
gegen
Visana, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 5. April 2006)
Sachverhalt:
A.
Die 1991 geborene, seit Kindesalter an einer therapierefrektären Adipositas leidende B.________ ist bei der Visana obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 17. Januar 2005 ersuchte der behandelnde Arzt Dr. med. A.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, die Klinik X.________, Zentrum für stationäre pädiatrische Rehabilitation, seine Patientin zu einer mehrwöchigen Adipositasbehandlung aufzubieten. Die Visana lehnte in der Folge, nach Einholung von Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. R.________ vom 16. Februar und 9. März 2005, eine Kostenübernahme sowohl am 7. Februar 2005 wie auch - auf Wiedererwägungsgesuch vom 4. März 2005 hin - am 11. März 2005 ab. Daran hielt sie mit Verfügung vom 27. Mai 2005 und, nachdem B.________ sich vom 13. Juni bis 8. August 2005 in der Klinik X.________ aufgehalten hatte (Klinikbericht vom 7. August 2005), mit Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2005 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher B.________ u.a. einen Bericht des Spital Y.________ vom 17. August 1998 einreichen liess, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, dem die Visana ihrerseits einen weiteren vertrauensärztlichen Bericht vom 12. Dezember 2005 zur Kenntnis gebracht hatte, ab (Entscheid vom 5. April 2006).
C.
B.________ lässt, handelnd durch ihren Vater, Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Visana zu verpflichten, die Kosten für den achtwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik X.________ zu tragen.
Während die Visana - unter Einreichung einer "Kurzbeschreibung des Konzeptes integrative Adipositasbetreuung am Spital Z.________" - auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.1.1 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
1.1.2 In Ziff. 4 ("Pädiatrie, Kinderpsychiatrie") des Anhangs 1 zur KLV wird - mit Geltung ab 1. Januar 2005 - festgehalten, dass die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwerem Übergewicht von der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgenommen ist.
1.2 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital (d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung) aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil K. vom 26. August 2004, K 53/04, Erw. 2).
2.
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf den Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ vom 13. Juni bis 8. August 2005. Dabei ist vorab zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin zu jenem Zeitpunkt spitalbedürftig war.
2.1 Nach umfassender Würdigung der medizinischen Unterlagen hat die Vorinstanz mit ausführlicher und überzeugender Begründung zutreffend erkannt, dass die Visana für den stationären Aufenthalt nicht leistungspflichtig ist. Namentlich hat das kantonale Gericht unter Hinweis auf die Ausführungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 12. Dezember 2005 (vgl. auch dessen Stellungnahmen vom 16. Februar und 9. März 2005) schlüssig dargelegt, dass als Zuweisungsgrund gemäss Aufgebotsschreiben des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ausdrücklich die "therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz" genannt worden und darin mithin die eigentliche Indikation für die stationäre Behandlung zu erblicken ist. Dass es sich bei den übrigen Diagnosen (metabolisches Syndrom [schwere familiäre Disposition, grenzwertige arterielle Hypertonie, muskulo-skelettäre Deformitäten etc.], Asthma bronchiale, psychosoziale Belastungssituation; vgl. Bericht der Klinik X.________ vom 7. August 2005) um - in Kombination mit der Übergewichtsproblematik - derart schwerwiegende Komorbiditäten gehandelt hätte, auf Grund derer im damaligen Zeitpunkt ein Spitaleintritt sowie ein mehrwöchiger Aufenthalt zwingend erforderlich gewesen wären, ist sodann nicht ausgewiesen. Auch wenn in den Vorjahren laut Aussagen des Hausarztes infektinduzierte Asthmaschübe aufgetreten waren, bestehen keine Anhaltspunkte für eine pulmonal begründete stationäre Rehabilitation gemäss Ziff. 11 des Anhangs 1 zur KLV. Im Übrigen ist die Klinikeinweisung, wie sich aus dem Aufgebotsersuchen des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ergibt, offenbar primär auf das - zwar grundsätzlich als positiv zu wertende, letztlich aber nicht in erster Linie auf akute Gesundheitsprobleme zurückzuführende - Bestreben der Beschwerdeführerin selber hin erfolgt, welche sich davon eine effizientere Hilfestellung bei der Gewichtsreduktion versprach.
2.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern.
2.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin einwendet, ambulante Therapieverfahren seien erfolglos geblieben, ist ihr entgegenzuhalten, dass dem Bericht des Spital Y.________ vom 17. August 1998 zufolge im damaligen Zeitpunkt zwar von Seiten der Versicherten der Wunsch nach einer Reduktionsdiät geäussert worden war (samt konkreter Anleitung durch eine Ernährungsberaterin [Menüvorschläge etc.]), indessen keine Angaben darüber vorhanden sind, ob und bejahendenfalls mit welchem Resultat eine solche in der Folge auch durchgeführt wurde. Dem Klinik X.________-Bericht vom 7. August 2005 kann ferner entnommen werden, dass bis zum Klinikeintritt ernsthafte Diätversuche unterblieben waren bzw. eine im Jahr 2003 absolvierte Ernährungstherapie (zehn Sitzungen) keinen Erfolg gebracht hatte. Gleichenorts wurden auch spezifische Sport- oder Verhaltenstherapien verneint. Daraus erhellt, dass eine zielgerichtete, unter ärztlicher Aufsicht und Einbezug der Familie vorgenommene Massnahme zur Gewichtsreduktion im Sinne einer interdiszplinären, nach festem Therapieplan durchgeführten Betreuung in ambulantem Rahmen entgegen den Ausführungen der Versicherten bisher nicht stattgefunden hatte. Deren Aussage, es habe sich beim stationären Aufenthalt quasi um die ultima ratio gehandelt, da alle anderen in Frage kommenden Möglichkeiten erfolglos ausgeschöpft worden seien, geht vor diesem Hintergrund fehl. Gerade die am Schluss des Klinikberichts vom 7. August 2005 minutiös aufgelisteten ambulanten Therapieempfehlungen (Sporttherapie, Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie etc. [samt namentlich genannten Therapeuten etc.]) belegen eindrücklich, dass derartige Vorkehren auf ambulanter Basis durchaus möglich und im vorliegenden Fall für die Zeit nach Klinikaustritt auch organisiert worden sind. Überdies muss, worauf der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 12. Dezember 2005 zu Recht hingewiesen hat, davon ausgegangen werden, dass universitäre Zentren wie beispielsweise das Spital Z.________ ambulante Gewichtsreduktionsprogramme anbieten. Der Umstand, dass die von der Visana letztinstanzlich beigebrachte Kurzbeschreibung des Konzeptes "integrative Adipositasbehandlung am Spital Z.________" als Erstellungsdatum den 1. November 2005 nennt, bedeutet nicht ohne weiteres, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, dass das entsprechende Therapieangebot erst ab November 2005 bestand bzw. es zu einem früheren Zeitpunkt keinerlei medizinische Massnahmen zur gezielten Behandlung übergewichtiger Personen gab. Im Übrigen ist allseits unbestritten, dass gerade bei Kindern und Jugendlichen mit Gewichtsproblemen zwingend auch das soziale und insbesondere das familiäre Umfeld in die Interventionen einzubeziehen sind. Diesem Anliegen kann aber im Rahmen einer am Wohnort erfolgenden Behandlung zweifellos besser Rechnung getragen werden, als wenn sich das Therapiezentrum - wie im vorliegenden Fall - im doch entfernten Davos befindet, zumal die Gefahr, dass das Kind bei seiner Rückkehr in die gewohnte Umgebung wieder in sein altes Essverhalten verfällt, nicht gering sein dürfte. Es sind somit auch keine besonderen persönlichen Lebensumstände ersichtlich, welche ausnahmsweise eine stationäre Diätkur notwendig gemacht hätten.
2.2.2 Die Beschwerdeführerin rügt des Weitern, dass durch die Ablehnung der Kostenübernahme das verfassungsrechtlich verankerte Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) verletzt werde. Während entsprechende Behandlungsformen bei adipösen Erwachsenen durch die obligatorische Krankenversicherung vergütet würden, lehne man dies bei übergewichtigen Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ab. Diesem Einwand ist entgegenzuhalten, dass bei erwachsenen Personen zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu übernehmen sind (vgl. dazu u.a. Urteil M. vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von schwerem Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die medizinische Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom 30. April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99).
2.2.3 Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8. Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die Ablehnung der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt jedoch für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem diskriminierenden Verhalten gesprochen werden kann.
2.2.4 Anzumerken bleibt im Hinblick auf die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ferner, dass es in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss keine Austauschbefugnis in dem Sinne gibt, dass die versicherte Person berechtigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behandlung durch eine vermeintlich kostengünstige stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a; RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a; nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 30. April 1999, K 31/98, Erw. 4).
2.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme in Bezug auf den vom 13. Juni bis 8. August 2005 dauernden Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ zu Recht auf Grund mangelnder Spitalbedürftigkeit bzw. anderer besonderer Lebensumstände abgelehnt hat. Der Frage, ob die Leistungskommission die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwer übergewichtigen Kindern und Jugendlichen zu Recht gemäss Ziff. 4 des Anhangs 1 zur KLV aus dem Leistungskatalog des obligatorischen Krankenversicherers ausgeschlossen hat - und eine derartige Therapie somit als nicht dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit entsprechend beurteilt -, braucht in Anbetracht dieses Ergebnisses nicht weiter nachgegangen zu werden (vgl. aber zur diesbezüglich beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis: BGE 129 V 173 Erw. 3.4 in fine mit Hinweisen).
3.
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie indes, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6; Urteil A. vom 6. September 2004, K 42/04, Erw. 3). Die entsprechende Leistungspflicht wird von der Beschwerdegegnerin zu Recht nicht bestritten.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 27. November 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: