M 2/99

[AZA]
M 2/99 Vr

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Schön und nebenamtlicher Richter
Bühler; Gerichtsschreiber Grünvogel

Urteil vom 24. Januar 2000

in Sachen

B.________, 1963, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts-
anwalt K.________,
gegen

Bundesamt für Militärversicherung, Bern, Beschwerdegegner,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

A.- Der 1963 geborene B.________ klagte während des
militärischen Wiederholungskurses 1988 vom 26. September
bis 15. Oktober (im Folgenden: WK) nach einem Marsch in
unwegsamem Gelände über Kniebeschwerden, worauf ihn der
Truppenarzt wegen Schmerzen im linken Knie für drei Tage
ins Krankenzimmer einwies. Am 20. Oktober 1988 begab sich
B.________ in ärztliche Behandlung bei Dr. H.________, der
eine Periostose im linken Knie lateral diagnostizierte und
ihn beim Bundesamt für Militärversicherung (nachfolgend:
BAMV) anmeldete. Dieses anerkannte seine Haftung. Am 28.
November 1988 überwies Dr. H.________ den Versicherten an
den Orthopäden Dr. E.________, der in seinem Bericht vom
20. Februar 1989 festhielt, die geklagten Beschwerden seien
am ehesten auf Tendoperiostosen im Bereich des Tractus und
am Kapselansatz lateral zurückzuführen gewesen; sie hätten
bis vor etwa fünf Wochen angehalten; zur Zeit sei der Ver-
sicherte wieder beschwerdefrei.
Am 1. März 1994 begab sich B.________ erneut in ärzt-
liche Behandlung. Dabei diagnostizierte Dr. U.________ un-
klare chronische Knieschmerzen beidseits, im Besonderen
eine unklare Entzündungsreaktion im linken Knie, weshalb er
B.________ zur näheren Abklärung an Dr. S.________, Chef-
arzt Orthopädie am Spital X.________, überwies. Dieser
erstattete am 20. April 1994 zusammen mit dem Assistenzarzt
Dr. P.________ Bericht. Am 14. Juni 1994 meldete Dr.
U.________ B.________ beim BAMV neu an. Dieses liess den
Versicherten vom 12. November bis 1. Dezember 1995 im
Spital Y.________ stationär behandeln und anerkannte mit
Schreiben vom 10. Januar 1996 seine Haftung "für die im WK
1988 aufgetretenen Kniebeschwerden beidseits". Nach Ein-
holung weiterer ärztlicher Berichte teilte es B.________
mit Vorbescheid vom 1. Juli 1996 mit, dass die weitere
Haftung ab 31. Juli 1996 abgelehnt werde und erliess am
13. August 1996 eine entsprechende Verfügung. Die dagegen
erhobene Einsprache wies es nach Einholung eines Akten-
gutachtens der Dres. I.________ und O.________, Chefärzt-
licher Dienst des BAMV, vom 30. September 1996 mit Ent-
scheid vom 12. August 1997 ab.

B.- Dagegen liess B.________ Beschwerde führen mit dem
Antrag auf Rückweisung der Sache an das BAMV zwecks Zu-
sprechung der gesetzlichen Leistungen. Gleichzeitig reichte
er einen Bericht des Radiologie-Institutes Z.________ vom
30. Januar 1998 sowie ein polydisziplinäres Gutachten der
Medizinischen Abklärungsstelle [MEDAS] vom 27. Juni 1997
ein. Mit Entscheid vom 23. November 1998 wies das Verwal-
tungsgericht des Kantons Luzern das Rechtsmittel ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.________
das vorinstanzliche Rechtsbegehren erneuern. Zusätzlich
wird eventuell die Rückweisung der Angelegenheit an die
Vorinstanz zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung beantragt.
Das BAMV schliesst auf Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder
Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprü-
fungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich
Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der
angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachver-
halts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu
deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).

2.- a) Das kantonale Gericht hat die vorliegend mass-
gebenden gesetzlichen Bestimmungen über die Haftung der
Militärversicherung bei während des Dienstes auftretenden
Gesundheitsschäden (Art. 5 Abs. 1 MVG) und bei Rückfällen
und Spätfolgen (Art. 6 MVG) zutreffend dargelegt. Richtig
sind auch die Ausführungen zu den Begriffen Rückfall und
Spätfolgen (vgl. auch BGE 123 V 138 Erw. 3a mit Hinweisen).
Es kann darauf verwiesen werden. Ebenfalls zutreffend ist,
dass der Unterschied zwischen den Haftungsvoraussetzungen
nach Art. 5 f. MVG namentlich darin besteht, dass im ersten
Fall der Kausalzusammenhang zwischen der Gesundheitsschä-
digung und den Einwirkungen während des Dienstes vermutet
wird und diese Vermutung nur durch den gegenteiligen Si-
cherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im
zweiten Fall das Vorliegen kausaler Folgen von dienstlicher
Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht
allgemein erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit erstellt sein muss (BGE 123 V 138 Erw. 3a,
111 V 372 Erw. 1b). Entscheidend ist somit, ob der Zusam-
menhang zwischen Spätfolge oder Rückfall und dienstlicher
Gesundheitsschädigung wahrscheinlicher ist als das Fehlen
eines solchen (BGE 111 V 374Erw. 2b).

b) Anzufügen ist, dass, falls die Kausalität der gel-
tend gemachten Spätfolgen oder Rückfälle zum Symptomenkreis
der im Dienst in Erscheinung getretenen Gesundheitsschädi-
gung einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach-
gewiesen ist, die deswegen anerkannte Leistungspflicht des
Militärversicherers erst entfällt, wenn die dienstliche
Gesundheitsschädigung nicht mehr die natürliche und adä-
quate Ursache der Beschwerden darstellt, wenn also letztere
mit den während des Dienstes aufgetretenen Leiden nicht
mehr in Verbindung gebracht werden können. Ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das
Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung der dienstlichen
Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht
allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit
nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen der
während des Dienstes auftretenden Gesundheitsschäden genügt
nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tat-
frage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast -
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim
Versicherten, sondern bei der Militärversicherung (vgl.
RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76
Erw. 4b).

3.- Im Anschluss an die Neuanmeldung vom 14. Juni 1994
anerkannte die Militärversicherung am 10. Januar 1996 ihre
Leistungspflicht für die Kniebeschwerden beidseits. Ent-
sprechend ist das BAMV für sämtliche diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen im Zusammenhang mit den Kniebe-
schwerden bis Ende Juli 1996 vollumfänglich aufgekommen.
Mit dieser Haftungsanerkennung in Verbindung mit der bis
31. Juli 1996 erfolgten Leistungserbringung ist die Zusam-
menhangsfrage zwischen den ursprünglichen dienstlichen Ein-
wirkungen 1988 und dem Gegenstand der versicherungsmässigen
Abklärung bildenden Leidenszustand in dem Sinne vorent-
schieden, als von einer Haftung der Militärversicherung bis
und mit 31. Juli 1996 auszugehen ist. Was die Folgezeit an-
belangt, geht es um den Beweis von Tatsachen, welche diese
anerkannte Leistungsberechtigung aufheben. Somit trägt das
BAMV die Beweislast (siehe Erw. 2b).

a) Zwar klagte der Beschwerdeführer im Anschluss an
den Fussmarsch im WK 1988 zunächst über Beschwerden in
beiden Knien, indessen musste in der Folge lediglich das
linke Knie wegen lateral aufgetretener Schmerzen behandelt
werden, welche sowohl von dem ihn nach Dienstende weiter
behandelnden Dr. H.________ als auch vom konsultierten
Orthopäden Dr. E.________ als "Periostose li. Knie lat."
oder als "Tendoperiostosen im Bereich des Tractus und am
Kapselansatz lateral" diagnostiziert wurden. Die Dres.
I.________ und O.________ vom Chefärztlichen Dienst des
BAMV haben in ihrem Aktengutachten vom 30. September 1996
dieses Krankheitsbild wie folgt beschrieben:

"Es handelt sich bei diesem Krankheitsbild um Schmerzen im
Bereiche von Sehnen- und Kapselansatz (in diesem Fall an
der Aussenseite des linken Kniegelenkes), welche in der
Regel durch Überlastung entstehen. Gerade das so genannte
"Tractus-Syndrom" ist als typische Überlastungsreaktion
bei Läufern bekannt und wegen seines protrahierten Ver-
laufs auch gefürchtet. Es handelt sich hierbei also um
eine Schädigung der Weichteile in der Umgebung des Knie-
gelenkes; das Gelenk selber ist nicht beteiligt und weist
deshalb normalerweise keinen Erguss auf. In der Regel ist
diese Symptomatik, welche nur konservativ und vor allem
mit Schonung behandelt wird, nach spätestens sechs Monaten
geheilt."

Diese medizinische Beurteilung des im WK 1988 erlitte-
nen Gesundheitsschadens ist zutreffend. Der beschriebene
Krankheitsverlauf stimmt mit demjenigen überein, der sich
beim Versicherten einstellte. Nach Dienstende hielten seine
Beschwerden im linken Knie unter konservativer Behandlung
an und klangen erst im Januar 1989, nach ca. drei Monaten
ab, nachdem er Ende November oder Anfang Dezember 1988
14 Tage mit der Arbeit ausgesetzt und sich geschont hatte.
Bei der Untersuchung vom 17. Februar 1989 erhob der konsul-
tierte Spezialarzt Dr. E.________ unauffällige Befunde im
linken Knie, und der Versicherte gab an, dass die Beschwer-
den bis vor etwa fünf Wochen angehalten hätten und er jetzt
beschwerdefrei sei.

b) In der Folge begab sich der Beschwerdeführer erst
wieder ab 1. März 1994 wegen Schmerzen und Entzündungsschü-
ben in den Knien, insbesondere im Bereich des linken Knies,
in ärztliche Behandlung bei Dr. U.________. Zwar hatte er
bereits am 17. Oktober 1992 Dr. N.________ wegen exacer-
bierter Beschwerden im linken Knie in den Vormonaten kon-
sultiert und um ein Zeugnis zuhanden des Militärarztes
ersucht, aber keine ärztliche Behandlung beansprucht. Zwi-
schen dem Abschluss der Behandlung der dienstlichen Gesund-
heitsschädigung im Februar 1989 und dem Wiederaufflackern
von Beschwerden im linken Knie sowie deren ärztlichen Be-
handlung ab 1. März 1994 liegt somit ein behandlungsfreies
Intervall von fünf Jahren. Dass der Versicherte während
dieser Zeit ein einziges Mal einen Arzt aufgesucht hat,
ohne sich indessen behandeln zu lassen, obschon er dies
zuvor regelmässig getan hat, lässt den Schluss zu, dass er
schmerzfrei gewesen ist. Daran ändert die in der Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde geäusserte Behauptung, er sei seit
1988 nie mehr vollständig beschwerdefrei gewesen, nichts
(vgl. Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärver-
sicherung, Diss. St. Gallen 1996, S. 179, mit Hinweis auf
das nicht veröffentlichte Urteil Z. vom 25. Juni 1980).

c) Die nach Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung
ab 1. März 1994 bis zu dem in tatsächlicher Hinsicht mass-
gebenden Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspra-
cheentscheides vom 12. August 1997 (BGE 121 V 366 Erw. 2b
mit Hinweisen) in den Akten anzutreffenden Diagnosen für
die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden im linken
Knie sind vielfältig sowie zum Teil ungenau und unbestimmt:

-"unklare Entzündungsreaktion Knie links" (Anmeldung Dr.
U.________ vom 14. Juni 1994);

-"am ehesten... unspezifische Synovitis anteromedial,
unklarer Genese, mit neurovegetativer Beteiligung..."
(Stellungnahme Dres. S.________ und P.________ vom
20. April 1994);

-"unklare, chronische Knieschmerzen beidseits" (Bericht
Leitender Arzt Dr. M.________ und Oberärztin Dr.
R.________, beides Spezialärzte für Rheumatologie, Spital
X.________, vom 18. August 1995);

-"unklare chronische Knieschmerzen beidseits (DD: Chondro-
pathia patellae) " (Stellungnahme Dr. C.________, Oberarzt
Rheumatologie des Spitals X.________, vom 19. Oktober
1995);

-"retropatelläres Schmerzsyndrom beidseits" (Expertise
Assistenzarzt Dr. W.________, visiert von Chefarzt Dr.
von L.________, Spital Y.________, vom 15. Dezember
1995);

-"verschiedene unklare Gelenksbeschwerden und funktionelle
Beschwerden. Anteriores Knieschmerz-Syndrom" (Stellung-
nahme Dr. A.________, Facharzt FMH für Orthopädische
Chirurgie, vom 7. Juni 1996);

-"Knieschmerzen beidseits: Periarthropathia genu bei Ver-
dacht auf Condropathia patellae bds.; anhaltende soma-
toforme Schmerzstörung; Patella bipartita und kartilagi-
läre Exostose der Fibula rechts; atypisch verlaufende
rheumatoide Arthritis nicht ausgeschlossen; Verdacht auf
anankastische Persönlichkeitsstörung" (Gutachten MEDAS
vom 27. Juni 1996).

Gemeinsam ist diesen Diagnosen, dass sie mit dem nach
dem WK 1988 diagnostizierten Knieleiden an der Aussenseite
links nicht übereinstimmen, sondern neue und andersartige
Gesundheitsschäden als Ursache der im linken Knie geklagten
Beschwerden umschreiben. Weiter fällt auf, dass der Versi-
cherte ab März 1994 stets über gleichartige Beschwerden in
beiden Knien klagte, wogegen im WK 1988 nur Beschwerden im
linken Knie aufgetreten waren und behandelt werden mussten.
Soweit die diagnostizierten neuen Krankheitsbilder über-
haupt das linke Knie betreffen, handelt es sich entweder um
entzündliche Krankheitsprozesse (unspezifische Synovitis)
oder um eine Knorpelveränderung im Bereich der Kniescheibe
(Chondropathia patellae und Patella bipartita), also durch-
wegs um ein pathologisches Geschehen im Inneren des Knie-
gelenks (intraartikulär). In keinem der zahlreichen Arzt-
berichte findet sich ein Anhaltspunkt dafür, dass diese
neuen und andersartigen Krankheitsbilder nach einem be-
schwerdefreien Intervall von rund fünf Jahren in natürlich
kausaler Weise auf die im Jahre 1988 an der Aussenseite des
linken Knies erlittene Weichteilschädigung zurückgeführt
werden könnten.
Bei dieser Aktenlage ist mit überwiegender Wahrschein-
lichkeit davon auszugehen, dass die von 1994 bis 1996 Ge-
genstand der diagnostisch-therapeutischen Vorkehrungen bil-
denden Beschwerden nicht mehr zum Symptomenkreis desjenigen
Leidens gehören, für das die Militärversicherung 1988 ihre
Haftung anerkannt hat. Entsprechend ist das Vorliegen eines
Rückfalls oder von Spätfolgen der im WK 1988 erlittenen
Tendioperistose im linken Knie ab 31. Juli 1996 zu vernei-
nen.

d) An diesem Ergebnis ändert die anlässlich einer MRI-
Untersuchung vom 29. Januar 1998 im Radiologie-Institut
Z.________ gestellte Diagnose einer geringfügigen Lädierung
des vorderen Kreuzbandes und eines Gelenksergusses im
linken Knie nichts. Denn sie lässt keine Rückschlüsse auf
den Gesundheitszustand zum massgeblichen Zeitpunkt (siehe
Erw. 3c am Anfang hievor) zu. Ohnehin fehlt es bezüglich
dieser Erguss- und Kreuzbandpathologie am erforderlichen
natürlichen Kausalzusammenhang mit der rund neun Jahre
zurückliegenden dienstlichen Gesundheitsschädigung an der
Aussenseite des linken Knies, weshalb es sich dabei nicht
um Spätfolgen des während des WK 1988 aufgetretenen
Gesundheitsschadens handelt.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III.Dieses Urteil wird den Parteien und dem Verwaltungs-
gericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungs-
rechtliche Abteilung, zugestellt.

Luzern, 24. Januar 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: