«AZA»
U 74/99 Vr
IV. Kammer
Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiberin Keel
Urteil vom 26. April 2000
in Sachen
K.________, 1955, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt B.________,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
A.- Der 1955 geborene K.________ war seit 10. Dezember 1992 bei der S.________ AG als Hilfsarbeiter angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert. Am 27. November 1995 rutschte er in einem Käsekeller aus, wobei ihm eine rund 100 kg schwere Schmiermaschine auf den Fuss kippte. Seit diesem Unfall ist er nicht mehr erwerbstätig.
Der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. G.________, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte eine Kontusion der Lendenwirbelsäule und des Mittelfusses rechts, ohne ossäre Läsionen, aber mit vermuteter Verletzung des Nervus Ischiadicus (Arztzeugnis vom 7. Februar 1996). Wegen fortbestehender unklarer Beinschmerzen rechts mit Atrophie erfolgte vom 27. Februar bis 1. März 1996 (Bericht vom 11. März 1996) und vom 8. bis 12. Juli 1996 (Bericht vom 5. August 1996) in der Klinik für Neurologie des Spitals X.________ eine stationäre Abklärung, wobei die Ärzte im Rahmen des letzten Klinikaufenthaltes eine Fraktur der distalen Tibia rechts, intraartikulär, entdeckten, welche sie auf den Unfall vom November 1995 zurückführten, und im Weitern psychopathologische Befunde erhoben. Am 6. Juni 1996 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. C.________ statt. Vom 16. September bis 11. Oktober 1996 hielt sich K.________ zu einer intensivierten stationären Behandlung und einer psychosomatischen Abklärung in der Rehabilitationsklinik Z.________ auf, gemäss deren Austrittsbericht vom 28. Oktober 1996 sich das Beschwerdebild - mit einer im Vordergrund stehenden funktionellen Parese des rechten Beines, für welche keine neurologisch-organische Ursache gefunden worden sei und deren Ursache auf psychischer Ebene liege - nicht mehr durch die erlittenen Verletzungen erklären lasse.
Nachdem die SUVA zunächst für die Heilungskosten aufgekommen war und Taggelder erbracht hatte, verfügte sie am 21. Januar 1997 die Einstellung der Versicherungsleistungen per Ende 1996 mit der Begründung, es lägen keine gezielt behandelbaren oder eine körperliche Beeinträchtigung nach sich ziehenden Verletzungsfolgen des Unfalles vom 27. November 1995 mehr vor und ein allfälliges psychisch bedingtes Beschwerdebild könne nicht mehr als adäquat kausale Unfallfolge betrachtet werden. Auf die hiegegen erhobene Einsprache des K.________ hin veranlasste die SUVA eine konsiliarische und elektrophysiologische Untersuchung an der Klinik für Neurologie des Spitals X.________, in deren Bericht vom 2. Mai 1997 eine hochgradige Parese der Unterschenkelmuskeln bei einem unauffälligen neurologischen Beschwerdebild erwähnt wurde, welches als sympathische Reflexdystrophie bei Status nach intraartikulärer Tibiafraktur zu interpretieren sei. Nach Einholung einer Stellungnahme des SUVA-Arztes Dr. med. M.________, FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 25. September 1997, wonach eine eindeutige neurologische Diagnose bzw. Ursache nicht identifiziert worden sei und die Diagnose einer Dystrophie nicht klar habe gestellt werden können, hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. Oktober 1997 an ihrem Standpunkt fest.
B.- K.________ liess hiegegen Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihm über den 31. Dezember 1996 hinaus bis zum Vorliegen rechtsgenüglicher Abklärungsergebnisse weiterhin die vollen Versicherungsleistungen, insbesondere Taggelder basierend auf einer 100 %igen Arbeitsunfähigkeit, auszurichten. Die SUVA sei anzuweisen, eine umfassende medizinische Begutachtung zu veranlassen und alsdann den Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen, insbesondere die Rentenfrage sowie den Anspruch auf Integritätsentschädigung, zu prüfen. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen nahm den von K.________ im Verlaufe des Verfahrens nachgereichten Bericht der Klinik Y.________ vom 21. März 1998 (samt Beilagen) zu den Akten. Mit Entscheid vom 11. Dezember 1998 wies es die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________ das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen.
D.- Im Nachgang zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde hat K.________ ein in der Zwischenzeit von der Medizinischen Abklärungsstelle der Invalidenversicherung (MEDAS) am Spital Y.________ erstelltes polydisziplinäres Gutachten vom 6. Januar 2000 eingereicht.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Im Einspracheentscheid der SUVA vom 27. Oktober 1997, auf welchen die Vorinstanz verweist, ist die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (vgl. auch BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten (vgl. auch BGE 123 III 112 Erw. 3a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, je mit Hinweisen) Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod), namentlich zur Adäquanzbeurteilung bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 135 ff. Erw. 4-7), zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
2.- Zu prüfen ist, ob die SUVA zu Recht den Fall auf den 31. Dezember 1996 abgeschlossen und weitere Leistungen abgelehnt hat mit der Begründung, dass keine somatischen Unfallfolgen mehr vorlägen und ein allfälliges psychisches Beschwerdebild nicht als adäquat kausale Folge des Unfalles vom 27. November 1995 zu betrachten sei.
3.- Mit Bezug auf die somatischen Einschränkungen steht auf Grund der medizinischen Akten fest und ist im letztinstanzlichen Verfahren unbestritten, dass das Rückenleiden des Versicherten unfallfremden, degenerativen Veränderungen (in den Segmenten L3/4, L4/5 und L5/S1) zuzuschreiben ist. Demgegenüber ist streitig und zu prüfen, ob ein Zusammenhang zwischen dem Unfall und den vom Versicherten geklagten Beschwerden am rechten Bein besteht, zu welcher Frage die Meinungen der Ärzte (im Wesentlichen der Rehabilitationsklinik Z.________, des SUVA-Arztes Dr. med. M.________ und der Klinik Y.________ einerseits sowie der Klinik für Neurologie des Spitals X.________ anderseits) auseinandergehen.
a) Die Vorinstanz verneinte die Unfallkausalität gestützt auf den Bericht der Rehabilitationsklinik Z.________ vom 28. Oktober 1996, wonach sich das Beschwerdebild bereits zehn Monate nach dem Unfall organisch nicht mehr erklären lasse und die Ursache der im Vordergrund stehenden funktionellen Parese des rechten Beines, für welche keine neurologisch-organische Ursache gefunden worden sei, auf psychischer Ebene liege. Sie erwog, dass, selbst wenn der Unfall Ursache der intraartikulären Tibiafraktur rechts bilden würde, auf Grund der Stellungnahmen des SUVA-Arztes Dr. med. M.________ überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen wäre, dass die vollständige Ausheilung jener Fraktur spätestens Ende 1996, d.h. rund 14 Monate nach dem Unfall, erfolgt sei. Denn gemäss dem Bericht des Dr. med. M.________ vom 5. März 1998 lasse sich nicht eindeutig belegen, ob es sich bei der am 23. Dezember 1997 festgestellten leichten Arthrose im lateralen Teil des rechten oberen Sprunggelenks (und weniger auch im Bereich des unteren Sprunggelenkes) um einen Folgezustand einer knöchernen intraartikulären Verletzung beim Unfall handle; eine Fraktur habe damals radiologisch nicht nachgewiesen werden können. Nach Auffassung des SUVA-Arztes ergebe dieser neuerlich erhobene computertomographische Befund jedenfalls weder eine klinische Relevanz für alltägliche körperliche Belastungen noch eine Indikation für operative Massnahmen. Der Bericht der Klinik Y.________ vom 21. März 1998 stimme mit diesen Angaben im Wesentlichen überein. Es bestehe kein Anlass, diese ärztlichen Beurteilungen in Zweifel zu ziehen. Damit sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die noch vorhandenen körperlichen Gesundheitsschäden nicht auf den in Frage stehenden Unfall zurückzuführen seien, weshalb auf weitere diesbezügliche Beweisvorkehren verzichtet werden könne.
b) Die Zuverlässigkeit der von der Vorinstanz als massgeblich erachteten medizinischen Angaben zur Unfallkausalität der bestehenden Einschränkungen am rechten Bein wird nicht nur durch die Stellungnahmen der Klinik für Neurologie des Spitals X.________, in welchen von einer auf den Unfall zurückzuführenden distalen intraartikulären Tibiafraktur rechts mit Entwicklung eines Morbus Sudeck ausgegangen wird (vgl. Berichte vom 11. März, 21. Juni und 5. August 1996 sowie 2. Mai 1997), sondern nun auch durch das im letztinstanzlichen Verfahren nachgereichte MEDASGutachten vom 6. Januar 2000 in Frage gestellt. Dieses datiert zwar nach Erlass des Einspracheentscheides, lässt indessen Rückschlüsse auf die im Zeitpunkt des Einspracheentscheides herrschende Situation zu und ist daher in die richterliche Beurteilung miteinzubeziehen (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 99 V 102, je mit Hinweisen). Die MEDAS-Gutachter Dr. med. A.________, Chefarzt, und Dr. med. H.________, Innere Medizin/Rheumatologie FMH, nennen als Hauptdiagnosen (mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit) einen Morbus Sudeck (sympathische Dystrophie) in fortgeschrittenem Stadium mit Befall der Weichteile des distalen Oberschenkels, Kniegelenks und gesamten Unterschenkels rechts mit massiver Invalidisierung, eine massive dissoziative Störung der Bewegung und der Sinnesempfindung im Bereich der unteren Extremität, eine anhaltende depressive Störung und ein chronisches lumbo-spondylogenes Syndrom bei massiven degenerativen Veränderungen L5/S1 und engem Spinalkanal. Im Weitern weisen sie darauf hin, dass die in den medizinischen Akten enthaltene Feststellung, wonach kein organisches Korrelat für das Beschwerdebild gefunden worden sei, nicht zutreffe, indem eben doch mit 9-monatiger Latenz eine distale intraartikuläre Tibiafraktur diagnostiziert worden sei, welche Situation sehr wohl geeignet sei, zu einem Morbus Sudeck (sympathische Dystrophie) des rechten Beines zu führen. Beide Diagnosen habe die Neurologische Klinik des Spitals X.________ gestellt. Bei der aktuellen Untersuchung habe sich eine massive Muskelatrophie am rechten Bein gezeigt, welche am Unterschenkel zu einer Umfangdifferenz von 11 cm geführt habe. Das rechte Bein sei deutlich kühler und im Unterschenkel livide und ödematös. Aktive Bewegungen seien nicht zu beobachten. Der Beschwerdeführer schleppe sein rechtes, aussenrotiertes Bein nach, indem er sich stark auf zwei Stöcke stütze. Szintigraphisch zeige sich das Vollbild eines Weichteil-Sudeck des rechten Beines. Die Arbeitsfähigkeit werde bestimmt durch ein chronisches Schmerzsyndrom bei fortgeschrittenem Morbus Sudeck des rechten Beines und massiven degenerativen Veränderungen der unteren LWS. Hinzu kämen schwerwiegende psychische Faktoren. In Anbetracht aller Aspekte bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit auch für theoretisch denkbare körperlich leichtere, vorwiegend sitzende Tätigkeiten.
Nachdem auf Grund des MEDAS-Gutachtens, welches in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der gesundheitlichen Stuation einleuchtet, die Diagnose eines fortgeschrittenen Morbus Sudeck heute feststeht, kann der Beweiswürdigung der Vorinstanz nicht gefolgt werden. Abzustellen ist vielmehr auf die vom kantonalen Gericht als nicht massgebend bezeichnete Auffassung der Ärzte der Klinik für Neurologie des Spitals X.________, wonach ein Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Beschwerden am rechten Bein besteht. Entgegen dem angefochtenen Entscheid sind deshalb natürlicher und adäquater (BGE 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365) Kausalzusammenhang zu bejahen. Da indessen auf Grund der Akten nicht beurteilt werden kann, welche Befunde am rechten Bein zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides vorhanden waren und ob diese im damaligen Zeitpunkt eine leistungsbegründende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hatten, ist die Sache an die SUVA zurückzuweisen, damit sie ein (anstaltsunabhängiges) Gutachten einhole, welches sich zu diesen Fragen auszusprechen hat.
4.- Was das beim Beschwerdeführer bestehende psychische Leiden (anhaltende depressive Störung) betrifft, haben SUVA und Vorinstanz offen gelassen, ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 27. November 1995 und der psychischen Beeinträchtigung besteht, weil ihrer Auffassung nach die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zu verneinen ist.
Ob SUVA und Vorinstanz die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden zu Recht verneint haben, lässt sich auf Grund der Aktenlage nicht beurteilen. Zwar ist, entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers, nicht zu beanstanden, dass sie das Ereignis als im Grenzbereich zwischen den leichten und mittelschweren Unfällen liegend qualifiziert und nicht etwa an der Grenze zu den schweren Fällen angesiedelt haben (vgl. hiezu RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122). Indessen kann sich das von der SUVA nach dem Gesagten zu den somatischen Unfallfolgen einzuholende Gutachten entscheidend auf die für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen massgebenden Kriterien (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa; körperliche Dauerschmerzen, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit, ärztliche Fehlbehandlung etc.) auswirken, weshalb die SUVA die Adäquanzfrage, nach Ergänzung des medizinischen Sachverhaltes, erneut zu prüfen haben wird. Bejaht sie die Adäquanz, wird die Anstalt auch die (bisher offen gelassene) Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges zu beantworten haben, welche sich auf Grund der zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) beantworten lässt, sondern zusätzliche psychiatrische Abklärungen erfordert. Insbesondere wird zu prüfen sein, ob der Unfall eine massgebliche Teilursache der psychischen Fehlentwicklung darstellt, was praxisgemäss für die Bejahung der natürlichen Kausalität genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a), oder ob ihm allenfalls nur die Bedeutung eines unmassgeblichen Auslösers zukommt neben andern dekompensierenden Faktoren.
Ist ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden zu bejahen, hat die SUVA zudem, wie bei den somatischen Unfallfolgen, gutachterlich abzuklären, ob in psychischer Hinsicht im massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides eine leistungsbegründende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit vorlag, bzw. zu diesen Fragen allenfalls ein (somatische und psychische Befunde berücksichtigendes) polydisziplinäres Gutachten einzuholen.
5.- Bei diesem Verfahrensausgang hat die SUVA als unterliegende Partei dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wer-
den der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kan-
tons St. Gallen vom 11. Dezember 1998 und der Einspra-
cheentscheid der SUVA vom 27. Oktober 1997 aufgehoben
und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen, da-
mit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä-
gungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdefüh-
rers neu verfüge.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Par-
teientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehr-
wertsteuer) zu bezahlen.
IV. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Ver-
fahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsge-
richt des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für So-
zialversicherung zugestellt.
Luzern, 26. April 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: