Unfallversicherung
Würdigung der Arztberichte
Besetzung
Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Yves Thommen, Kantonsrichterin Elisabeth Berger Götz, Gerichtsschreiber Daniel Gfeller
Parteien
A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch Urs Schaffhauser, Rechtsanwalt, Anwaltskanzlei Seidenhof, Seidenhofstrasse 14, 6003 Luzern
gegen
Suva, Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Dr. iur. Sabine Baumann Wey, Rechtsanwältin, Vetsch Rechtsanwälte AG, Ledergasse 11, 6004 Luzern
Betreff
Leistungen
A. Der 1956 geborene A.____ arbeitete als Maurer/Plattenleger bei der B.____ GmbH und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherung (Suva) unfallversichert. Mit Unfallmeldung vom 28. Oktober 2014 meldete er, dass er am 18. Oktober 2014 auf einem Plattenboden ausgerutscht und auf das linke Knie gefallen sei. Er habe das linke Bein abgedreht und sei auf das linke Knie gefallen. Am 12. Dezember 2014 rutschte A.____ auf feuchtem Laub aus und hatte danach vermehrt Schmerzen im linken Knie. In der Folge erbrachte die Suva die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Am 16. März 2016 schlug die C.____ die Durchführung einer Totalprothesenplastik vor. Das entsprechende Kostengutsprachegesuch wurde von der Suva gestützt auf eine kreisärztliche Beurteilung mit Schreiben vom 20. April 2016 und mit Verfügung vom 10. Mai 2016 abgewiesen. Dabei wurde geltend gemacht, es bestehe kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 18. Oktober 2014 und den gemeldeten Beschwerden. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die Suva mit Entscheid vom 26. Oktober 2016 ab.
B. Hiergegen erhob A.____, vertreten durch Rechtsanwalt Urs Schaffhauser, mit Schreiben vom 28. November 2016 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihm durch die Unfallversicherung die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, so insbesondere die Übernahme der Kosten für die Totalprothesenarthroplastik am linken Knie. Eventualiter sei zur Klärung der Frage der Unfallkausalität ein gerichtliches Gutachten einzuholen. Subeventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren medizinischen Abklärung und zur Einholung eines externen Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Ausserdem sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren; unter o/e-Kostenfolge.
C. In ihrer Vernehmlassung vom 16. Januar 2017 beantragte die Suva, vertreten durch Rechtsanwältin Sabine Baumann Wey, die Abweisung der Beschwerde.
Das Kantonsgericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in D.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
2. Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Dieses beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80% des versicherten Verdienstes. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs.1 UVG).
3. Zwischen den Parteien ist vorweg strittig und zu prüfen, ob die bestehenden Kniebeschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Folge der Ereignisse vom 18. Oktober bzw. 12. Dezember 2014 darstellten und die empfohlene Implantation einer Totalendoprothese am linken Kniegelenk demzufolge von der Suva zu übernehmen sei.
4. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt – unter anderem – voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidität, Integritätsschädigung) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen).
5.1 Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie insbesondere der Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 158 f. E. 1b mit zahlreichen weiteren Hinweisen). Das Gericht hat diese medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c).
5.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 469 f. E. 4.4 und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4 am Ende, mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts vom 26. März 2015, 8C_879/2014, E. 5.3).
6. Für die Beurteilung der Unfallkausalität sind im Wesentlichen folgende ärztliche Berichte zu berücksichtigen:
6.1 Am 23. Oktober 2014 wurde eine MRT des linken Kniegelenkes angefertigt. In seiner Beurteilung führte Dr. med. E.____, F.____, eine Kontusion des medialen Meniskus in der Pars intermedia ohne sicheren Rissnachweis mit angrenzend wenig Weichteilödem sowie eine leichte Zerrung des medialen Kollateralbandes proximal an. Die übrigen Kniebinnenstrukturen seien intakt. Nebenbefundlich wurde eine femorale Trochleadysplasie mit geringer Subluxation der Patella nach lateral und ein mässiggradiger Gelenkerguss diagnostiziert.
6.2 Nach dem zweiten Unfallereignis vom 12. Dezember 2014 diagnostizierte Dr. med. G.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 13. Dezember 2014 ein Distorsionstrauma Knie links vom 12. Dezember 2014 bei St. n. tibialer Ansatzläsion des Innenbandes Knie links nach Trauma vom 18. Oktober 2014.
6.3 Mit Arztbericht vom 19. Dezember 2014 führte Dr. med. H.____, FMH Chirurgie, als Diagnose eine mediale Meniskusläsion und Distorsion des medialen Kollateralbandes Knie links nach Distorsion am 18. Oktober 2014 und erneutem Distorsionstrauma und 12. Dezember 2014 an. In seiner Beurteilung führte er aus, ein MRI des linken Knies vom 23. Oktober 2014 habe eine mediale Meniskuskontusion und eine leichte Zerrung des medialen Kollateralbandes gezeigt. Aufgrund des erneuten Traumas am 12. Dezember 2014 sei es möglicherweise zu einer weiteren Meniskusläsion gekommen, was die persistenten zum Teil heftigen Schmerzen des Patienten erklären würde.
6.4 Dr. med. I.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte am 15. Januar 2015 eine mediale Meniskusläsion und Distorsion des medialen Kollateralbandes Knie links nach Distorsion am 18. Oktober und erneutem Distorsionstrauma am 12. Dezember 2014. Als MRI-Befund gab er einen sehr auffälligen medialen Meniscus mit Verdacht auf Rissbildung nach dem ersten Unfall an.
6.5 Nach Vornahme einer zweiten MRT am 20. Januar 2015 hielt Dr. med. J.____, FMH Radiologie und Neuroradiologie, F.____, in seiner Beurteilung fest, es ergebe sich keine wesentliche Befundänderung bei Signalanhebung an der Unterfläche des medialen Meniskus am Umschlag von Corpus zum Hinterhorn. Da die Signalalteration zur Voruntersuchung ähnlich sei, scheine das Vorliegen einer Kontusion weniger wahrscheinlich. Da die Veränderung relativ fokal sei und die Meniskusoberfläche im Bereich der Spitze möglicherweise doch unterbrochen sei, könnte es sich um eine kleine Rissbildung ohne dislozierte Meniskusanteile handeln. Weiter wurde eine Zerrung des meniskotibialen Ligaments sowie ein Verdacht auf einen kleinen horizontal verlaufenden Knorpeleinriss am lateralen Rand des medialen Femurkondylus ohne dislozierten Knorpel angeführt.
6.6 Dr. I.____ gab in seinem Verlaufseintrag vom 22. Januar 2015 als Befund des neuen MRI eine deutliche mediale Meniskusläsion sowie eine Zerrung des medialen Seitenbands an.
6.7 Der Kreisarzt Dr. med. K.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt am 28. Januar 2015 fest, dass die geltend gemachten Beschwerden sowie die geplante Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem gemeldeten Unfall stehen würden. Es würden zwei MRT vorliegen. Nach dem ersten Ereignis im Oktober habe keine Meniskusläsion bestanden, zumindest nicht eindeutig. Nach einem weiteren Ereignis im Dezember bestehe nun eindeutig eine Läsion. Er komme nicht umhin, eine gewisse Teilkausalität des Ereignisses vom Dezember zu bejahen.
6.8 Am 17. Juni 2015 erstattete Dr. I.____ einen Operationsbericht nach durchgeführter Arthroskopie und diagnostizierte dabei einen "Riss Hinterhorn medialer Meniscus, beginnend mediale und femoropatelläre Arthrose links" und führte eine partielle mediale Meniscektomie durch. Er beschrieb am Meniscushinterhorn und im mittleren Drittel eine ausgedehnte tangentiale Läsion.
6.9 Mit Arztbericht vom 21. September 2015 hielt Dr. med. L.____, FMH Radiologie, in seiner Beurteilung der MRT vom gleichen Tag folgendes fest:
• Breite Knorpelulzeration im medialen femorotibialen Gelenk (mediale Gonarthrose), vor allem femoralseitig;
• Kaliberreduktion des Innenmeniskus nach Teilmeniskektomie, mit Unterflächenirregularität am Absetzungsrand, kein Rezidiveinriss, angrenzende Synovitis;
• Vernarbung des medialen Kollateralbandes, DD Status nach Ruptur;
• Unklares Fettgewegsstück (4-5mm) auf Höhe der Eminentia zwischen den Kreuzbändern, DD abgeschert vom Hoffa’schen Fettkörper;
• Zystisch konfiguriertes Serom im subkutanen Fettgewebe, lateroinferior zur Patella.
6.10 Mit Verlaufeintrag vom 1. März 2016 erachtete Dr. I.____ den Zeitpunkt für eine Totalprothesenarthroplastik noch als etwas verfrüht.
Im Verlaufseintrag vom 16. März 2016 hielt Dr. I.____ fest, dass der Versicherte nun eine Totalprothesenarthroplastik durchführen lassen möchte.
6.11 Dr. L.____ führte in seiner Beurteilung einer weiteren MRT vom 7. März 2016 aus, es bestehe ein radiärer Meniskuseinriss auf der Höhe Pars inter media des Innenmeniskus mit deutlicher Synovitis, angrenzend Knorpelulzerationen Typ III, femoral und tibial, subchondral, eng umschrieben entzündliches Knochemarksödem femoral. Weiter wurden ein kleines Ossikel interkondylär auf Höhe des Tuberculum intercondylare mediale, eine geringgradige, oberflächliche, Typ II Knorpelulzerationen retropatellar, Zeichen einer Trochleadysplasie mit leichter Lateralisation der Patella sowie ein moderater, intraartkulärer Erguss erwähnt.
6.12 Dr. K.____ erklärte mit Bericht vom 29. März 2016 nach nochmaliger Durchsicht der MRT-Bilder sehe er keine überwiegend wahrscheinlichen Läsionen, die durch das Ereignis von 2014 verursacht worden seien. Er habe sich schon damals (im Januar 2015) sehr zurückhaltend geäussert, retrospektiv sei die Übernahme eine Fehlentscheidung gewesen. Medizinisch sei die vorgeschlagene Operation (Totalprothesenarthroplastik) indiziert und zweckmässig.
6.13 Mit ausführlicher Stellungnahme vom 4. Mai 2016 führte Dr. K.____ aus, anlässlich der zeitnah zum Unfallereignis vom 18. Oktober 2014 angefertigten MRT habe sich eine "leichte Zerrung" des medialen Kollateralbandes im Bereich der Ursprungsstelle am Oberschenkelknochen gezeigt. Weitere Unfallfolgen seien nicht beschrieben, eine Veränderung am Innenmeniskus in der Mitte und im hinteren Bereich sei vom Radiologen als Kontusion interpretiert worden. Auf den vorliegenden Bildern der MRT sehe man eine im Inneren des Meniskus verlaufende Signalveränderung in horizontaler Ausrichtung im Corpus und im hinteren Teil des Innenmeniskus des linken Kniegelenks. Die MRT sei wegen anhaltenden Beschwerden am 20. Januar 2015 wiederholt worden mit prinzipiell gleichem Befund. Der Radiologe sei aber bei praktisch gleicher Darstellung nun zum Schluss gekommen, dass es sich um eine "kleine Rissbildung" handeln "könnte". Er selbst habe am 28. Januar 2015 aufgrund der Gesamtsituation und auch der recht eindeutigen Unfallfolge am Innenband im Sinne einer Zerrung zumindest hinsichtlich der Beschwerden eine Teilkausalität gesehen. Erst im Juni sei es zur Arthroskopie gekommen und die horizontal ausgerichtete Läsion am Innenmeniskus sei intraoperativ bestätigt worden. Horizontal oder auch tangential ausgerichtete Läsionen, wie im vorliegenden Fall, seien praktisch immer degenerativer Genese. Das habe damit zu tun, dass hier ein anderer Entstehungsmechanismus vorliege. Bei horizontal ausgerichteten Läsionen komme es durch immer wiederkehrende Mikrotraumata und physiologische Belastungen zunächst zur Erweichung im Inneren des Meniskus. Irgendwann erreiche diese Veränderung auch die Oberfläche des Meniskus und sei dann arthroskopisch als "Riss" zu sehen. Daher sei auch die Unsicherheit des Radiologen entstanden, welcher im ersten MRT die Veränderungen nur im Meniskus gesehen habe, aufgrund der zweiten MRT aber gemeint habe, dass die Veränderung die Meniskusoberfläche bereits erreicht habe und ein kleiner "Riss" vorliegen könnte.
Der Versicherte sei in der Folge nicht beschwerdefrei geworden und bereits 18 Monate nach dem Ereignis hätten die behandelnden Orthopäden bereits die Implantation einer Totalendoprothese am linken Kniegelenk erörtert. Dies lasse auf eine erhebliche degenerative Veränderung im gesamten Knie schliessen. Dies unterstütze die Argumentation, dass es sich auch bei der Läsion am Innenmeniskushinterhorn um degenerative Veränderungen und nicht um Unfallfolgen handle, zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit. Für die Indikation zur Prothesenimplantation spiele eine Zerrung des Innenbandes keine Rolle mehr.
6.14 Am 12. Oktober 2016 nahm Kreisarzt Dr. med. M.____, Arbeitsarzt und FMH Chirurgie, eine ärztliche Beurteilung vor. Er führte im Wesentlichen aus, es sei auf das hinzuweisen, was der Radiologe in seinem Bericht nicht explizit erwähnt habe, weil es sich um normale oder fehlende Befunde handle. So würden als indirekte Hinweise auf eine fünf Tage zurückliegende Gewalteinwirkung auf das linke Knie ein intraartikulärer Erguss innerhalb des Kniegelenks, ein Knochenmarködem in Femur und/oder Tibia, eine Ödemansammlung oder ein Bluterguss im Subkutangewebe fehlen. Weiter könne man einer – wie von Dr. E.____ beschriebenen – Signalgebung im Meniskus nur in den seltensten Fällen ansehen, wie sie entstanden sei. Was Dr. E.____ als Kontusion des Meniskus bezeichne, würde allgemein – wenn die Vorgeschichte eines Sturzes nicht bekannt wäre – als eine degenerative Veränderung des Meniskus interpretiert. Unerklärt bleibe auch, weshalb eine Kontusion nur an der Unterfläche des Meniskus erkennbar sein sollte. Es wäre zu erwarten gewesen, dass Kontusionen gleichermassen oben und unten am Meniskus bestünden. Nach der zweiten Traumatisierung des linken Kniegelenks sei eine weitere MRT des linken Kniegelenks durchgeführt worden. Dabei seien keine neuen strukturellen Läsionen objektivierbar gewesen. Dr. J.____ habe zutreffend und überzeugend festgehalten, dass – da die Signalalteration zur Voruntersuchung ähnlich sei – das Vorliegen einer Kontusion weniger wahrscheinlich sei. Die einzige bildgebend objektivierte, somatische Läsion, welche überwiegend wahrscheinlich eine traumatische Ursache gehabt habe, sei am linken Knie des Versicherten eine Zerrung des Innenbandes gewesen. Spätestens ein Jahr nach dem Ereignis hätten keine Unfallfolgen mehr vorgelegen.
7. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2016 bei der Beurteilung der Unfallkausalität der vom Versicherten am linken Knie geltend gemachten Beschwerden vollumfänglich auf die erwähnten Stellungnahmen der SUVA-Kreisärzte Dr. K.____ vom 29. März und 4. Mai 2016 sowie Dr. M.____ vom 12. Oktober 2016. Demnach sei, so das Fazit der Beschwerdegegnerin, mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die geklagten Kniebeschwerden nicht unfallbedingt entstanden seien. Lediglich die Zerrung des Innenbandes sei unfallkausal. Spätestens ein Jahr nach dem Ereignis hätten aber keine Unfallfolgen mehr vorgelegen.
7.1 Im Gegensatz zur Beschwerdegegnerin ist der Versicherte der Auffassung, dass den erwähnten Berichten von Dr. K.____ und Dr. M.____ kein ausschlaggebender Beweiswert beigemessen werden kann. So beanstandet er insbesondere, dass die Suva lediglich auf die Berichte von versicherungsinternen Ärzten abgestellt und keine externe Begutachtung angeordnet hat.
7.2 Vorliegend fällt auf, dass diverse Ärzte eine Meniskusläsion mit möglichem bzw. ohne sicheren Rissnachweis aufgrund des zweiten MRI, aber teilweise auch schon nach dem ersten MRI diagnostizierten. So ging der Radiologe Dr. E.____ am 23. Oktober 2014 von einer Kontusion des medialen Meniskus in der Pars intermedia ohne sicheren Rissnachweis aus. Wenn der Kreisarzt Dr. M.____ nun festhält, dass im Befund von Dr. E.____ indirekte Hinweise auf eine fünf Tage zurückliegende Gewalteinwirkung auf das linke Knie wie ein intraartikulärer Erguss innerhalb des Kniegelenks, ein Knochenmarködem in Femur und/oder Tibia, eine Ödemansammlung oder ein Bluterguss im Subkutangewebe fehlen würden, so stellt sich die Frage, ob für die unfallbedingte Entstehung einer Meniskusverletzung solche – hier fehlenden – Hinweise zwingend vorliegen müssten. Eine Stellungnahme dazu wurde von der Suva nicht eingeholt. Zu Recht weist Dr. M.____ darauf hin, dass es Dr. E.____ unterlassen habe, differentialdiagnostische Überlegungen zu dokumentieren. Auch dazu ist eine Nachfrage seitens der Suva ausgeblieben. Des Weiteren diagnostizierte auch Dr. H.____ am 19. Dezember 2014 eine mediale Meniskusläsion und Distorsion des medialen Kollateralbandes Knie links nach den beiden Unfallereignissen. Dr. K.____ bejahte am 28. Januar 2015 zumindest eine Teilkausalität des Ereignisses vom Dezember 2014. Die geplante Operation stehe daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem gemeldeten Unfall. Wenn Dr. K.____ später ausführt, er habe damit gemeint, dass die Bejahung der Teilkausalität sich auf die Beschwerden bezogen habe, so überzeugt dies nicht. Wären lediglich die Beschwerden ohne Meniskusverletzung teilkausal gewesen, so wäre eine Arthroskopie nicht notwendig gewesen. Eine Arthroskopie macht nur dann Sinn, wenn eine Verletzung des Meniskus vorliegt. Schlussendlich stellte Dr. I.____ anlässlich der Arthroskopie im Juni 2015 die Diagnose "Riss Hinterhorn medialer Meniscus, beginnend mediale und femoropatelläre Arthrose links" ohne sich zur Frage der Unfallkausalität zu äussern.
Vorliegend gilt es zu berücksichtigen, dass an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind, wenn ein Versicherungsfall wie hier ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. E. 3.2 hiervor und die dortigen Rechtsprechungshinweise). Vorliegend ergeben sich aus einzelnen Berichten der behandelnden Ärzte, aber auch aus der Stellungnahme von Dr. K.____ vom 28. Januar 2015 doch zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der späteren kreisärztlichen Kausalitätsbeurteilung, zumal sich die behandelnden Ärzte gar nicht zur Frage der Unfallkausalität geäussert haben. Auch das Argument der Suva, eine horizontal oder tangential ausgerichtete Läsion sei praktisch immer degenerativer Natur, genügt nicht, um ohne weitere Abklärungen die Kausalität zu verneinen. Demzufolge bedarf der relevante medizinische Sachverhalt weiterer Abklärung, wobei zu prüfen sein wird, ob der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der Meniskusverletzung bzw. der heute vorliegenden Kniebeschwerden ist.
7.3 Aus dem Gesagten folgt zusammenfassend, dass vorliegend bei der Würdigung des medizinischen Sachverhalts nicht auf die versicherungsinternen Aktenbeurteilungen der Kreisärzte Dr. K.____ und Dr. M.____ abgestellt werden kann. Stattdessen sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Der angefochtene Einspracheentscheid ist deshalb aufzuheben und die Angelegenheit ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird die Frage, ob die beim Beschwerdeführer bestehenden Beschwerden im Bereich des linken Knies auf die Unfallereignisse vom 18. Oktober bzw. 12. Dezember 2014 zurückgeführt werden können, durch einen versicherungsexternen Facharzt/-ärztin gutachterlich abklären zu lassen haben. Anschliessend wird sie gestützt auf die Ergebnisse der Aktenergänzung über den Leistungsanspruch des Versicherten neu zu befinden haben. Die vorliegende Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
8.1 Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.
8.2 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Hebt das Kantonsgericht einen bei ihm angefochtenen Entscheid auf und weist es die Angelegenheit zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung an die Verwaltung zurück, so gilt in prozessualer Hinsicht die Beschwerde führende Partei als (vollständig) obsiegende Partei (BGE 137 V 61 f. E. 2.1 und 2.2, BGE 132 V 235 E. 6.2, je mit Hinweisen). Dem Beschwerdeführer ist deshalb eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat in seiner Honorarnote vom 17. Februar 2017 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 14,7 Stunden geltend gemacht, was sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen erweist. Die Bemühungen sind zu dem in Sozialversicherungsprozessen praxisgemäss für durchschnittliche Fälle zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von 250 Franken zu entschädigen. Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Honorarnote ausgewiesenen Auslagen von Fr. 60.90. Dem Beschwerdeführer ist deshalb eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 4‘034.75 (14,7 Stunden à Fr. 250.-- zuzüglich Auslagen von Fr. 60.90 + 8% Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen.
9. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2).
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird e r k a n n t:
://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der Einspracheentscheid der Suva vom 26. Oktober 2016 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Suva zurückgewiesen wird.