Unfallversicherung
Würdigung der medizinischen Berichte
Besetzung
Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Yves Thommen, Kantonsrichter Christof Enderle, Gerichtsschreiber Daniel Gfeller
Parteien
A.____, Beschwerdeführerin
gegen
Suva, Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin
Betreff
Leistungen
A. Die 1952 geborene A.____ arbeitete seit dem 18. März 1985 als Produktionsmitarbeiterin bei der B.____ AG in C.____ und war in dieser Eigenschaft gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) versichert. Mit Bagatellunfallmeldung vom 19. Oktober 2015 und Unfallmeldung vom 12. Februar 2016 liess A.____ der Suva durch ihre Arbeitgeberin mitteilen, dass sie am 14. Oktober 2015 gestolpert und gestürzt sei. Sie habe sich dabei die linke Schulter geprellt. Aufgrund von Schmerzen an der rechten Hand und an der linken Schulter habe A.____ am 15. Oktober 2015 die Notfallstation des Spitals E.____ aufgesucht. Die Suva anerkannte das Unfallereignis und erbrachte die gesetzlichen Leistungen.
Nachdem die Suva beim Kreisarzt der Suva Basel eine ärztliche Beurteilung eingeholt hatte, stellte sie mit Verfügung vom 26. April 2016 die Versicherungsleistungen per 30. April 2016 mit der Begründung, die unfallbedingten Beschwerden an der linken Schulter seien abgeheilt und zwischen den Beschwerden an der rechten Schulter sowie an der HWS und dem Unfall vom 14. Oktober 2015 bestehe kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang, ein. Daran hielt die SUVA auf Einsprache der Versicherten hin mit Entscheid vom 10. Februar 2017 fest.
B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____ mit Schreiben vom 10. März 2017 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Darin beantragte sie sinngemäss, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Suva habe ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.
C. In ihrer Vernehmlassung vom 19. April 2017 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde.
Das Kantonsgericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich der Wohnsitz der Versicherten in D.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht – erhobene Beschwerde vom 10. März 2017 ist demnach einzutreten.
2. Strittig ist vorliegend, ob die von der Versicherten geklagten Nacken- und Rückenbeschwerden nach wie vor auf das Unfallereignis vom 14. Oktober 2015 zurückzuführen sind.
2.1 Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten. Zu den geänderten Normen gehören auch die Bestimmungen von Art. 10 Abs. 1 lit. a UVG sowie von Art. 24 Abs. 2 UVG. Laut der Übergangsbestimmung von Art. 118 Abs. 1 UVG werden jedoch Versicherungsleistungen für Ereignisse, die sich vor dem Inkrafttreten dieser revidierten Bestimmungen zugetragen haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. So verhält es sich auch im vorliegenden Fall, weshalb nachfolgend auf das bisherige Recht und die dazu ergangene Rechtsprechung Bezug genommen wird.
2.2 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Dieses beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80% des versicherten Verdienstes. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs.1 UVG).
2.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt – unter anderem – voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidität, Integritätsschädigung) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen).
3.1 Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie insbesondere der Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 158 f. E. 1b mit zahlreichen weiteren Hinweisen). Das Gericht hat diese medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c).
3.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 469 f. E. 4.4 und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4 am Ende, mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts vom 26. März 2015, 8C_879/2014, E. 5.3).
4. Für die Beurteilung der Unfallkausalität sind im Wesentlichen folgende ärztliche Berichte zu berücksichtigen:
4.1 Mit Bericht vom 15. Oktober 2015 der Ärzte des Spitals E.____, Interdisziplinäre Notfallstation, wurden einen Tag nach dem Sturzereignis folgende Diagnosen festgehalten: Schulterkontusion links, Handkontusion rechts sowie eine arterielle Hypertonie. Die Versicherte klage über Schmerzen in der rechten Hand und in der linken Schulter. Am 16. November 2015 wurde in der Nachkontrolle durch die Ärzte des Spitals E.____, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, als Diagnose bezüglich der Schulter links eine Schulterdistorsion vom 15. Oktober 2015 mit/bei Handkontusion rechts angegeben. Klinisch handle es sich um eine Schulterdistorsion, aktuell ohne Hinweise für eine stattgehabte Luxation oder eine Rotatorenmanschettenruptur. In einer weiteren Nachkontrolle wurde im Bericht des Spitals E.____ vom 24. Februar 2016 bezüglich der Schulter links eine posttraumatische Kapsulitis adhäsiva Stadium I-II bei St. n. Schulterdistorsion (Abduktion/Aussenrotationstrauma) vom 15.10.2015 diagnostiziert. Die Versicherte habe über eine deutliche Linderung der Beschwerden durch die letztmalige subacromiale Infiltration berichtet. Endgradig würden jedoch noch Schmerzen bei der Abduktion und bei der Innenrotationsbewegung bestehen. Zudem seien neue rechtsseitige Schulterbeschwerden bei der Arbeit über der Horizontalen dazugekommen.
4.2 Nachdem der Kreisarzt Dr. med. F.____, FMH Chirurgie, mit Bericht vom 18. Februar 2016 festgehalten hatte, die Schulterbeschwerden der Versicherten seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen, hielt er am 8. März 2016 bezüglich den Schulterbeschwerden rechts fest, es seien diesbezüglich keine echtzeitlichen Verletzungen dokumentiert. Bezüglich der Schulterbeschwerden links habe das Spital E.____ eine deutliche Besserung beschrieben. Er hielt fest, dass ab dem 10. April 2016 von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden könne, sofern keine repetitiven Überkopfarbeit mit der linken oberen Extremität durchgeführt werden müsse.
4.3 Mit Bericht vom 6. April 2016 hielten die Ärzte des Spitals E.____ folgende Diagnosen fest:
Schulter links: Verdacht auf subakromiales Impingement und Tendinopathie der langen Bicepssehne bei:
• St. n. Schulterdistorsion (Abduktions-Aussenrotationstrauma) vom 15.10.2015
• St. n. Infiltration mit Carbostesin/Triamcort nach intraartikulär/subakromial am 27.01.2017
Schulter rechts: Verdacht auf subakromiales Impingement und Tendinopathie der langen Bicepssehne
HWS: Schmerzhafter Muskelhartspann beidseits bei Verdacht auf degenerative HWS-Veränderungen
Die Versicherte berichte, es würden unverändert Ruheschmerzen mit Verstärkung in der Nacht sowie bei sämtlichen Armbewegungen bestehen. Gelegentlich komme es auch zu einem Einschlafen aller Finger an beiden Händen. Eine Kapselsteife der linken Schulter liege nun nicht mehr vor, die Beweglichkeit habe sich vollständig normalisiert. Klinisch imponiere nun vor allem ein schmerzhafter Muskelhartspan der gesamten Nackenmuskulatur auf beiden Seiten, zudem sei die Beweglichkeit der HWS in allen Ebenen schmerzhaft eingeschränkt, teilweise mit Ausstrahlung der Schmerzen in die Arme. Daher werde ein MRI veranlasst. Die Patientin habe sich nach dem MRI wieder vorzustellen, bis dahin bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
4.4 Der Kreisarzt Dr. F.____ gab in seiner ärztlichen Beurteilung vom 20. April 2016 an, unfallbedingt sei eine volle Arbeitsfähigkeit gegeben. Es liege keine Kapselsteife der linken Schulter mehr vor und die Beweglichkeit habe sich vollständig normalisiert. Somit sei auch wieder eine volle Arbeitsfähigkeit gegeben. Aus unfallbedingten Gründen sei keine weitere Behandlung mehr notwendig. Auch die HWS-Beschwerden seien nicht auf das Ereignis vom 14. Oktober 2015 zurückzuführen. Diese seien zudem erst fünfeinhalb Monate nach dem Unfallereignis erwähnt worden.
4.5 In einer weiteren Nachkontrolle vom 12. Juli 2016 wurden im Bericht des Spitals E.____ folgende Diagnosen festgehalten:
Unfallereignis vom 15.10.2015: Sturz über ein Elektrokabel und Auffangen mit dem linken Arm
• vor dem Unfallereignis keine Beschwerden
• zur Zeit keine sichere sensomotorische Ausfallsymptomatik
• MRI HWS vom 29.04.2016: Mässiggradige degenerative Veränderungen HWK3 bis HWK7 mit Retrospondylosen und Uncarthrosen, wenig Spondylosen, beginnende Osteochondrose HWK6/7 ohne Spinalkanalstenose, lediglich auf Höhe HWK5/6 ventraler Subarachnoidalraum reduziert. Keine Discushernie mit Wurzelaffektion oder Myelonkompression. Keine Myelopathie.
Schulter links: Verdacht auf subakromiales Impingementsyndrom und Tendinopathie der langen Bicepssehne bei:
• St. n. Schulterdistorsion (Abduktions-Aussenrotationstrauma) vom 15.10.2015
• St. n. Infiltration mit Carbostesin/Triamcort nach intraartikulär/subakromial am 27.01.2017
Schulter rechts: Verdacht auf subakromiales Impingement und Tendinopathie der langen Bicepssehne DD Überlastung im Rahmen der linksseitigen Schulterbeschwerden
Weiter wurde ausgeführt, es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Betriebsmitarbeiterin bei der G.____ AG bis 31. August 2016. Bei Persistenz der Arbeitsunfähigkeit werde eine gutachterliche Beurteilung empfohlen.
5.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. Februar 2017 bei der Beurteilung der Unfallkausalität der von der Versicherten geklagten Schulter- und HWS-Beschwerden vollumfänglich auf die Stellungnahmen des SUVA-Kreisarztes vom 8. März und 20. April 2016. Demnach sei, so das Fazit der Beschwerdegegnerin, mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die unfallbedingten Beschwerden an der linken Schulter vollständig abgeheilt seien. Der natürliche Kausalzusammenhang der geltend gemachten Beschwerden an der rechten Schulter sowie an der HWS zum Unfall vom 14. Oktober 2015 sei zu verneinen, da diesbezüglich echtzeitlich keine Beschwerden dokumentiert seien und die Latenz, mit welcher die Beschwerden aufgetreten seien, gegen das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs sprechen würde. Ausserdem habe die MRI-Untersuchung der HWS lediglich degenerative Veränderungen gezeigt. Die Aktivierung von degenerativen Veränderungen an der HWS durch das Unfallereignis werde zudem lediglich als möglich erachtet.
5.2 Die Ärzte des Spitals E.____ haben unter anderem eine Distorsion der linken Schulter und später den Verdacht auf subakromiales Impingement sowie eine Tendinopathie der langen Bicepssehne diagnostiziert. Der Kreisarzt Dr. F.____ ist in seinen Beurteilungen vom 8. März und 20. April 2016 auf die Verdachtsdiagnose eines Impingements nicht eingegangen, obwohl vielfältige Ursachen für die Entstehung eines Impingement-Syndroms verantwortlich sein können, so z.B. auch eine Kapselversteifung, wie sie bei der Beschwerdeführerin vorlag. Zudem ist Dr. F.____ von einer Kontusion und nicht von einer Distorsion der linken Schulter ausgegangen, wie dies die Ärzte des Spitals E.____ diagnostiziert haben. Auch wenn im MRI mässiggradige degenerative Veränderungen an der HWS festgestellt wurden, scheint das Unfallereignis als Teilursache für die vorliegenden Beschwerden der Beschwerdeführerin nicht abwegig und hätte zumindest diskutiert werden müssen. Die Ärzte des Spitals E.____ erachten es als möglich, dass das Unfallereignis zu einer Aktivierung der degenerativen Veränderungen geführt hat. Dies obwohl sie als behandelnde Ärzte nicht zur Kausalität befragt wurden. Des Weiteren empfehlen die Ärzte des Spitals E.____ bei Persistenz der Arbeitsunfähigkeit eine gutachterliche Beurteilung.
Vorliegend gilt es zu berücksichtigen, dass an die Beweiswürdigung ohnehin strenge Anforderungen zu stellen sind, wenn ein Versicherungsfall wie hier ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. E. 3.2 hiervor und die dortigen Rechtsprechungshinweise). Vorliegend ergeben sich aus den Berichten der behandelnden Ärzte des Spitals E.____ doch zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der kreisärztlichen Kausalitätsbeurteilung, zumal sich die behandelnden Ärzte gar nicht zur Frage der Unfallkausalität geäussert und eine gutachterliche Beurteilung empfohlen haben. Demzufolge bedarf der relevante medizinische Sachverhalt weiterer Abklärung durch einen versicherungsmedizinischen Arzt, wobei zu prüfen sein wird, ob das Unfallereignis überwiegend wahrscheinlich zumindest eine Teilursache der von der Versicherten geklagten Beschwerden darstellt.
5.3 Aus dem Gesagten folgt zusammenfassend, dass vorliegend bei der Würdigung des medizinischen Sachverhalts nicht auf die versicherungsinternen Aktenbeurteilungen des Kreisarztes Dr. F.____ abgestellt werden kann. Stattdessen ist der medizinische Sachverhalt von einem versicherungsexternen Arzt abzuklären. Die angefochtene Verfügung ist deshalb aufzuheben und die Angelegenheit ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird die Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin bestehenden Beschwerden im Bereich der HWS bzw. der rechten Schulter auf das Unfallereignis vom 14. Oktober 2015 durch einen versicherungsexternen Facharzt gutachterlich abklären zu lassen haben. Anschliessend wird sie gestützt auf die Ergebnisse der Aktenergänzung über den Leistungsanspruch der Versicherten neu zu befinden haben. Die vorliegende Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
6. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Da die Beschwerdeführerin nicht anwaltlich vertreten ist, sind die ausserordentlichen Kosten wettzuschlagen.
7. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2).
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird e r k a n n t:
://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der Einspracheentscheid der Suva vom 10. Februar 2017 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Suva zurückgewiesen wird.