[AZA 7]
U 171/00 Gi
III. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichter Spira und Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke
Urteil vom 7. Dezember 2001
in Sachen
M.________, 1937, YU-Mladenovac, Beschwerdeführerin, vertreten durch die Beratungsstelle für Ausländer, Weinbergstrasse 147, 8006 Zürich,
gegen
ELVIA Versicherungen, Badenerstrasse 694, 8048 Zürich, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn
A.- Die 1937 geborene M.________ arbeitete seit Juli 1989 im Spital S.________ als Hausdienstangestellte und war bei den ELVIA Versicherungen (nachfolgend: ELVIA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 7. August 1992 zog sie sich Verletzungen am rechten Knie zu, als sie bei der Arbeit über einen Schachtdeckel stolperte und auf das rechte Knie fiel. Während zunächst die Verdachtsdiagnose der Meniskusläsion gestellt wurde, gingen die Ärzte in der Folge von einer Chondropathie patellae aus. Anlässlich der Arthroskopie vom 16. Januar 1995 im Spital S.________ (nachfolgend: KSO) wurde eine Meniskusläsion sowie eine Gonarthrose diagnostiziert und gleichzeitig eine Meniskektomie durchgeführt. Am 23. März 1995 wurde eine Tibiavalgisationsosteotomie sowie am 26. Februar 1996 ein Eingriff zur Metallentfernung durchgeführt.
Mit Schreiben vom 7. Februar 1995 anerkannte die ELVIA ihre grundsätzliche Leistungspflicht. Sie kam für die Heilbehandlung auf und richtete ab 13. Januar 1995 Taggelder aus. Sie holte diverse Arztberichte sowie Gutachten des Vertrauensarztes Dr. med. K.________ und des Dr. med. X.________ ein. Gestützt darauf stellte die ELVIA mit Verfügung vom 17. April 1997 ihre Leistungen mit Wirkung ab dem 21. März 1995 ein, da die Beschwerden ab diesem Datum rein krankhafter Natur seien. Dagegen liess M.________ unter Einreichung eines Gutachtens von Dr. med. D.________ Einsprache erheben. Unter Berücksichtigung der daraufhin eingeholten Stellungnahmen von Dr. med. K.________ und Dr. med. D.________ bestätigte die ELVIA mit Einspracheentscheid vom 15. April 1998 ihre Verfügung.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 31. März 2000 ab.
C.- M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Versicherung zu verpflichten, Versicherungsleistungen ab 21. März 1995 zu erbringen und die Rentenfrage sowie die Frage der Integritätsentschädigung zu prüfen; eventualiter sei eine neutrale medizinische Stelle zu beauftragen, die Restfolgen des Unfalles festzustellen.
Die ELVIA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung wie auch die als Mitinteressierte beigeladene Wincare Versicherungen auf Vernehmlassung verzichten.
Das. Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Vorinstanz hat die massgeblichen Bestimmungen über die Gewährung von Versicherungsleistungen bei Unfällen (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, 117 V 376 Erw. 3a je mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Zu ergänzen ist, dass, wenn die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfällt, wenn der Unfall nicht (mehr) die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 474). Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 376 Erw. 3a, je mit Hinweisen) muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 376 Erw. 3a, 115 V 142 Erw. 8b mit Hinweisen). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329).
2.- In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass die Beschwerdeführerin beim Unfallereignis vom 7. August 1992 auf das rechte Knie gefallen ist, was zu persistierenden Beschwerden im rechten Knie geführt hat. Es ist zudem unbestritten, dass die nach dem Sturz aufgetretenen Beschwerden und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit zumindest teilweise unfallkausal waren, so dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig ist. Streitig und zu prüfen ist, ob die über den 20. März 1995 hinaus fortbestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 7. August 1992 stehen. Zur Frage der natürlichen Kausalität liegen unterschiedliche ärztliche Stellungnahmen vor:
a) Dr. med. K.________ verneint in seinen Aktengutachten vom 4. Oktober 1995 und 22. November 1996 sowie seinen Stellungnahmen vom 5. Juli 1997 und 2. April 1998, auf welche Vorinstanz und Verwaltung abgestellt haben, den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Kniebeschwerden und Unfallereignis. Er geht davon aus, der Stolpersturz habe prädisponiert durch die vorbestehende Desaxation der Patella zu einer symptomatischen Chondropathia patellae Anlass gegeben, welche aber anlässlich der konsiliarischen Beurteilung vom 20. Dezember 1994 im KSO kaum mehr relevante Bedeutung gehabt habe. Vielmehr seien mit Wahrscheinlichkeit die degenerativen Veränderungen durch die in Richtung Varus pathologischen Achsenverhältnisse am rechten Kniegelenk initiiert worden und es habe sich im Laufe der Zeit eine mediale Kompartimentsarthrose entwickelt, deretwegen die valgisierende Tibiakopfosteotomie durchgeführt wurde. Dem anlässlich der Arthroskopie vom 16. Januar 1995 festgestellten aufgefaserten Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus komme die Bedeutung eines Nebenbefundes zu. Ein Zusammenhang zwischen dem Meniskusriss und dem Unfall sei zwar möglich, auf Grund der während 2 1/2 Jahren erbrachten vollen Arbeitsleistung jedoch unwahrscheinlich. Dagegen sei eine spätere Rissbildung auf degenerativer Grundlage wahrscheinlich. Dafür sprächen nebst den spezialärztlichen Längsschnittkontrollen auch das Alter und das Übergewicht der Versicherten. Die Ausfaserung per se deute auf eine degenerative Meniskusläsion hin, ebenso die Risslokalisation nahe am Hinterhorn. Hätte sich die Versicherte beim Unfall nebst einer traumatisch aktivierten Chondropathia patellae eine mediale Meniskusläsion zugezogen, hätte sie eine akute Symptomatik aufgewiesen und es wäre allenfalls eine Bürotätigkeit, aber keinesfalls mehr die körperlich anstrengende Tätigkeit einer Hausdienstangestellten im Spital möglich gewesen. Grossmehrheitlich entwickelten sich Arthrosen der belasteten Gelenke - Hüft-, Knie- und Sprunggelenk - auf rein degenerativer Grundlage, ohne Einwirkung eines Unfallereignisses. So sehe er die Entwicklung der Gonarthrose bei der Versicherten, zumal durch die unfallfremde Desaxierung der Patella nach lateral Voraussetzungen für chondropathische Veränderungen ebenso gegeben seien wie für eine Femoropatellararthrose. Die Meinung, wonach die arthrotischen Veränderungen eben auf die Meniskusläsion zurückzuführen seien, wäre im Fall einer ausgedehnten, unbehandelten Läsion, beispielsweise vom Typ eines Korbhenkels und dergleichen denkbar, sei indessen als Folge eines aufgefaserten Risses im Meniskushinterhorn kaum realistisch. Hinzu komme der Befund der Femoropatellararthrose, der nicht durch eine erlittene Meniskushinterhornläsion zu erklären sei. Schliesslich spreche die Einseitigkeit der Knorpelveränderungen keineswegs gegen eine primär degenerative Ätiologie.
b) Dr. med. X.________ verneint im Wesentlichen mit Bezug auf die Feststellungen des Dr. med. K.________ zu den unfallfremden Faktoren und gestützt auf die langdauernde Arbeitsfähigkeit der Versicherten einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. August 1992 und den Beschwerden.
c) Demgegenüber bejaht Dr. med. D.________ die Unfallkausalität. Er geht in seinen Berichten vom 26. Mai und 18. August 1997 davon aus, die unfallbedingte Meniskusläsion habe zur Gonarthrose geführt. Offensichtlich sei die Diagnose der traumatisch aktivierten Chondropathia patellae falsch gewesen, indem später doch eine Meniskusläsion festgestellt und auch operiert worden sei. Von einer Chondropathia patellae sei heute nicht mehr viel zu sehen, sie stehe weit im Hintergrund gegenüber der Varus-Gonarthrose. Es bestehe eine ununterbrochene kausale Kette vom Unfall über die Meniskusläsion, Meniskektomie, Varus-Gonarthrose, Valgisierungsosteotomie und schliesslich Metallentfernung bis zu einer recht schweren Gonarthrose. Die Aussage, wonach sich Arthrosen der belasteten Gelenke auf rein degenerativer Grundlage entwickelten, stimme so sicher nicht, indem man heute wisse, dass gerade Meniskusläsionen und Meniskektomien sehr typischerweise zu Gonarthrosen im medialen Kompartiment führten, dies sei auch bei der Versicherten der Fall; dass diese sich relativ rasch entwickelt habe, sei nicht ganz gewöhnlich, komme aber immer wieder vor. Die Versicherte habe vor dem Unfall keine Schmerzen und keine Arthrose gehabt. Der Unfall habe ein röntgenologisch unauffälliges, intaktes Knie betroffen. Es liege ein Röntgenbild vom 23. September 1992 vor, welches normale Verhältnisse und keine Anzeichen einer Gonarthrose aufweise. Dass eine Varus-Fehlstellung des Knies und eine Desaxierung der Patella vorbestanden habe, sei nicht nachgewiesen.
3.- a) Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach hat das Gericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c, je mit Hinweisen).
Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen.
Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die SUVA und durch UVG-Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen).
Bei Parteigutachten rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweis). Auch eine solche Expertise enthält Äusserungen eines Sachverständigen, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhalts beweismässig beitragen können. Daraus folgt indessen nicht, dass eine solche Expertise den gleichen Rang besitzt wie ein vom Gericht oder von der Verwaltung im Rahmen des Abklärungsverfahrens eingeholtes Gutachten. Es verpflichtet indessen - wie jede substanziiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten - den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder von der Verwaltung förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (vgl. BGE 125 V 351).
b) Die Beschwerdegegnerin stützt ihre Ablehnung der Leistungspflicht für die Zeit ab 21. März 1995 auf die Aktengutachten und Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. K.________; dieser geht wie bereits dargelegt (Erw. 2a) von einer degenerativen Genese der medialen Kompartimentsarthrose aus, welche ihrerseits zur valgisierenden Tibiakopfosteotomie Anlass gegeben hat, und betrachtet die Meniskusläsion nicht als Ursache, sondern vielmehr als Folge dieser Gonarthrose. Seine Schlussfolgerungen sind zwar ausführlich begründet, überzeugen jedoch insofern nicht, als ihnen die Annahme eines krankhaften Vorzustandes (Varusfehlstellung des rechten Knies und Lateralisationstendenz der Patella) zugrunde liegt, welcher indes, wie Dr. med. D.________ bemerkt, für die Zeit vor dem 7. August 1992 nicht ausgewiesen ist. Zum einen liegen für die Zeit vor dem Unfall gar keine medizinischen Unterlagen vor. Zum andern wird erstmals im Krankengeschichte-Eintrag des Dr. med. Y.________ vom 14. Juli 1993 mit Bezug auf das Röntgenbild vom 16. Februar 1993 lediglich auf einen verschmälerten Gelenkspalt im lateralen Patellagleitlager beidseits hingewiesen und eine leichte Varusachse erstmals im Bericht vom 20. Dezember 1994 mit Hinweis auf ein Röntgenbild vom 19. Dezember 1994 erwähnt, wogegen am 18. Februar 1993 noch über unauffällige ossäre Verhältnisse berichtet wurde; auch die Lateralisationstendenz der Patella wird erstmals am 18. Februar 1993 beschrieben, mit dem Zusatz "erstaunlicherweise mehr links als rechts" und im Arthroskopiebericht vom 16. Januar 1995 wird sogar erwähnt, die Patella sei gut zentriert. Schliesslich erwähnt Dr. med. D.________ sogar ein Röntgenbild vom 23. September 1992, auf welchem normale Verhältnisse vorliegen; dieses hat jedoch in den Ausführungen des Dr. med. K.________ offenbar keinen Niederschlag gefunden.
Dies wirft die Frage auf, ob das Vorbestehen und damit auch der Nachweis der Varusfehlstellung für die Beurteilung der Entwicklung der Gonarthrose und damit der Kausalität der beklagten Beschwerden überhaupt massgebend ist oder ob vielmehr bereits auf Grund der übrigen von Dr. med. K.________ aufgeführten Umstände (Risslokalisation am Hinterhorn des Meniskus, Ausfaserung als typische Art eines degenerativen Risses, volle Arbeitsfähigkeit der Versicherten während zweieinhalb Jahren sowie deren Alter und Gewicht) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer degenerativen Entwicklung der Gonarthrose ausgegangen werden muss. Wie es sich damit verhält, lässt sich auf Grund der Akten indes nicht schlüssig beurteilen. Zum einen ist es in erster Linie Sache der Ärzte, sich zum Gesundheitszustand der Versicherten und zu den medizinischen Ursache-Wirkung-Zusammenhängen zu äussern, zum andern sind sich Dr. med. K.________ und Dr. med. D.________ gerade in der grundsätzlichen Frage der Entwicklung von Gonarthrosen, insbesondere im Zusammenhang mit Meniskusläsionen, nicht einig. Im übrigen ergibt sich aus den Ausführungen des Dr. med. K.________ auch nicht, ob er fälschlicherweise von einer nachgewiesenen Varusfehlstellung ausgeht oder vielmehr auf Grund der Befunde nach dem Unfall schliesst, ein solcher Vorzustand habe bestehen müssen (etwa weil sich eine Varusfehlstellung nicht in der Zeit vom Unfall bis zur erstmaligen Feststellung entwickeln konnte).
Es lässt sich deshalb die Kausalität und damit die Leistungspflicht des Unfallversicherers für die Zeit ab dem 21. März 1995, entgegen der von der Vorinstanz vertretenen Auffassung, nicht zuverlässig beurteilen, namentlich nicht in Bezug auf die entscheidende Frage nach dem Erreichen des Status quo sine in grundsätzlicher und zeitlicher Hinsicht (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3a mit Hinweis). Die Sache ist daher zur Klärung der offenen Fragen nach dem Vorzustand und dem Erreichen des Status quo an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen unter vollständiger Berücksichtigung der medizinischen Unterlagen nachhole und über den Leistungsanspruch neu verfüge.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichtes
des Kantons Solothurn vom 31. März 2000 und
der Einspracheentscheid vom 15. April 1998 aufgehoben
werden, und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird,
damit diese über die in Betracht fallenden Leistungsansprüche
ab 21. März 1995 neu verfüge.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die SUVA hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 500.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.
IV. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 7. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: