U 426/06{T 7}
Urteil vom 22. Januar 2007
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Schön,
Gerichtsschreiber Flückiger.
Parteien
A._________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich, Münchhaldenstrasse 24, 8034 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 14. Juni 2006.
Sachverhalt:
A.
Die 1969 geborene A._________ war seit 1. April 2001 teilzeitlich bei der Firma R.________, Restaurant- und Unterhaltsreinigung, angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfallfolgen versichert. Am 3. August 2001 sass sie auf dem Rücksitz des von ihrem Ehemann gelenkten, innerorts wegen eines beabsichtigten Linksabbiege-Manövers stillstehenden Personenwagens, als dieser von einem anderen Fahrzeug am Heck gerammt wurde. Dabei erlitt die Versicherte gemäss Arztzeugnis UVG vom 11. Dezember 2001 des am 6. August 2001 erstmals aufgesuchten Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH, Arth, eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS). Die SUVA zog den Polizeirapport über den Unfall bei und holte ergänzende Auskünfte der Versicherten vom 7. Februar 2002 ein. Ausserdem nahm die Anstalt Berichte von Dr. med. M.________, Allgemeine Medizin FMH, Arth, vom 29. Januar und 9. April 2002 sowie Dr. C.________, Chiropraktorin SCG/ECU, vom 11. Januar 2002 zu den Akten und liess am 16. Mai 2002 eine Untersuchung durch den Kreisarzt Dr. med. T.________ vornehmen. Daraufhin teilte sie der Versicherten mit, ab 1. Juni 2002 werde von voller Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen und die Taggelder würden dementsprechend eingestellt (Schreiben vom 22. Mai 2002). In der Folge kam die SUVA noch für die Kosten der weiterhin durchgeführten Physiotherapie auf.
Am 28. Februar 2003 meldete Dr. med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, der SUVA, die Versicherte sei seit Sommer 2002 "eigentlich wegen einer offenen Lungentuberkulose" bei ihr in Behandlung, klage aber immer wieder über Nackenbeschwerden, die auf den Unfall vom August 2001 zurückgehen dürften. Die Anstalt holte weitere Angaben der Versicherten vom 30. April 2003 sowie eine biomechanische Kurzbeurteilung (Triage) der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 2. September 2003 ein. Ferner zog sie Berichte von Dr. med. H.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH vom 28. Juli 2003, Dr. med. G.________, Allgemeine Medizin FMH vom 21. Oktober 2003, Dr. med. T.________, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH vom 10. Dezember 2003 und 8. März 2004, des Radiologischen Instituts R.________ vom 15. Januar 2004, der Spital X.________ AG, Radiologie, vom 19. November 2003, von Dr. med. L.________, Neurologie FMH vom 29. März 2004, des Dr. med. I.________, Versicherungspsychiatrischer Dienst der SUVA, vom 13. August und 18. November 2004 sowie des Kreisarztes Dr. med. J.________ vom 15. Dezember 2004 bei. In der Folge schloss die SUVA mit Verfügung vom 3. Januar 2005 den Fall per 13. November 2003 ab und verweigerte weitere Leistungen. Daran wurde mit Einspracheentscheid vom 15. April 2005 festgehalten.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau ab (Entscheid vom 14. Juni 2006). Im Verlauf des Rechtsmittelverfahrens hatte die Versicherte ein der Eidgenössischen Invalidenversicherung erstattetes Gutachten des Zentrums für Medizinische Begutachtung, Basel (ZMB), vom 10. November 2005 einreichen lassen.
C.
A._________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten.
Vorinstanz und SUVA schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz 75). Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 14. Juni 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 395 Erw. 1.2).
2.
2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen).
2.3 Für die Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfallereignis und einer psychischen Fehlentwicklung mit Krankheitswert hat die Rechtsprechung die allgemeine Adäquanzformel dahingehend konkretisiert, dass eine Kategorisierung der Unfälle vorzunehmen ist, wobei leichte, mittelschwere und schwere unterschieden werden. Massgebend für die Einstufung ist dabei nicht das subjektive Unfallerlebnis, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (BGE 115 V 139 Erw. 6). Liegt ein schwerer Unfall vor, ist die Adäquanz regelmässig zu bejahen (BGE 115 V 140 Erw. 6b). Bei einem leichten oder banalen Ereignis ist sie in der Regel ohne weitere Prüfung zu verneinen, da ein derartiger Unfall nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 115 V 139 Erw. 6a). Handelt es sich um einen Unfall im mittleren Bereich, sind für die Adäquanzbeurteilung weitere unfallbezogene Kriterien heranzuziehen. Bei der Beurteilung der Frage, ob diese Merkmale erfüllt sind, ist die psychisch bedingte Beeinträchtigung auszuklammern und nur der somatische Anteil zu berücksichtigen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).
2.4 Die Adäquanzprüfung bei einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle erfolgt, was das Vorgehen anbelangt, prinzipiell analog zur Rechtsprechung bezüglich der psychischen Unfallfolgen. Im Gegensatz zu den bei psychischen Fehlentwicklungen relevanten Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa wird jedoch für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem mittelschweren Unfall mit Schleudertrauma der HWS und in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen psychischen und physischen Komponenten verzichtet, weil diese Abgrenzung erhebliche Schwierigkeiten bereiten kann (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa) und letztlich nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 367 Erw. 6a am Ende).
2.5 Auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder einer gleichgestellten Verletzung ist die Adäquanzprüfung nicht nach der mit BGE 117 V 359 ff. begründeten Rechtsprechung, sondern nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln (BGE 115 V 133 ff.) durchzuführen, wenn das für eine spezifische HWS-Verletzung typische "bunte" Beschwerdebild (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegt, aber die physischen Symptome im Verlauf der Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gegenüber einer ausgeprägten psychischen Komponente gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen, 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 438 f. Erw. 3a und b [= Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01]).
Ausserdem gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die nach dem Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117 V 360 Erw. 4b) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]; Urteil A. vom 13. Februar 2006, U 462/04, Erw. 1.2).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auf Grund des Ereignisses vom 3. August 2001 über den 13. November 2003 hinaus Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
4.
4.1 Der Unfall vom 3. August 2001 wurde der SUVA im Dezember 2001 gemeldet. Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. K.________ gab im Arztzeugnis UVG vom 11. Dezember 2001 an, die Behandlung sei bereits am 8. August 2001, zwei Tage nach der ersten Konsultation vom 6. August 2001, abgeschlossen worden. Die Therapie wurde anschliessend durch den Hausarzt Dr. med. M.________ weitergeführt. Das damalige Arbeitsverhältnis ging auf Grund einer bereits vor dem Unfall durch die Versicherte ausgesprochenen Kündigung Ende August 2001 zu Ende, wobei in den medizinischen Akten keine Arbeitsunfähigkeit angegeben wird. Im Oktober 2001 nahm die Versicherte zunächst stundenweise, ab November 2001 dann zu ca. 30% eine Anstellung als Reinigungsangestellte in einem Privathaushalt auf. Am 5. November 2001 trat sie zusätzlich eine vollzeitliche Anstellung als Näherin an, setzte diese Arbeit jedoch ab 22. November 2001 wegen gesundheitlicher Beschwerden aus. Laut den Angaben der Versicherten gegenüber der SUVA vom 7. Februar 2002 bewirkte die Arbeitshaltung mit vorgeneigtem Kopf/Nacken eine massive Zunahme der Schmerzen im Nacken, Hals und Hinterkopf. Dr. med. M.________ diagnostizierte in seinem Zwischenbericht vom 9. April 2002 eine Distorsionsverletzung mit Zervikalsyndrom und Verdacht auf Chronifizierung. Die Untersuchung vom Vortag habe Schmerzen in der oberen BWS sowie einen Endphasenschmerz bei Rotation und Seitenneigung der HWS ergeben, wobei beide Bewegungen kaum eingeschränkt seien. Die chiropraktorische Behandlung habe nach Angaben der Patientin nichts genützt. Weiter erklärte er, die Patientin suche ihn nur selten auf und die Kooperation sei sehr schwierig. Eine kreisärztliche Untersuchung erscheine als angezeigt. Der Kreisarzt Dr. med. T.________ gelangte am 16. Mai 2002 zum Ergebnis, auf Grund der verbliebenen objektiven Befunde sei grundsätzlich von voller Arbeitsfähigkeit in einer geeigneten Tätigkeit (kein Heben schwerer Gewichte, keine ungünstigen Sitz- oder Körperpositionen) auszugehen. Nachdem Frau Dr. med. B.________ am 28. Februar 2003 gemeldet hatte, die - bei ihr aus anderen Gründen in Behandlung stehende - Patientin klage immer wieder über Nackenbeschwerden auf Grund des Unfalls vom 3. August 2001, veranlasste die SUVA weitere Abklärungen. Diese ergaben eine deutliche Zunahme und Ausweitung des Beschwerdebildes. Den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte sind Hinweise auf die unerklärliche Therapieresistenz und sogar Progredienz der Beschwerden sowie auf eine mögliche psychische Problematik zu entnehmen (vgl. Berichte des Dr. med. G.________ vom 21. Oktober 2003, des Dr. med. T.________, welcher die Arbeitsunfähigkeit von 100% ab 13. November 2003 attestiert hatte, vom 8. März 2004 und von Frau Dr. med. L.________ vom 29. März 2004). Der Spezialarzt Dr. med. H.________ hatte bereits am 28. Juli 2003 eine psychiatrische Behandlung von unbestimmter Dauer für erforderlich angesehen. Diese Einschätzung wurde durch Dr. med. I.________ bestätigt, welcher in seinem Bericht vom 18. November 2004 über die konsiliarpsychiatrische Untersuchung vom 29. Oktober 2004 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) und eine Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (ICD-10: F43.23) diagnostizierte. Die Ergebnisse der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. J.________ vom 15. Dezember 2004 deuteten ebenfalls auf eine vollständig dominierende psychische Komponente hin. In dieselbe Richtung weist auch das vorinstanzlich aufgelegte ZMB-Gutachten vom 10. November 2005. Dieses nennt als einzige Hauptdiagnose (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit deutlich histrionischer Persönlichkeit mit histrionischer Verhaltensauffälligkeit, hypochondrisch ängstlicher Selbstlimitierung und Regressionstendenz.
4.2 Zusammenfassend kann den Akten entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin im Anschluss an den Unfall vom 3. August 2001 keine organisch nachweisbaren Funktionsausfälle aufwies, aber an Nacken- und Kopfschmerzen litt. Weitere dem typischen Beschwerdebild (BGE 119 V 338 oben Erw. 1) zuzurechnende Symptome traten jedoch nicht auf. Eine Arbeitsunfähigkeit ist erst für die Zeit ab 21. November 2001 ausgewiesen, nachdem die Versicherte während einiger Wochen eine sitzend in nach vorne gebeugter Haltung zu verrichtende Arbeit ausgeübt hatte. Auf Grund der weiteren ärztlichen Berichte, insbesondere desjenigen des Dr. med. M.________ vom 9. April 2002, welcher eine recht gute Beweglichkeit der HWS feststellte, und der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. T.________ vom 16. Mai 2002 ist jedoch davon auszugehen, dass die fortbestehenden Symptome der Ausübung einer geeigneten Tätigkeit nicht länger entgegen standen. Die im Jahr 2003 verstärkt aufgetretenen Beschwerden können angesichts der ursprünglichen, auf Kopf- und Nackenschmerzen beschränkten Symptomatik, des anschliessenden Verlaufs und der in der Folge gestellten Diagnosen nicht mehr als Anteile des "bunten" Beschwerdebildes verstanden werden, in dessen Rahmen die psychische Komponente mit der Zeit in den Vordergrund getreten wäre, sondern sind einer eigenständigen psychischen Störung zuzuordnen. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den während des hier interessierenden Zeitraums ab 13. November 2003 fortbestehenden Beschwerden ist daher nach Massgabe der mit BGE 115 V 133 ff. begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen zu beurteilen (vgl. Erw. 1.5 hiervor am Ende).
4.3 SUVA und kantonales Gericht haben das Ereignis vom 3. August 2001 im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Kategorisierung (BGE 115 V 139 Erw. 6) zu Recht den mittelschweren Unfällen zugeordnet. Die demzufolge massgebenden unfallbezogenen Kriterien (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) sind bei Beschränkung auf die physischen Anteile nicht erfüllt, wie die Vorinstanz mit Recht erkannt hat. Die Einstellung der Leistungen auf den 13. November 2003 lässt sich daher nicht beanstanden.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 22. Januar 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: