[AZA 7]
U 163/01 Vr
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Schmutz
Urteil vom 28. Dezember 2001
in Sachen
"Zürich" Versicherungs-Gesellschaft, Recht, Mythenquai 2, 8002 Zürich, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Rufener, Poststrasse 13, 9200 Gossau,
gegen
1.O.________, 1950, vertreten durch Rechtsanwalt Fritz
Dahinden, Blumenbergplatz 1, 9000 St. Gallen,
2.Visana Krankenversicherung, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse
19/21, 3000 Bern 15,
Beschwerdegegnerinnen,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden
A.- O.________, geboren am 17. Juni 1950, führte das Restaurant D.________ und ist bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend "Zürich") freiwillig gemäss UVG versichert. Am 2. Juli 1994 fiel ihr beim Schliessen des Kühlschranks eine darauf abgestellte 3,355 kg schwere Pfanne auf den Kopf und von dort auf die linke Brust und den linken Unterschenkel. Am 7. Juli 1994 begab sie sich wegen heftiger Kopfschmerzen und Brechreiz zu Dr. med. B.________, Fachärztin FMH für Innere Medizin, in Behandlung, welche ein Schädeltrauma mit Commotio cerebri, eine Platzwunde auf der Stirn sowie eine Kontusion auf der linken Thoraxseite feststellte. Nach vorübergehender Besserung kam es zu stark zunehmenden Kopfschmerzen sowie zu Konzentrationsschwierigkeiten, Schwindel und Sehstörungen. Dr. med. H.________, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, diagnostizierte ein Stauchungstrauma der Halswirbelsäule (HWS) mit Instabilität C0/C1, ev. C1/C2, sowie eine Schädelkontusion parietal rechts und bestätigte am 28. September 1994 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 2. Juli 1994 bis auf weiteres. Nach neurologischen und rheumatologischen Untersuchungen erfolgte vom 2. bis 28. Januar 1995 eine stationäre Abklärung in der Klinik Y.________, welche zur Diagnose eines zervikozephalen und zervikobrachialen Schmerzsyndroms bei diskreter Densdezentrierung nach links und segmentaler hypomobiler Funktionsstörung, eines panvertebralen Syndroms, mässiger Kettentendinosen der linken unteren Extremität sowie einer arteriellen Hypertonie führte. Die Arbeitsfähigkeit wurde auf 50 % ab März 1995 geschätzt und eine Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit als wahrscheinlich bezeichnet (Gutachten vom 13. März 1995). Am 17. November 1995 beauftragte die "Zürich" die Neurologische Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ mit einer gutachtlichen Beurteilung. In dem am 3. Juni 1996 erstatteten Gutachten gelangte PD Dr. med. U.________ zum Schluss, dass keine Anhaltspunkte für eine Hirnkontusion bestünden, die Versicherte beim Unfall vom 2. Juli 1994 aber ein HWS-Distorsionstrauma erlitten habe. Die bestehenden Beschwerden seien allein auf den Unfall zurückzuführen und es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von gegenwärtig 50 %. In einer auf Veranlassung der "Zürich" überarbeiteten Fassung des Gutachtens vom 2. August 1996 bestätigte PD Dr. med. U.________ diese Beurteilung und stellte fest, ob die Versicherte wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erlangen werde, könne im heutigen Zeitpunkt nicht gesagt werden. Eine neuropsychologische Untersuchung vom 14. April und 13. Mai 1997 ergab mittelschwere bis schwere Funktionsstörungen, welche nach Auffassung von Dr. phil. C.________ zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit im Beruf als selbstständige Wirtin führen. In der Folge holte die "Zürich" bei der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals X.________ erneut ein Gutachten ein. In dem von PD Dr. med. U.________ verfassten und von Prof. Dr. med. M.________ visierten Bericht vom 6. Februar 1998 wird ausgeführt, es sei lediglich noch ein sehr leichtgradiges Zervikalsyndrom festzustellen und es bestehe eine Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und der angegebenen Arbeitsunfähigkeit. Die neuropsychologischen Störungen seien zum Teil schmerzbedingt und mit dem milden Schädel- und HWS-Trauma kaum zu vereinbaren. Die weiter bestehende Arbeitsunfähigkeit sei daher als vorwiegend unfallfremd zu beurteilen. Wegen mässiger Beanspruchungsschmerzen der HWS bestehe ein Integritätsschaden von 5 %. Auf Veranlassung des behandelnden Arztes Dr. med. S.________, Facharzt FMH für Rheumatologie und Rehabilitation, hielt sich die Versicherte vom 6. Mai bis 3. Juni 1998 in der Rehaklinik Z.________ auf, deren Ärzte als Restfolgen der HWS-Distorsion myofasziale Befunde sowie eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit feststellten und unter Berücksichtigung ausgeprägter kognitiver Leistungsbeeinträchtigungen die Arbeitsfähigkeit auf 25 % schätzten (Bericht vom 29. Juni 1998). Mit Verfügung vom 30. Oktober 1998 stellte die "Zürich" die Heilungskosten- und Taggeldleistungen mit Wirkung ab 1. März 1998 ein, lehnte die Zusprechung einer Rente ab und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung von Fr. 4860.- aufgrund eines Integritätsschadens von 5 % zu. Gegen diese Verfügung erhoben sowohl O.________ als auch die Visana Krankenversicherung (nachfolgend Visana) Einsprache mit dem Begehren um Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen. Mit Einspracheentscheid vom 16. April 1999 hiess die "Zürich" die Einsprache insoweit teilweise gut, als sie die Kosten für das Gutachten der Neuropsychologin Dr. phil. C.________ übernahm; im Übrigen wies sie die Einsprache ab.
B.- O.________ erhob gegen diesen Entscheid Beschwerde und beantragte, die "Zürich" sei - allenfalls nach Durchführung einer interdisziplinären Begutachtung - zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder, Rente sowie Integritätsentschädigung) zu erbringen. Innert der gesetzlichen Frist reichte ebenfalls die Visana Beschwerde ein mit dem Begehren, der Einspracheentscheid sei insoweit aufzuheben, als die "Zürich" zu verpflichten sei, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 28. Februar 1998 auszurichten.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau vereinigte die Verfahren und hiess die Beschwerden mit der Feststellung gut, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und dem Unfall vom 2. Juli 1994 aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten zu bejahen sei und nach den für Schleudertraumen der HWS massgebenden Rechtsprechung auch die Adäquanz des Kausalzusammenhangs gegeben sei (Entscheid vom 7. Februar 2001).
C.- Die "Zürich" führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 16. April 1999 zu bestätigen; eventuell sei die Sache zu ergänzender Abklärung (Durchführung einer interdisziplinären Expertise) und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, O.________ und die Visana beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitig ist, ob die von der Versicherten geltend gemachten gesundheitlichen Störungen und die damit allenfalls verbundene Beeinträchtigung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stehen. Dabei ist davon auszugehen, dass die "Zürich" die Leistungspflicht für die Unfallfolgen anerkannt und die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder) erbracht hat. Weil eine leistungsaufhebende Verfügung Gegenstand des Verfahrens bildet, ist es grundsätzlich Sache des Versicherers, den Nachweis dafür zu erbringen, dass die weiter bestehenden Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 2. Juli 1994 stehen.
2.- a) In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass die Versicherte von einer herunterfallenden, 3,355 kg schweren Pfanne am Kopf, an der linken Brust und am linken Unterschenkel getroffen wurde. Laut dem vom Rechtsvertreter der Versicherten eingeholten unfalltechnischen Gutachten vom 8. Mai 1998 hat sich bei einer Fallhöhe der Pfanne von ca. 42 cm (bei gestreckter Körperhaltung) bis 59 cm (bei leicht gebückter Haltung) eine erhebliche Bewegungsenergie auf den Kopf der Versicherten ausgewirkt, welche etwa einem aus ca. 2,5 m herabfallenden 1 kg-Gewichtsstein entspricht. Nach Auffassung des Experten hat der Aufschlag der Pfanne vertikal zu einer Stauchung und horizontal zu einer Rotation des Halses nach hinten geführt, was sich mit den erhobenen medizinischen Befunden deckt. Nicht in allen Teilen übereinstimmend sind die ärztlichen Diagnosen. Während die erstbehandelnde Ärztin Dr. med. B.________ nebst einer Platzwunde an der Stirn und einer Kontusion auf der linken Thoraxseite ein Schädeltrauma mit Commotio cerebri feststellte, gelangte Dr. med. H.________ zur Diagnose einer Schädelkontusion und eines Stauchungstraumas der HWS. Im Gutachten der Neurologischen Klinik des Spitals X.________ vom 3. Juni 1996 wird ausgeführt, es bestünden keine Anhaltspunkte für eine eigentliche Hirnkontusion; die Versicherte habe beim Unfall ein HWS-Distorsionstrauma erlitten, wofür die Art des Traumas (indirekte Gewalteinwirkung an der oberen HWS in Reklinations- und Rotationsstellung), die nachfolgenden Beschwerden (Nacken- und Kopfschmerzen) und der gegenwärtige Befund eines Zervikalsyndroms sprächen. Von einem Distorsionstrauma der HWS gehen auch die Gutachten des Spitals X.________ vom 2. August 1996 und der Rehaklinik Z.________ vom 29. Juni 1998 aus. Insgesamt ist aufgrund des Unfallhergangs und der ärztlichen Feststellungen anzunehmen, dass die Versicherte beim Unfall vom 2. Juli 1994 ein Schädel-Hirntrauma (Commotio cerebri) und ein HWS-Distorsionstrauma erlitten hat, welches als schleudertraumaähnliche Verletzung qualifiziert werden kann (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; nicht publiziertes Urteil E. vom 8. Februar 2001 [U 415/00]). Die Versicherte hat denn auch von Anfang an über typische Symptome (Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Schwindel, Sehstörungen, Lärmempfindlichkeit etc.) geklagt, wie sie bei Schleudertraumen oder schleudertraumaähnlichen Verletzungen der HWS und bei Schädel-Hirntraumen erfahrungsgemäss auftreten (BGE 117 V 360 Erw. 4b und 377 Erw. 3c).
b) Was das Fortbestehen unfallbedingter und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigender Beschwerden in dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids (BGE 116 V 248 Erw. 1a) vom 16. April 1999 betrifft, enthalten die Arztberichte unterschiedliche Angaben. Während der behandelnde Arzt Dr. med. S.________ die Versicherte Ende 1997 noch zu 75 % arbeitsunfähig erachtete, gelangte die Neurologische Poliklinik des Spitals X.________ im Gutachten vom 6. Februar 1998 zum Schluss, dass neurologisch nur noch ein sehr leichtgradiges Zervikalsyndrom vorliege, eine Diskrepanz zwischen Befund und geltend gemachter Arbeitsunfähigkeit bestehe und aus neurologischer Sicht lediglich eine geringe unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit gegeben sei. Demgegenüber wird im Gutachten der Rehaklinik Z.________ vom 29. Juni 1998 ausgeführt, als Restfolgen der HWS-Distorsion seien klinisch sowohl myofasziale Befunde als auch eine eingeschränkte Beweglichkeit insbesondere der oberen HWS nachweisbar, welche für eine Dysfunktion der Kopfgelenke spreche. Bei der neuropsychologischen Untersuchung vom 12. Mai 1998 hätten sich ausgeprägte kognitive Leistungsbeeinträchtigungen vorab der Aufmerksamkeitsfunktionen gezeigt. Es sei fraglich, ob die Versicherte den körperlichen und geistigen Anforderungen im Gastgewerbe gewachsen sei. Vor dem Spitaleintritt habe sie sich bei einer Arbeitsfähigkeit von 25 % in einer andauernden Überforderungssituation befunden, was zu rezidivierenden Exazerbationen der Beschwerden geführt habe. Nach der im Rahmen der stationären Behandlung erzielten Besserung und Stabilisierung gelte es nun trotz Restbeschwerden eine Arbeitsfähigkeit von 25 % zu erhalten.
Das Gutachten der Rehaklinik Z.________ beruht auf einer längeren stationären Abklärung und Behandlung der Versicherten und steht weitgehend im Einklang mit den übrigen Arztberichten, insbesondere auch mit dem früheren Gutachten des Spitals X.________ vom 2. August 1996. Zur abweichenden Beurteilung im neuen Gutachten vom 6. Februar 1998 führen die Ärzte des Spitals X.________ aus, anlässlich der früheren Begutachtung hätten keine Anhaltspunkte für unfallfremde Faktoren bestanden; auch habe sich der Heilungsverlauf in der Folge anders dargestellt, indem es nicht zur erwarteten dauerhaften Besserung des subjektiven Beschwerdebildes gekommen sei. Die Gutachter legen indessen nicht dar, auf welche unfallfremden Faktoren die Beschwerden nunmehr zurückzuführen sind. Es wurden weder psychiatrische noch neuropsychologische Abklärungen vorgenommen. Zu der von Frau Dr. phil. C.________ festgestellten mittelschweren bis schweren, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden neuropsychologischen Funktionsstörung wird lediglich ausgeführt, aufgrund der Angaben der Versicherten sei anzunehmen, dass die Störungen von der Intensität der Kopfschmerzen abhängig seien, und es ungewöhnlich wäre, wenn ein an sich mildes Hirn- und HWS-Trauma zu derart schweren Defiziten führen würde. Die auch im neuropsychologischen Bericht der Rehaklinik Z.________ vom 12. Mai 1998 erwähnte Schmerzabhängigkeit der Beeinträchtigungen spricht aber nicht notwendigerweise gegen eine Unfallkausalität. Auch ist aufgrund der Feststellungen in der unfalltechnischen Expertise fraglich, ob effektiv von einem bloss milden Schädel-Hirntrauma ausgegangen werden kann. Insbesondere aber wäre es Sache der Gutachter gewesen, die behauptete Unfallfremdheit der Beschwerden näher zu begründen, nachdem im früheren Gutachten noch ausdrücklich festgestellt worden war, dass keine Anhaltspunkte für unfallfremde Faktoren gegeben seien. Anderseits kann auch auf das Gutachten der Rehaklinik Z.________ vom 29. Juni 1998 nicht abschliessend abgestellt werden. Die Beurteilung erfolgte ohne Einbezug und Würdigung des in Auftrag gegebenen psychiatrischen Konsiliums von Dr. med. L.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie. Nach dessen Bericht vom 8. Juni 1998 leidet die Versicherte an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.4) sowie an leichten kognitiven Störungen (ICD-10 F06.7). Die Angaben zur Arbeitsfähigkeit sind widersprüchlich, indem einerseits ausgeführt wird, aus psychiatrischer Sicht bestehe im angestammten Beruf als Wirtin eine Arbeitsunfähigkeit (recte: Arbeitsfähigkeit?) von 25 %; anderseits wird die Auffassung vertreten, dass bei einer Eingliederung in eine geeignete Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von höchstens 50 % erreicht werden könnte. Dem Bericht lässt sich zudem nicht entnehmen, inwieweit die bestehenden Beeinträchtigungen auf somatische und inwieweit sie auf psychische Faktoren zurückzuführen sind. Zwar ist für die Beurteilung der Unfallkausalität nicht entscheidend, ob die im Anschluss an ein Schleudertrauma (bzw. eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS) oder ein Schädel-Hirntrauma auftretenden Beschwerden medizinisch eher als organischer oder als psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa; nicht publiziertes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 7/98]). Die Unterscheidung ist jedoch insoweit von Belang, als die Adäquanzbeurteilung nicht nach den für Schleudertraumen der HWS und äquivalente Verletzungen (BGE 117 V 359 ff.), sondern nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat, wenn die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
3.- Aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Versicherte bei Erlass des Einspracheentscheids weiterhin an unfallbedingten, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Beschwerden gelitten hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der "Zürich" richtet sich denn auch nicht ausdrücklich gegen die Annahme eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Unfallereignis, sondern gegen die vorinstanzliche Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Wie es sich diesbezüglich verhält, lässt sich nach dem Gesagten nicht zuverlässig beurteilen. Es bestehen wohl Anhaltspunkte dafür, dass sich die somatischen Befunde gebessert haben und am bestehenden Beschwerdebild zunehmend psychische Faktoren beteiligt sind. Ob die zum typischen Beschwerdebild des Unfalltraumas gehörenden Beeinträchtigungen gegenüber der psychischen Problematik eindeutig in den Hintergrund getreten sind, lässt sich den Arztberichten jedoch nicht entnehmen. Weil die Adäquanzbeurteilung im vorliegenden Fall je nach den anwendbaren Beurteilungskriterien unterschiedlich ausfallen kann, bedarf es zusätzlicher Abklärungen. Die Sache ist daher an die "Zürich" zurückzuweisen, damit sie ein polydisziplinäres Gutachten einhole und hierauf über den Leistungsanspruch neu entscheide. Zu einer Rückweisung an die Vorinstanz, wie sie die "Zürich" eventualiter beantragt, besteht kein Anlass, weil es nicht notwendigerweise eines Gerichtsgutachtens bedarf.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
teilweise gutgeheissen, dass Dispositiv-Ziffer 2 des
Entscheids des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau
vom 7. Februar 2001 und der Einspracheentscheid vom
16. April 1999 aufgehoben werden, und die Sache an die
"Zürich" Versicherungs-Gesellschaft zurückgewiesen
wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der
Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 3000.- wird der
Beschwerdeführerin zurückerstattet.
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht
des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 28. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: