[AZA 7]
U 459/00 Gb
IV. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Grünvogel
Urteil vom 18. Februar 2002
in Sachen
K.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Der 1956 geborene K.________ war seit April 1994 bei der Firma A.________ AG angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert, als er sich am 29. Juni 1994, von einem herunterfallenden Kerbekanalstecker getroffen, an der Stirn eine Rissquetschwunde zuzog. Die Notfallversorgung übernahm das Spital X.________. In der Folge klagte er neben Kopf- auch über Nackenschmerzen, Schwindelzustände, Konzentrationsstörungen und rasche Ermüdbarkeit. Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht.
Am 5. Mai 1995 erlitt K.________ erneut einen Unfall, für welchen er ebenfalls bei der SUVA versichert war: Nachdem er auf der Autobahn mit seinem Auto wegen einer stehenden Fahrzeugkolonne angehalten hatte, fuhr der ihm nachfolgende Personenwagen auf sein Fahrzeug auf. Die von ihm fünf Tage später aufgesuchte Klinik Y.________ bei welcher er wegen der noch nicht gänzlich abgeklungenen Beschwerden des ersten Unfalls bereits in Behandlung stand, diagnostizierte ein indirektes Halswirbelsäulen(HWS)-Trauma sowie ein Lumbovertebralsyndrom (Bericht vom 10. Mai 1995). Auch für diesen Unfall anerkannte die Anstalt ihre Leistungspflicht. Es folgten bei im Wesentlichen gleichbleibender Beschwerdesymtomatik (Nacken- und Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisdefizite sowie lumbovertebrale Beschwerden) mehrere Untersuchungen, darunter auch jene des SUVA-Kreisarztes Dr. S.________ vom 9. August 1995 und 28. Mai 1996 sowie des Neurologen Dr. B.________ vom 19. Juni 1997. Gestützt auf die daraus gewonnenen Erkenntnisse stellte die SUVA mit Verfügung vom 4. Dezember 1997 ihre Leistungen rückwirkend auf den 6. August 1997 ein, weil keine unfallkausalen Beschwerden mehr vorlägen. Mit Einspracheentscheid vom 17. März 1999 hielt die Anstalt an ihrer Auffassung fest.
B.- Eine dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 5. Oktober 2000 ab.
C.- K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des angefochten Entscheids sowie des Einspracheentscheids vom 17. März 1999 seien ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Gleichzeitig lässt er um unentgeltliche Verbeiständung ersuchen. Sodann legt er ein Gutachten von Dr. D.________ vom 27. Oktober 2000 ins Recht.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst und dabei eine Stellungnahme des Spitals X.________ vom 8. Januar 2001 einreicht, verzichten das Bundesamt für Sozialversicherung und die als Mitinteressierte beigeladene Visana auf Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der Unfallversicherung neben dem bereits im Einspracheentscheid vom 17. März 1999 dargelegten natürlichen (vgl. BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b mit Hinweisen) ebenfalls vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalentem Verletzungsmechanismus ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle und den in der Folge auftretenden Beschwerden (BGE 123 V 99 Erw. 2a, 117 V 366 Erw. 6a) zutreffend wiedergegeben. Darauf ist zu verweisen.
2.- In Frage steht, ob der Beschwerdeführer über den 6. August 1997 hinaus Anspruch auf Leistungen der SUVA hat.
3.- Aktenmässig erstellt und unbestritten sind das Vorliegen des typischen Beschwerdebildes nach einem Schleudertrauma der HWS oder einer äquivalenten Verletzung (BGE 117 V 360 Erw. 4b) und deren natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 5. Mai 1995. Die darüber hinaus vom Beschwerdeführer geltend gemachte traumatische Hirnschädigung erachten Vorinstanz und Verwaltung als nicht ausgewiesen, wie sie auch die erstmals am 2. Februar 1995 vom radiologischen Institut des Spitals Z.________ diagnostizierte Diskushernie C5/6 nicht mit einem der beiden Unfallereignisse in Verbindung bringen. Der Versicherte begründet seine Auffassung in erster Linie mit dem von ihm letztinstanzlich beigebrachten Gutachten von Dr. D.________ vom 27. Oktober 2000.
a) Was die behauptete Hirnschädigung anbelangt, so hat die SUVA in zutreffender Auseinandersetzung mit den Vorbringen des Versicherten in der Stellungnahme vom 18. Dezember 2000 dargelegt, dass die Schlussfolgerungen des Dr. D.________, wonach der Beschwerdeführer beim Unfall vom 29. Juni 1994 eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten habe, nicht überzeugen. Dr. D.________ begründet seine Einschätzung allein mit den Angaben des Beschwerdeführers zum Geschehensablauf sowie dem Befinden nach dem Unfall. Danach soll die Bewusstseinslage des Versicherten nach dem Unfall eingeschränkt gewesen sein; sodann hätten Bewegungs-, Gleichgewichts- und Orientierungsstörungen wie auch Verwirrung und Vergesslichkeit das Verhalten des Beschwerdeführers ausgezeichnet. Diese Aussagen stehen indessen mit den Feststellungen des ihn im Anschluss an den Unfall notfallmässig behandelnden Spitals X.________ im Widerspruch. Danach konnte der Versicherte detaillierte Aussagen über den Unfallmechanismus machen. Auch lagen weder Bewusstlosigkeit noch Nausea vor. Ferner wurde der Explorand als allseits orientiert beschrieben und der neurologische Befund für unauffällig erklärt, was das Spital X.________ in der Stellungnahme vom 8. Januar 2001 nunmehr dazu bewog, eine unfallkausale Hirnerschütterung ausdrücklich auszuschliessen.
Schliesslich ist auch für den zweiten Unfall vom 5. Mai 1995 keine traumatische Hirnverletzung ausgewiesen, bezeichnet dies doch selbst Dr. D.________ als blosse Möglichkeit, was zur Kausalitätsbegründung nicht genügt.
b) Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderere Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind. Wird die Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber (weitgehend) verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, spätere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (statt vieler: Urteil A. vom 20. September 2001, U 379/00, Erw. 6a; vgl. auch Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 54 ff., insbesondere S. 56; Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2. Aufl. Bern 1985, S. 162 ff.; Mollowitz, Der Unfallmann, 11. Aufl. Berlin 1993, S. 164 ff.).
Anhaltspunkte, dass der Unfall vom 29. Juni 1994 die Diskushernie C5/6 verursacht haben könnte, finden sich keine. Ob der Unfall dagegen als auslösender Faktor des Bandscheibenvorfalls anzusehen ist, wovon zunächst Dr. C.________ von der Klinik Y.________ (Berichte vom 14. März und 26. April 1995) ausgegangen ist und dessen Einschätzung von Dr. D.________ im Gutachten vom 27. Oktober 2000 übernommen wird, ist letztlich nicht entscheidend, da die aktuellen Beschwerden wie auch die klinischen Befunde mit diesem Bandscheibenvorfall nicht (mehr) korrelieren, worauf Dr. B.________ bereits im neurologischen Gutachten vom 28. August 1997 hingewiesen hat. Die Diskushernie C5/6 kann somit entgegen der Auffassung des Dr. D.________ auch nicht als ursächlich für die aktuellen (zervikalen) Schmerzen bezeichnet werden.
c) Demnach liegen weder in Bezug auf den ersten noch auf den zweiten Unfall organische Restbeschwerden vor. Ebenso wenig sind ereignisbedingte Funktionsausfälle ausgewiesen. Ferner waren die im Anschluss an den Unfall vom 29. Juni 1994 aufgetretenen Nacken- und Kopfschmerzen, wie auch Konzentrationsstörungen mit rascher Ermüdbarkeit bereits im Abklingen begriffen, als der Auffahrunfall vom 5. Mai 1995 eine richtunggebende Verschlimmerung bewirkte (Berichte der Klinik Y.________ vom 26. April und 10. Mai 1995). Ohne dieses zweite Ereignis hätte der Versicherte nach Einschätzung des SUVA-Kreisarztes Dr. S.________ vom 9. August 1995 im Verlauf des Monats Mai 1995 die Arbeit wieder zu 100 % aufnehmen können. An anderer Stelle bezeichnet Dr. S.________ die Folgen des zweiten Unfalles als "ganz im Vordergrund" stehend (Bericht vom 28. Mai 1996), womit der Arbeitsunfall vom 29. Juni 1994 für die Zeit nach dem 5. Mai 1995 nur noch kurzzeitig als mitursächlich betrachtet werden kann (vgl. auch das Gutachten von Dr. D.________ vom 27. Oktober 2000, wonach der Unfall vom 29. Juni 1994 für die festgestellten Beschwerden "keine Rolle mehr spielt"). Dagegen stehen die von Dr. B.________ im Bericht vom 28. August 1997 als zervikozephales Syndrom umschriebenen Nacken- und Kopfschmerzen, vereinzelt auftretenden Schwindelzustände sowie Konzentrations- und Gedächtnisdefizite unbestrittenermassen in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 5. Mai 1995.
4.- Nach dem Gesagten beurteilt sich die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach den für ein Schleudertrauma der HWS ohne nachweisbare Funktionsausfälle geltenden Regeln (BGE 117 V 359). Auf eine Differenzierung zwischen psychischen und physischen Komponenten ist mit dem kantonalen Gericht zu verzichten, fehlt es doch an einer beherrschenden Dominanz der psychischen Probleme (vgl. BGE 123 V 99 Erw. 2a).
Die Vorinstanz hat die Adäquanzbeurteilung allein für den der Kategorie der mittelschweren Ereignisse zuzuordnenden zweiten Unfall vorgenommen und dabei mit zutreffender Begründung die Kriterien der besonderen Eindrücklichkeit oder der besonders dramatischen Begleitumstände, der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung sowie der ärztlichen Fehlbehandlung als nicht erfüllt erklärt. Soweit das kantonale Gericht das Vorliegen von Dauerbeschwerden und langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit bejaht, kann ihm beigepflichtet werden. Die Parteien bringen gegen diese Einschätzung letztinstanzlich nichts vor. Soweit indessen die Vorinstanz das Kriterium der langen Dauer der ärztlichen Behandlung als nicht erfüllt qualifiziert, vermag dies nicht zu überzeugen. Denn wie vom Beschwerdeführer eingewendet wird, kann aus dem Umstand, dass ab Ende 1995 neben den durchgehend stattfindenden physiotherapeutischen Sitzungen wie auch dem therapeutisch begleiteten Aquafit ärztlicherseits lediglich noch Verlaufskontrollen in Abständen von rund drei Monaten durchgeführt wurden, nicht auf eine frühzeitige Beendigung der ärztlichen Behandlung geschlossen werden. Diese erweist sich gegenteils als langandauernd, zumal sie sich über den Einstellungszeitpunkt vom 6. August 1997 hinaus erstreckt.
Auf Grund dieser Gesamtwürdigung kommt dem Unfall vom 5. Mai 1995 eine massgebende Bedeutung für die Entstehung des zervikozephalen Syndroms zu, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs und damit die Leistungspflicht der SUVA entgegen der Ansicht der Vorinstanz zu bejahen ist.
5.- Mit der Anerkennung des Kausalzusammenhangs ist noch nichts über das Ausmass der Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit ausgesagt. Vielmehr wird es Aufgabe der SUVA sein, an welche die Sache zurückzuweisen ist, dies zu prüfen. Dabei wird sie neben dem zervikozephalen Syndrom auch die bereits vor dem Unfall vom 5. Mai 1995 bestehenden, danach verstärkt aufgetretenen, fortdauernden lumbalen Schmerzen berücksichtigen; vorausgesetzt ist allerdings, dass diese ebenfalls über den 6. August 1997 (Datum der Leistungseinstellung) hinaus unfallursächlich sind (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b mit Hinweisen; Urteil O. vom 31. August 2001, U 285/00, Erw. 4b). Während die Einschätzung des Dr. D.________ vom 27. Oktober 2000 angesichts der bereits dargelegten Mängel (vgl. Erw. 3a und b hievor) wenig überzeugt, haben sich die übrigen Ärzte zu diesem Punkt nicht abschliessend geäussert, weshalb diesbezüglich zusätzliche Abklärungen angezeigt sind. Gestützt auf die gewonnenen Erkenntnisse wird die Anstalt über den Anspruch auf Versicherungsleistungen neu verfügen.
6.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses entsprechend steht dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG); damit ist sein Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung gegenstands- los.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in den Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 5. Oktober 2000
und der Einspracheentscheid vom 17. März 1999 aufgehoben
werden und die Sache an die SUVA zurückgewiesen
wird, damit sie über den Anspruch des Beschwerdeführers
auf weitergehende Leistungen im Sinne der Erwägungen
befinde.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat dem
Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen
Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich, der Visana und dem
Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 18. Februar 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: