«AZA»
U 307/98 Vr
III. Kammer
Bundesrichter Schön, Spira und Bundesrichterin Widmer; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Urteil vom 17. Februar 2000
in Sachen
K.________, 1951, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. I.________,
gegen
Winterthur-Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher S.________,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans
A.- Die 1951 geborene K.________ war ab 19. September 1994 für die W.________ AG tätig und bei den WinterthurVersicherungen (nachfolgend: Winterthur) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Ab Mitte Mai 1995 war sie krankheitsbedingt zu 100 % arbeitsunfähig. Am 31. Mai 1995 wurde K.________ als vortrittsberechtigte Lenkerin ihres Personenwagens seitlich links von einem Lieferwagen angefahren. Sie begab sich gleichentags in ärztliche Behandlung zu Dr. med. G.________. Aufgrund einer radiologischen Abklärung am 26. September 1995 veranlasste der beigezogene Rheumatologe Dr. med. B.________ eine stationäre Abklärung und Behandlung an der Rheumaklinik des Spitals X.________ vom 8. bis 29. November 1995. Die Nachbehandlung erfolgte wiederum durch Dr. med. B.________. Am 1. Juli 1996 wurde K.________ im Auftrag der Unfallversicherung durch den Neurologen Dr. med. W.________ begutachtet. Mit einer weiteren Abklärung, die am 19. August 1996 durchgeführt wurde, beauftragte die Winterthur den Chirurgen Dr. med. E.________.
Mit Verfügung vom 18. Dezember 1996 stellte die Winterthur die Heilungskosten- und Taggeldleistungen per 30. September 1996 ein, verneinte den Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach K.________ gestützt auf einen geschätzten bleibenden Nachteil von 7,5 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 7920.- zu. Auf Einsprache hin hielt die Winterthur mit Entscheid vom 10. Juni 1997 an ihrem Standpunkt fest.
B.- Mit Beschwerde liess K.________ die Aufhebung des Einspracheentscheids und die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, eventuell die Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen beantragen. Gleichzeitig liess sie ein im Auftrag der Invalidenversicherung erstelltes Gutachten des Neurologen Dr. med. I.________ vom 4. September 1997 zu den Akten geben. In Ergänzung der Beweisführung wurden am 20. November 1997 ein Bericht des Dr. med. Z.________ vom 5. November 1997 sowie eine Informationsschrift der Schweizerischen Rheumaliga über Fibromyalgie nachgereicht. Mit Entscheid vom 2. Februar 1998 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________ wiederum die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, eventuell die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur weiteren Abklärung und neuen Entscheidung, subeventuell die Rückweisung an die Winterthur zur neuen Abklärung und Beweisergänzung sowie zum Erlass einer neuen Verfügung beantragen. Gleichzeitig lässt sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und Verbeiständung ersuchen.
Die Winterthur lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten Erfordernisse des natürlichen und des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Gesundheitsschaden (Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 121 V 49 Erw. 3a, 119 V 337 Erw. 1, 406 Erw. 4a, je mit Hinweisen) sowie die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zur Adäquanzbeurteilung von psychischen Gesundheitsstörungen nach Unfällen einschliesslich der dabei zu beachtenden Kriterien (BGE 123 V 99 Erw. 2a, 115 V 135 Erw. 4b ff.) zutreffend dargelegt. Entsprechendes gilt für den im Sozialversicherungsrecht im Allgemeinen erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 338 Erw. 1). Beizufügen ist, dass in Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, die Beurteilung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
2.- a) Der Unfallversicherer hatte für seinen Entscheid das Bestehen eines natürlich kausalen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit aus somatischen Gründen verneint. Bezüglich der in seinen Augen inzwischen vorherrschenden psychischen Beschwerden hat er das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs zum Unfallereignis vom 31. Mai 1995 grundsätzlich nicht in Abrede gestellt. Für die Beurteilung der adäquaten Kausalität ordnete er den Unfall dem mittleren Bereich, an der Grenze zu den leichten Unfällen, zu. Bei der Prüfung der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht aufgestellten Kriterien verneinte er jedoch eine massgebende Bedeutung des Unfallereignisses für die Entstehung einer allfälligen psychischen Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit und somit einen adäquaten Kausalzusammenhang.
b) Auch das kantonale Gericht geht davon aus, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den somatischen Beschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist, für die psychischen Folgen bejahte es die natürliche Kausalität mindestens als Teilursache. Bei der Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs ordnete es den Unfall ebenfalls dem mittleren Bereich zu. In Würdigung der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht diesbezüglich entwickelten Kriterien und unter Berücksichtigung der Tatsachen, dass die Beschwerdeführerin zufolge einer Erschöpfungsdepression bereits vor dem Unfallereignis 100 % arbeitsunfähig war und Dr. med. I.________ die geklagten Beschwerden in seinem Gutachten vom 4. September 1997 als Fibromyalgie-Syndrom bezeichnet hatte, verneinte die Vorinstanz die massgebende Bedeutung des Unfallereignisses für die Entstehung einer psychisch bedingten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit und somit die adäquate Unfallkausalität.
c) Die Beschwerdeführerin rügt die Beweiswürdigung durch die Vorinstanz. Sie beruft sich insbesondere auf die Berichte des Dr. med. B.________ vom 29. September 1995, 23. Oktober 1995, 27. Dezember 1995, 5. März und 24. Mai 1996, auf den Bericht des Dr. med. I.________ vom 4. September 1997 sowie des Dr. med. Z.________ vom 5. November 1997 und macht geltend, sowohl der natürliche wie auch der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und heutigem Beschwerdebild seien gegeben. Sie kritisiert insbesondere die Feststellung, beim Fibromyalgie-Syndrom handle es sich um eine Krankheit, und beantragt die beweismässige Klärung der Frage, ob ein solches überhaupt vorliege, und, bejahendenfalls, die Prüfung des Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und Fibromyalgie-Syndrom.
3.- Ab 16. Mai 1995 bis Ende 1995 attestierte Dr. med. F.________ der Beschwerdeführerin eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit zufolge schwerer Erschöpfungsdepression (Bericht vom 15. November 1995). Dr. med. G.________, den die Beschwerdeführerin am Tag des Unfalls aufgesucht hatte, diagnostizierte eine Distorsion bzw. Kontusion der HWS sowie eine Kontusion des Ellenbogengelenks und ordnete die Ruhigstellung in einem Halskragen an. Schwindelgefühle, Benommenheit, Bewusstlosigkeit oder Erbrechen konnte er nicht feststellen (Bericht vom 10. Juli 1995). Der beigezogene Rheumatologe Dr. med. B.________ ging von einem persistierenden, eher progredienten posttraumatischen cervico-thorakospondylogenen Syndrom mit Kranialsyndrom beidseits bei Fehlform/Fehlhaltung segmental, bzw. regional im Bereich der HWS mit Gefügelockerung, segmentalen Funktionsstörungen im Bereich der HWS und der Kopfgelenke nach Autokollision aus. Wegen des schleppenden Verlaufs veranlasste er eine stationäre Abklärung und Behandlung an der Rheumaklinik des Spitals X.________. Dort wurden gemäss Bericht vom 30. November 1995 ein cervico-thorakospondylogenes Syndrom mit cervico-cephaler Komponente bei Status nach HWS-Distorsionstrauma und Kopf-Kontusion am 31. Mai 1995 sowie bei segmentaler Fehlform/Fehlhaltung festgestellt. Die seit 16. Mai 1995 bestehende 100 %ige Arbeitsunfähigkeit wurde per 15. April 1996 auf 50 % reduziert. Der Arbeitsversuch wurde indessen nach sechs Wochen wegen Schmerzen beendet. Der im Einverständnis der Beschwerdeführerin beigezogene Dr. med. W.________ diagnostizierte am 8. Juli 1996 einen Status nach möglichem HWS-Distorsionstrauma, ohne begleitendes Schädelhirntrauma, bei Status nach wahrscheinlich abgeheilten HWS-Distorsionsschmerzen und Schmerzen der oberen thorakalen Wirbelsäule/des Thorax (unbekannter Ätiologie). Seines Erachtens sind die von der Versicherten geschilderten Beschwerden nur möglicherweise auf den Unfall zurückzuführen, obschon er keine Krankheiten, Vorzustände oder früheren Unfälle sieht, die beim aktuellen Beschwerdebild eine Rolle spielen könnten. Von Seiten eines möglichen HWS-Distorsionstraumas besteht seiner Meinung nach keine oder nur eine partielle, leichte unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit. Ob eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer depressiven Verstimmung vorliege, die sekundär zu Verspannungen und Schmerzen im oberen thorakalen Bereich geführt hat, könne von seinem Fachgebiet aus nicht entschieden werden. Der vom Unfallversicherer zusätzlich beigezogene Chirurge Dr. med. E.________ schliesslich stellte ein chronisches cervico-thorakales Schmerzsyndrom bei leichter rechtskonvexer Torsionskoliose der BWS und leicht vermehrter, noch thorakaler Brustkyphose mit leichten degenerativen Veränderungen (Osteochondrose, Spondylose, Spondylarthrose), eine leichte Funktionseinschränkung der Reklination und Inklination der HWS bei Hypomobilität im Bereich der mittleren HWS sowie eine wahrscheinlich posttraumatische Unfallverarbeitungsstörung fest (Bericht vom 29. August 1996). Er deutet die vorliegenden Beschwerden als depressive Verstimmung. Seines Erachtens sind die von der Versicherten geäusserten Beschwerden und die objektiven Befunde nur zum kleinen Teil auf den Unfall zurückzuführen. Als Unfallfolge nimmt er eine gewisse Funktionseinschränkung und Hypomobilität im Bereich der mittleren HWS an. Wegen des Unfalls bestehe indessen kein Grund, dass die Patientin praktisch ein Jahr nach dem Unfall erneut 100 % arbeitsunfähig geworden sei. Spätestens Ende 1995 wäre der Status quo ante wieder erreicht gewesen, wenn eben nicht unfallfremde Faktoren eine wesentliche Rolle gespielt hätten.
Dem von der Beschwerdeführerin im vorinstanzlichen Verfahren aufgelegten, von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen Gutachten des Neurologen Dr. med. I.________ vom 4. September 1997 kann entnommen werden, dass ein Zustand nach Autounfall, in dessen Rahmen es zu einer HWS-Abknickverletzung, linksseitigem Kopfanprall, Ellenbogen- und Oberschenkelkontusion links gekommen ist, besteht. Ohne nachweisbare radiologische Veränderungen habe daraus ein Schmerzsyndrom resultiert. Im Gegensatz zu den erheblichen geklagten Beschwerden fänden sich nur geringe objektive somatische Korrelate. Diese bestünden in einer enormen Berührungsschmerzhaftigkeit im Bereich der oberen BWS und HWS sowie des Rippenthorax. Zusätzlich fänden sich Druckdolenzen im Bereich der Muskulatur, multitop lokalisiert, welche letztlich das doch recht typische Bild eines Fybromyalgie-Syndroms ergäben. Aus eng neurologischer Sicht bestehe keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit; diese resultiere vielmehr aus dem geklagten Schmerzsyndrom. Im in Ergänzung der Beweisführung nachgereichten Bericht des Dr. med. Z.________ vom 5. November 1997 schloss sich der Arzt der medizinischen Beurteilung des Dr. med. I.________ weitgehend an. Seiner Meinung nach leidet die Versicherte an einem Fybromyalgie-Syndrom bei Status nach Schleudertrauma. Die reaktive Depression, unter welcher die Patientin leide, erschwere die Behandlung erheblich und führe zu einer gesteigerten Schmerzempfindung.
4.- Hinsichtlich der Prüfung der natürlichen Kausalität zwischen Unfallereignis und Beschwerden weist der vorliegende Fall die Besonderheit auf, dass der Unfall in eine Zeitspanne der Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin wegen schwerer Erschöpfungsdepression fiel. Bis Ende 1995 war die Versicherte demzufolge einerseits wegen dieser Erschöpfungsdepression, andererseits wegen des Unfalles arbeitsunfähig. Dr. med. I.________ spricht zudem in seinem Gutachten vom 4. September 1997 von einem recht typischen Bild eines Fybromyalgie-Syndroms, was von Dr. med. Z.________ am 5. November 1997 bestätigt wird. In Anbetracht dieser Umstände ist es schwierig, zu beurteilen, welche der geklagten Beschwerden auf die Erschöpfungsdepression, welche auf die Fibromyalgie und welche auf das Unfallereignis zurückzuführen sind. Die Frage, ob psychische oder physische Unfallfolgen über den Zeitpunkt des 1. Oktober 1996, auf welchen hin der Unfallversicherer sämtliche Leistungen eingestellt hatte, hinaus bestehen, kann somit nicht schlüssig beantwortet werden. Da auch von weiteren medizinischen Gutachten in dieser Frage, insbesondere hinsichtlich eines Zusammenhangs mit der Depression, kaum mehr Klarheit erwartet werden kann, ist auf zusätzliche diesbezügliche Beweiserhebungen zu verzichten. Selbst wenn aufgrund solcher Abklärungen der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, fehlt es nämlich - wie die nachstehenden Erwägungen zeigen - an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67).
5.- Was die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs anbelangt, ist entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht ohne weiteres klar, dass die Beurteilung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall und nicht unter demjenigen eines Schleudertraumas zu erfolgen hat. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. G.________, hatte nämlich eine Distorsion bzw. Kontusion der HWS festgestellt und die Ruhigstellung in einem Halskragen angeordnet. Diesen Halskragen hatte die Beschwerdeführerin über Monate bis am 2. November 1995 getragen. Die Aussagen der Gutachter vermögen diese Diagnose nicht zu erschüttern; sie sind auch nicht darauf ausgerichtet, sie erschüttern zu wollen. Zum Teil werden andere Ausdrücke verwendet, zum Teil ist eine gewisse Zurückhaltung hinsichtlich dieser Diagnose festzustellen. So spricht Dr. med. B.________ von einem HWS-BWS-Kopfgelenks-Trauma, Dr. med. E.________ von einem Kopfanprall mit Abknickmechanismus. Dr. med. W.________ erwähnt, dass die Beschwerdeführerin möglicherweise ein Distorsionstrauma der HWS erlitten habe, wobei er den Ausdruck nicht im dualistischen Sinn möglich - überwiegend wahrscheinlich - gebraucht. Er räumt auch ein, dass gewisse Schmerzen der Beschwerdeführerin mit einem HWSDistorsionstrauma vereinbar seien, diese aber zwischenzeitlich abgeklungen wären. Die Rheumaklinik schliesslich spricht von einem HWS-Distorsionstrauma.
Die Frage, ob die Beurteilung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung oder aber eines Schleudertraumas zu erfolgen hat, kann letztlich offen bleiben, weil die Adäquanz der Kausalität auch bei Anwendung der Praxis zu Schleudertraumas zu verneinen ist. Wird von einem mittelschweren Unfall ausgegangen, wie dies die Vorinstanz zutreffend getan hat, bleibt als einziges Kriterium die längere Arbeitsunfähigkeit (physisch und psychisch). Diese kann jedoch bis Ende 1995 nicht voll ins Gewicht fallen, weil sie auch aufgrund der schweren Erschöpfungsdepression bestand; die nachher noch fortbestehende Arbeitsunfähigkeit indessen ist im Sinne der Ausführungen des Dr. med. I.________ über ein Fibromyalgie-Syndrom zu relativieren.
6.- Ungenügend geklärt ist - wie dies die Beschwerdeführerin geltend macht - die von Dr. med. I.________ diagnostizierte Fibromyalgie. Sollte sie tatsächlich vorhanden sein, handelt es sich dabei um eine physische Krankheit und nicht um ein psychisches Leiden. Würde sie zudem als Folge des Unfalles qualifiziert, worüber die von der Beschwerdeführerin aufgelegte Schrift der Rheumaliga in verwertbar wissenschaftlicher Weise nicht genügend Auskunft gibt, wäre mit der Bejahung der natürlichen Kausalität auch die Adäquanz gegeben. In diesem Sinne ist das Begehren der Beschwerdeführerin auf gutachterliche Abklärung berechtigt. Die Sache ist deshalb an den Unfallversicherer zur Anordnung eines Gutachtens über diese Frage und zur Neubeurteilung des Leistungsanspruchs zurückzuweisen.
7.- Vorliegend geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege, einschliesslich der unentgeltlichen Verbeiständung, erweist sich damit als gegenstandslos.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbe-
schwerde werden das Urteil des Verwaltungsgerichts des
Kantons Nidwalden vom 2. Februar 1998 und der Ein-
spracheentscheid der Winterthur-Versicherungen vom
10. Juni 1997 aufgehoben und die Sache an die Winter-
thur-Versicherungen zurückgewiesen, damit sie nach
erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den
Leistungsanspruch neu entscheiden.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Winterthur-Versicherungen haben der Beschwerdefüh-
rerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versi-
cherungsgericht eine Parteientschädigung von
Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezah-
len.
IV. Das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro-
zesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Nidwalden, Abteilung Versicherungs-
gericht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 17. Februar 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident Die Gerichts der III. Kammer: schreiberin: