Adverse causation in accident insurance after whiplash and psychogenic symptomsKI-generiert

{T 7}
U 615/06

Urteil vom 9. Januar 2008
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Frésard,
Gerichtsschreiber Krähenbühl.

Parteien
R.________, 1962, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Max Tobler, Pestalozzistrasse 14, 8570 Weinfelden,

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Laupenstrasse 27, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau
vom 8. November 2006.

Sachverhalt:
A.
R.________ (Jg. 1962) war am 14. Oktober 1998 als Lenkerin ihres Personenwagens an einem Auffahrunfall beteiligt, als der ihr nachfolgende Automobilist sein Fahrzeug vor einem Fussgängerstreifen nicht mehr rechtzeitig zum Stillstand bringen konnte und es zur Kollision kam. Sie wurde gleichentags im Spital X.________ aufgenommen, wo eine commotio cerebri, ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule mit Zervicalsyndrom und radikulärem sensiblem Ausfallsyndrom C6 und C7 links sowie eine Kontusion der Brustwirbelsäule diagnostiziert wurden. Nach der am 26. Oktober 1998 erfolgten Spitalentlassung blieben nebst verschiedenen weiteren Beschwerden eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik sowie Sensibilitätsstörungen im linken Arm und ein rezidivierendes Erbrechen jeweils nach der Nahrungsaufnahme bestehen, weshalb es in den folgenden Jahren zu zahlreichen ärztlichen Untersuchungen und auch stationären medizinischen Abklärungen kam. Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (früher: Berner Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft) kam für die Heilbehandlung auf und richtete Taggelder aus. Auf Grund einer Expertise des Zentrums für Medizinische Begutachtung (ZMB) vom 9. Juni 2005 gelangte sie zum Schluss, für die noch vorhandenen Beschwerden komme dem Unfall vom 14. Oktober 1998 keine kausale Bedeutung mehr zu. Mit Verfügung vom 30. November 2005 stellte sie deshalb die bis anhin gewährten Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung) rückwirkend ab 30. September 2005 ein. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 13. Februar 2006 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher R.________ die Ausrichtung der bisherigen Leistungen auch nach dem 30. September 2005 oder - eventuell - die Rückweisung der Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz hatte beantragen lassen, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 8. November 2006 ab. Gleichzeitig wies es auch das Gesuch um Vergütung der Kosten für eine technische Unfallanalyse und eine biomechanische Kurzbeurteilung ab, welche die Versicherte selbst veranlasst hatte.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt R.________ erneut beantragen, auch ab 1. Oktober 2005 seien ihr die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heibehandlung) zu erbringen, bis über den Rentenanspruch entschieden worden sei; eventuell sei ihr - mit Rückweisung der Sache zur Neubeurteilung an den Unfallversicherer - eine Invalidenrente auf Grund einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit zu gewähren.
Die Allianz schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (Bundesgerichtsgesetz [BGG]; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 S. 1205 und 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht in Luzern und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz. 75). Zuständig für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher heute das Bundesgericht.
1.2 Das BGG, welches die Organisation und das Verfahren des obersten Gerichts umfassend neu regelt, ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Weil der kantonale Gerichtsentscheid am 8. November 2006 erlassen und auch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor dem 1. Januar 2007 eingereicht worden ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gewesenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
1.3 Die Kognition des Bundesgerichtes im Unfallversicherungsbereich ergibt sich damit aus Art. 132 OG (ab 1. Juli 2006: Art. 132 Abs. 1 OG; Art. 132 Abs. 2 OG e contrario). Danach ist die Überprüfungsbefugnis im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung (lit. a); das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (lit. b) und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (lit. c).
2.
Zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführerin auf Grund des Auffahrunfalles vom 14. Oktober 1998 auch nach dem 30. September 2005 noch Leistungen zustehen, wobei in diesem Zusammenhang einzig die Adäquanz der gesundheitlichen Beeinträchtigungen zum Unfallereignis streitig ist.
2.1 Bezüglich der für die Beurteilung massgebenden Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang zwischen versichertem Unfallereignis und eingetretenem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.2 und 3.3 S. 181 f. mit Hinweisen), insbesondere bei im Vordergrund stehenden psychischen Unfallfolgen (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99 mit Hinweisen; vgl. auch RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 E. 3a und b mit Hinweisen), wird mit dem kantonalen Gericht auf die Ausführungen im Einspracheentscheid vom 13. Februar 2006 verwiesen.
2.2 Unbestrittenermassen hat die Beschwerdeführerin anlässlich des Auffahrunfalles vom 14. Oktober 1998 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine in ihren Auswirkungen äquivalente Wirbelsäulenverletzung oder allenfalls ein Schädelhirntrauma erlitten. Einigkeit besteht auch darüber, dass die in der Folge aufgetretenen gesundheitlichen Störungen zumindest teilweise dem nach solchen Verletzungen typischen, so genannten "bunten Beschwerdebild" (BGE 117 V 359 E. 4b S. 360) entsprechen. Nebstdem traten Beeinträchtigungen auf, welche sich nicht mehr diesem Beschwerdebild zuordnen lassen. Schon während des ersten stationären Aufenthaltes im Spital X.________ wurden Sensibilitätsstörungen festgestellt und bereits ab dem dritten Tag nach dem Unfall kam es jeweils nach dem Essen häufig zu Erbrechen, sodass später zeitweise sogar auf künstliche Ernährung umgestellt werden musste. Trotz ausgedehnter fachärztlicher Untersuchungen konnte für diese Befunde kein objektiv erklärbares organisches Korrelat gefunden werden. Ärztlicherseits wurde daher schon sehr bald eine Beeinflussung des Gesundheitszustandes durch psychische Komponenten in Betracht gezogen. Im Rahmen der weiteren medizinischen Abklärungen fanden entsprechende Verdachtsmomente denn auch ihre Bestätigung. So liessen sich das rezidivierende Erbrechen und die linksseitigen Sensibilitätsstörungen letztlich nur als - schon während des ersten Aufenthaltes im Spital X.________ und damit unmittelbar nach dem Unfallereignis zu Tage getretene - psychisch bedingte Reaktion der Beschwerdeführerin erklären.
2.3 Während die natürliche Kausalität des Unfalles vom 14. Oktober 1998 für die geklagten Leiden von keinem der Verfahrensbeteiligten in Frage gestellt wird, wehrt sich die Beschwerdeführerin gegen die Auffassung des Unfallversicherers, wonach die - dem Grundsatz nach unbestrittenermassen vorhandene - psychische Problematik die zum typischen Beschwerdebild nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule und in ihren Auswirkungen äquivalenten Verletzungen gehörenden Beeinträchtigungen ganz in den Hintergrund gedrängt hat. Folgt man mit der Vorinstanz der Betrachtungsweise des Unfallversicherers, beurteilt sich die Adäquanzfrage laut BGE 123 V 98 nach der bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) und nicht nach der bei Schleudertraumata und mit diesen vergleichbaren Verletzungen (BGE 117 V 359) massgebenden Rechtsprechung.
2.3.1 Nach dem Unfall vom 14. Oktober 1998 mit anschliessendem Aufenthalt im Spital X.________ klagte die Beschwerdeführerin schon in der Rehabilitationsklinik Y.________ über starke Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule mit Ausstrahlungen in den Kopf, über Sensibilitätsverluste im linken Arm, starken Schwindel und Übelkeit, rezidivierendes Erbrechen jeweils unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme, deutliche Ermüdbarkeit sowie Konzentrationsstörungen mit Gedankenflucht. Während des vom 7. Dezember 1998 bis 11. Januar 1999 dauernden (zweiten) Aufenthaltes im Spital X.________ konnte eine Somatisierung im Rahmen eines psychischen Abwehrverhaltens wegen Angst vor bleibenden Schäden nicht ausgeschlossen werden und die Ärzte der Rehabilitationsklinik Y.________ stellten in ihrem Austrittsbericht vom 27. April 1999 die Verdachtsdiagnose einer posttraumatischen Anpassungsstörung mit vegetativer Begleitsymptomatik. Auch Dr. med. W.________ ging am 6. März 2000 von einer posttraumatischen Belastungsstörung aus und der Neurologe Dr. med. M.________ hatte schon im Dezember 1999 von einem Verdacht auf eine Konversions-Symptomatik und von einer schweren, protrahierten posttraumatischen Anpassungsstörung gesprochen, Diagnosen, die er auch im Juli 2000 nicht in Frage stellen wollte. Frau Dr. med. J.________, bei welcher die Beschwerdeführerin ab Ende Januar 2000 in psychiatrischer Behandlung stand, stellte in ihrem Bericht vom 15. Juli 2000 ebenfalls eine posttraumatische Belastungsstörung fest und wies gleichzeitig auf neurologische, neuropsychologische sowie vegetative Restbeschwerden hin. Eine Abklärung im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB) ergab gemäss Expertise vom 8. November 2001 (mit Zusatzauskünften vom 18. Juni 2002) in psychischer Hinsicht eine depressive Fehlentwicklung mit kognitiver Beeinträchtigung und Einschränkung der Sozialkompetenz, wobei weder eine Konversionsstörung noch ein organisches Psychosyndrom sicher ausgeschlossen werden konnten, im Vordergrund aber nebst dem chronisch-rezidivierenden Erbrechen, den Kopfschmerzen, den depressiven Symptomen und einem cervicospondylogenen Syndrom die kognitive Beeinträchtigung mit eingeschränkter Sozialkompetenz stand. Nach einem zweiten Aufenthalt sprachen die Ärzte des ZMB im Gutachten vom 9. Juni 2005 von einer chronischen Cephalea, aktuell wahrscheinlich analgetika-mitinduziert oder -verstärkt, einem chronischen cervicalen Schmerzsyndrom links, einer leichten kognitiven Beeinträchtigung sowie einer gemischten Konversionsstörung. Das unklare rezidivierende tägliche Erbrechen, die Taubheit sowie Krämpfe in der linken Hand werden als Nebendiagnose ohne oder mit höchstens möglichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 14. Oktober 1998 eingestuft. Das Vorliegen der früher gestellten Diagnose einer Konversionsstörung wird als wahrscheinlich betrachtet, wobei diese Diagnose mangels einer entsprechenden psychodynamischen Erklärung nicht mit letzter Sicherheit gestellt werden könne, im Kontext der Zusammenhänge des Verlaufs und des Befunds aber am ehesten von einer solchen Störung auszugehen sei.
2.3.2 Wie der Unfallversicherer schon in der Verfügung vom 30. November 2005 und anschliessend erneut im Einspracheentscheid vom 13. Februar 2006 hat sich auch das kantonale Gericht in seinem Entscheid vom 8. November 2006 mit diesen ärztlichen Berichten zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin eingehend auseinandergesetzt. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die daraus gezogenen und ausführlich begründeten Schlussfolgerungen der beiden Vorinstanzen erhobenen - und mit der Beschwerdeantwort des Unfallversicherers vom 13. Februar 2007 nochmals entkräfteten - Einwände rechtfertigen eine abweichende Beurteilung nicht. Die diesbezüglichen Ausführungen der Beschwerdeführerin beschränken sich auf (drei) einzelne Auszüge aus den beiden ZMB-Gutachten vom 8. November 2001 und 9. Juni 2005, ohne dass dargelegt würde, weshalb und inwiefern sich die Entscheide der Vorinstanz und des Unfallversicherers mit diesen nicht vereinbaren liessen. Entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin hat sich die Prüfung der Adäquanzfrage daher nach der Rechtsprechung zur Kausalität psychischer Unfallfolgen in BGE 115 V 133 zu richten.
2.4 Dabei stellt sich zunächst die Frage, ob das Ereignis vom 14. Oktober 1998 als leichter, als schwerer oder aber als im mittleren Bereich liegender Unfall einzustufen ist. Je nach Ergebnis müssen die für eine Bejahung der Adäquanz erforderlichen Kriterien in mehr oder weniger qualifizierter Weise erfüllt sein (nachstehende E. 2.5).
2.4.1 Die Vorinstanz hat den Unfall vom 14. Oktober 1998 als mittelschwer eingestuft, während der Unfallversicherer noch von einem mittelschweren, eher im Bereich der leichteren Unfälle liegenden Ereignis ausging. Wie es sich diesbezüglich verhält, braucht an dieser Stelle nicht abschliessend geklärt zu werden, da sich die Beantwortung dieser Frage auf das Ergebnis der Adäquanzprüfung nicht auswirkt. Nicht gefolgt werden kann jedenfalls der Argumentation der Beschwerdeführerin, welche von einem schweren, zumindest aber einem im Grenzbereich zu den schweren Unfällen liegenden mittelschweren Ereignis ausgehen will. Zur Stützung ihres Standpunktes hat sie im kantonalen Verfahren eine technische Unfallanalyse vom 8. Mai 2006 und eine biomechanische Beurteilung vom 9. Juni 2006 als zusätzliche Beweismittel eingereicht, welche auf ihre Veranlassung hin von A.________ erstellt worden sind. Der Unfallversicherer seinerseits konnte sich für die Einreihung des Unfalles bereits in seiner Verfügung vom 30. November 2005 und später im Einspracheentscheid vom 13. Februar 2006 auf eine von ihm veranlasste biomechanische Kurzbeurteilung vom 13. April 1999 berufen. Weil von Anfang an kein Anlass für Zweifel an deren Zuverlässigkeit bestand, ist die Notwendigkeit der Einholung zusätzlicher Expertisen durch die Beschwerdeführerin zu verneinen. Zu Recht hat es die Vorinstanz denn auch abgelehnt, die dafür angefallenen Kosten (Fr. 2925.45) dem Unfallversicherer zu überbinden.
2.4.2 Für die Klassifikation eines Unfalles als leicht, schwer oder mittelschwer ist in erster Linie auf den äusseren, augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften abzustellen (Urteil U 2/07 vom 19. November 2007, E. 5.3.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin war als Lenkerin eines Personenwagens an einem gewöhnlichen Auffahrunfall ohne irgendwelche spektakuläre Begleitumstände beteiligt. Solche werden in aller Regel als mittelschwere Unfälle qualifiziert und als solche sogar eher im Bereich der leichteren Unfälle eingereiht (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237 E. 5.1.2 mit Hinweisen). Schon die vom Unfallversicherer beigebrachte biomechanische Kurzbeurteilung vom 13. April 1999 geht von einer beim Aufprall entstandenen Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeuges der Beschwerdeführerin aus, welche "deutlich im oder auch über dem Bereich von 10-15 km/h gelegen haben dürfte", und unterscheidet sich damit nicht wesentlich von der Beurteilung von A.________, welche eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 13,5-19 km/h angibt. Es mag zwar zutreffen, dass damit die für Schleudertraumata geltende Harmlosigkeitsgrenze erreicht oder gar überschritten worden ist. Dem Übersteigen dieser Schwelle kommt bei der Einreihung von Unfällen nach deren Schweregrad indessen kaum je entscheidwesentliche Aussagekraft zu. Die Wucht des Aufpralls kann zwar nicht generell vernachlässigt werden, ihr ist aber letztlich bei dem bei gewöhnlichen Auffahrunfällen üblicherweise erreichten Geschwindigkeitsniveau keine ausschlaggebende Bedeutung beizumessen. Die Diskrepanz der beiden von den Parteien eingeholten Beurteilungen ist für die Einstufung des zur Diskussion stehenden Unfalles auch insofern unerheblich, als sich die angegebenen Bandbreiten von 10-15 km/h und 13,5-19 km/h zumindest teilweise überlappen und daher nicht zwangsläufig zu unterschiedlichen Bewertungen des Schweregrades des Unfalles führen müssen. Zu Recht weist der Unfallversicherer in seiner Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2007 denn auch darauf hin, dass das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht (heute: I. und II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) bei einer Geschwindigkeitsänderung von 12-16 km/h noch von einem mittelschweren Ereignis an der Grenze zu den leichten Unfällen ausging (Urteil U 343/02 vom 10. September 2003, E. 4.2; vgl. auch Kasuistik in RKUV 1995 Nr. 215 S. 91 E. 3b). Eine andere Einstufung rechtfertigt sich vorliegend nicht, zumal auch der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erwähnte Kopfanprall lediglich eine in der biomechanischen Kurzbeurteilung vom 13. April 1999 angenommene, aber nicht weiter belegte Vermutung darstellt.
2.5 Geht man - zu Gunsten der Beschwerdeführerin als höchstens in Betracht fallender Variante - von einem mittelschweren Unfall im engeren Sinne aus, müssten für eine Bejahung der Adäquanz mehrere der für die Beurteilung relevanten Kriterien in gehäufter oder ein einzelnes davon in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140). Dass weder das Eine noch das Andere zutrifft, haben sowohl das kantonale Gericht wie zuvor auch schon der Unfallversicherer in ihren Entscheiden ausführlich dargelegt und überzeugend begründet. Darauf und auf die diesbezüglichen Ausführungen in der Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2007 kann grundsätzlich verwiesen werden. Die Vorinstanz hat einzig die Kriterien Dauerbeschwerden und schwieriger Heilungsverlauf (soweit auf die objektivierbaren Beschwerden beschränkt) sowie Grad und Dauer der Arbeitunfähigkeit als allenfalls noch (äusserst) knapp erfüllt betrachtet. Diese Beurteilung vermag einer gerichtlichen Überprüfung auch unter Berücksichtigung der Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde standzuhalten.
3.
Was schliesslich den Eventualantrag auf Gewährung einer Invalidenrente zufolge einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit anbelangt, ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin nebst dem nach der erlittenen Verletzung typischen Beschwerdebild einzig Störungen aufweist, die ihren Ursprung in der psychischen Reaktion auf das Unfallereignis haben. Für diese Leiden kann sie nach dem Gesagten mangels adäquaten Kausalzusammenhanges zum Unfall vom 14. Oktober 1998 keine Leistungen mehr beanspruchen. Andere, namentlich organisch objektivierbare Beeinträchtigungen liegen nicht vor. Die im Gutachten des ZMB vom 9. Juni 2005 bescheinigte 30%ige Arbeitsunfähigkeit auf Grund somatischer Befunde kann sich daher nur auf die bereits zum Beschwerdebild nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule und in ihren Auswirkungen äquivalenten Verletzungen gehörenden Behinderungen beziehen. Der Eventualantrag ist folglich unbegründet.
4.
Weil sich das Verfahren noch nach OG richtet (E. 1.2 hievor), fallen keine Gerichtskosten an (Art. 134 OG). Eine Parteientschädigung steht der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei nicht zu (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 9. Januar 2008

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Ursprung Krähenbühl