«AZA»
U 315/99 Vr
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiber Fessler
Urteil vom 31. Januar 2000
in Sachen
S.________, 1942, Beschwerdeführerin, vertreten durch den Verband X.________,
gegen
Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft, Place de Milan, Lausanne, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht von Appenzell A.Rh., Trogen
A.- Die 1942 geborene S.________ verletzte sich am 12. Februar 1993 bei einem Skiunfall an beiden Knien (Läsion des vorderen Kreuzbandes, des medialen Seitenbandes sowie des medialen Meniskus bds.). Die Waadt (nunmehr: Vaudoise) Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft, bei welcher sie im Rahmen ihrer Tätigkeit («Nachtpräsenz») im Schulheim Y.________ obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert war, erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Trotz intensiver und fortgesetzter Physiotherapie (u.a. Muskeltraining) blieb eine ausgeprägte Instabilität beider Knie bestehen, und es traten, insbesondere nach längerer Positionierung der Kniegelenke in gleicher Stellung, diffuse Schmerzen auf. Am 8. Juni 1995 verfügte die Waadt die Einstellung der Leistungen rückwirkend ab 31. Dezember 1994. Den diese Anordnung bestätigenden Einspracheentscheid vom 22. November 1995 hob das Verwaltungsgericht von Appenzell A.Rh. auf Beschwerde hin mit Entscheid vom 20. November 1996 auf und verpflichtete den Unfallversicherer, weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.
Am 17. April 1998 ersuchte die Physiotherapeutin C.________ die Waadt um Bezahlung der Kosten für die seit 24. Februar des Jahres bei S.________ applizierten Massnahmen (Lymphdrainage, Muskeltraining und Elektrotherapie) in der Höhe von Fr. 693.-. Auf Grund des Zwischenberichts der Hausärztin Frau Dr. med. W.________, Innere Medizin FMH, vom 1. Mai 1998 und des beim Orthopäden Dr. med. B.________ eingeholten Gutachtens vom 14. Juli 1998 lehnte der Unfallversicherer mit Verfügung vom 14. Oktober 1998 dies ab, da die betreffende Behandlung weder eine Heilung erzielen noch entscheidend zur Verbesserung der Beschwerden beitragen könne. Im Übrigen gingen gemäss Dr. med. B.________ lediglich die Knieverletzungen auf das Unfallereignis vom 12. Februar 1993 zurück, nicht aber die ebenfalls bestehenden Rücken- und Hüftbeschwerden. Daran hielt die Waadt mit Einspracheentscheid vom 3. Dezember 1998 fest.
B.- Die von S.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht von Appenzell A.Rh. nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 23. Juni 1999 ab.
C.- S.________ lässt durch den Schweizerischen Invaliden-Verband Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung von kantonalem Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid sei festzustellen, dass die Rückenbeschwerden unfallkausal und die unfallkausalen Kniebeschwerden behandlungsbedürftig sind, und es sei die Sache zur Festlegung der gesetzlichen Leistungen an die «verfügende Instanz» zurückzuweisen.
Die Vaudoise beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitgegenstand im Rahmen des durch den angefochtenen Entscheid bestimmten Anfechtungsgegenstandes bildet die Leistungspflicht der Vaudoise für die im Zeitraum Februar bis April 1998 applizierten physiotherapeutischen Massnahmen (Lymphdrainage, Muskeltraining und Elektrotherapie) sowie für die Behandlung der Rücken- und Hüftbeschwerden. Soweit der Antrag in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, es sei die «Behandlungsbedürftigkeit der Kniebeschwerden» festzustellen, darüber hinaus geht, ist darauf nicht einzutreten (vgl. Erw. 1 und 2a des in BGE 125 V noch nicht veröffentlichten Urteils I. vom 14. Juni 1999).
2.- Die Vorinstanz hat im Wesentlichen erwogen, der (natürliche und adäquate) Kausalzusammenhang der Kniebeschwerden mit dem Skiunfall vom 12. Februar 1993 sei unbestrittenermassen gegeben. Aus dem orthopädischen Gutachten vom 14. Juli 1998 ergebe sich nun aber, dass die im Zeitraum Februar bis April 1998 durchgeführten Therapiemassnahmen (Ultraschall, Heublumenwickel, Lymphdrainage) wohl zur Linderung der wellenförmigen Schmerzverläufe beitrügen, damit jedoch keine Heilung erzielt werden könnte. Auch die Hausärztin Frau Dr. med. W.________ bestätige im Zwischenbericht vom 22. April (recte: 1. Mai) 1998, dass durch die physiotherapeutischen Massnahmen eine vorübergehende Schmerzlinderung möglich sei. Gemäss Gesetz (Art. 10 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 1 e contrario UVG) und Rechtsprechung habe der Unfallversicherer medizinische Vorkehren, welche lediglich der Schmerzlinderung dienten und keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes bewirkten, nicht zu übernehmen, auch wenn es sich erwiesenermassen um Unfallfolgen handle. Gemäss dem orthopädischen Gutachten vom 14. Juli 1998 sodann seien die Hüftprobleme sowie die thorakolumbalen und lumbalen Rückenprobleme nicht unfallkausal, sondern im Zusammenhang mit der Adipositas permagna zu erklären.
3.- a) In Bezug auf die Kniebeschwerden ist mit dem kantonalen Gericht der Anspruch auf Übernahme der Kosten der vom 24. Februar bis 17. April 1998 durchgeführten Physiotherapie gestützt auf Art. 10 Abs. 1 UVG zu verneinen. Auf Grund der Akten ist davon auszugehen, dass in jenem Zeitpunkt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine namhafte, insbesondere keine (voraussichtlich) dauernde Besserung des Gesundheitszustandes der beiden - seinerzeit u.a. aus Gründen des Alters und der Adipositas permagna nicht operativ versorgten - Knie mehr erwartet werden konnte, weder in Bezug auf die Restinstabilität noch hinsichtlich der Schmerzen (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario und BGE 116 V 44 Erw. 2c sowie Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 274; ferner im Anhang des Jahresberichts 1982 der SUVA Nr. 2 S. 3 zusammengefasstes Urteil S. vom 11. Februar 1982 [U 8/81]). Dafür spricht neben den von der Vorinstanz angeführten ärztlichen Berichten der Umstand, dass es trotz jahrelanger intensiver Physiotherapie bisher nicht gelungen ist, mehr als nur eine relative Stabilisierung der Verhältnisse zu erreichen. Dabei kann offen bleiben, inwiefern diese Situation mit dem massiven Übergewicht zusammenhängt. An dieser Beurteilung vermag der in diesem Verfahren aufgelegte Bericht der Frau Dr. med. W.________ vom 6. September 1999 nichts zu ändern.
Dieses Ergebnis bedeutet nicht, dass der Unfallversicherer die fragliche Physiotherapie nicht zu übernehmen hätte. Wenn und sobald, wie vorliegend, fest steht, dass ab einem bestimmten Zeitpunkt von einer - an sich zweckmässigen - Behandlung keine namhafte Besserung des unfallbedingt beeinträchtigten Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist, und daher der Anspruch auf Übernahme gestützt auf Art. 10 Abs. 1 UVG zu verneinen ist, stellt sich die Frage der Leistungspflicht nach Art. 21 UVG. Diese Bestimmung normiert für verschiedene Tatbestände die Voraussetzungen, unter denen nach der Festsetzung der Rente noch Anspruch auf Heilbehandlung besteht. Vorliegend hat zwar die Vaudoise über den Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 UVG), allenfalls zunächst in Form einer Übergangsrente, wenn über Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung noch nicht entschieden worden ist (Art. 30 UVV in Verbindung mit Art. 19 Abs. 3 UVG; vgl. BGE 116 V 246), für die erwerblichen Folgen der unbestritten unfallbedingten Kniebeschwerden offenbar noch nicht verfügt. Dazu wäre sie indessen verpflichtet gewesen, nachdem gemäss ihrer - zutreffenden - Auffassung von weiteren physiotherapeutischen Behandlungen, wie die im Zeitraum Februar bis April 1998 durchgeführten, keine namhafte Besserung des Knieschadens erwartet werden konnte, und zwar umso mehr, als sie bereits vor Erlass des Einspracheentscheides am 3. Dezember 1998 Kenntnis davon hatte, dass die Versicherte eine (zunächst halbe und dann ganze) Rente der Invalidenversicherung bezog. Dies ändert indessen nichts daran, dass der Unfallversicherer zu prüfen hat und haben wird, ob im Rahmen von Art. 21 UVG Anspruch auf Übernahme der Kosten der betreffenden Therapien besteht.
b) Ob die geklagten Rückenbeschwerden ebenfalls in natürlicher und adäquater Weise mit dem Unfall vom 12. Februar 1993 zusammenhängen, kann, wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend machen lässt, auf Grund der Akten nicht in zuverlässiger Weise beurteilt werden. Wenn im orthopädischen Gutachten vom 14. Juli 1998 gesagt wird, die intermittierend auftretenden thorakolumbalen und lumbalen Schmerzprobleme seien (allerhöchstens) eine indirekte Folge des Unfalles, «indem eine mangelnde bzw. schlechtere körperliche Aktivität eingetreten ist», bleibt unklar, inwiefern hiefür das Knieleiden und/oder die Adipositas permagna verantwortlich sind. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es kausalrechtlich genügt, wenn der Unfall und die unbestrittenermassen darauf zurückzuführenden Kniebeschwerden eine Teilursache der Rückenschmerzen darstellen (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen). Dass das Übergewicht alleinige Ursache der Rückenprobleme ist, wird im Übrigen im Gutachten nicht gesagt. Im Weitern erscheint die Beurteilung im hausärztlichen Bericht vom 1. Mai 1998, wonach es seit Herbst 1997 als Folge der Gelenkinstabilität zu Schonfehlhaltungen gekommen sei, sodass neu auch der Rücken schmerzhaft in Mitleidenschaft gezogen werde, durchaus plausibel. Im erwähnten Schreiben vom 6. September 1999 hält Frau Dr. med. W.________ überdies fest, die Wirbelsäule selbst sei klopfindolent, und es lägen dort keine degenerativen Veränderungen vor. Es wird Sache des Unfallversicherers sein, zur Frage der Unfallkausalität der Rückenschmerzen Abklärungen vorzunehmen und anschliessend über den Anspruch auf Behandlung dieses Leidens neu zu verfügen.
4.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).
Dem Prozessausgang entsprechend steht der durch den Schweizerischen Invaliden-Verband vertretenen Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 122 V 278).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird, soweit darauf
einzutreten ist, in dem Sinne gutgeheissen, dass der
Entscheid des Verwaltungsgerichts von Appenzell A.Rh.
vom 23. Juni 1999 und der Einspracheentscheid vom
3. Dezember 1998 aufgehoben werden und die Sache an
die Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft
zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen
verfahre.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft hat
der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eid-
genössischen Versicherungsgericht eine Parteientschä-
digung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.
IV. Das Verwaltungsgericht von Appenzell A.Rh. wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro-
zesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungs-
gericht von Appenzell A.Rh. und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 31. Januar 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: