Mutterschaftsleistungen bei Frühgeburt

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 12. September 2017

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), R. Köhler , MLaw M. Kreis

und Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Oron

Parteien

A____

Beschwerdeführerin

B____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2017.5

Mutterschaftsleistungen bei Frühgeburt

Tatsachen

I.

Die Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Beschwerdeantwortbeilage [AB] 2). Am 26. Oktober 2014 erlitt sie eine Fehlgeburt in der 18. Schwangerschaftswoche. Mit Leistungsabrechnung vom 21. Juli 2016 (AB 4) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin für in diesem Zusammenhang erbrachte Leistungen für Nachkontrolle und Nachbehandlungen Kostenbeteiligungen in der Höhe von CHF 73.70 und CHF 17.30 in Rechnung. Die Verfügung betitelte die Beschwerdegegnerin mit «Leistungsabrechnung Berichtigung, Verfügung gemäss Art. 25 ATSG». Die Beschwerdeführerin hat die Rechnungen zunächst bezahlt. Mit Schreiben vom 24. November 2016 (AB 5) fordert sie den Betrag aber wieder zurück, mit der Begründung, ein Rückforderungsanspruch sei bereits verjährt. Zudem seien seit dem 1. März 2014 alle Leistungen der Mutterschaft vom Beginn der 13. Schwangerschaftswoche bis zum Ende der achten Woche nach der Geburt von jeglicher Kostenbeteiligung befreit (Art. 64 Abs. 7 KVG). Mit Wiedererwägungsverfügung vom 28. Dezember 2016 (AB 6) hat die Beschwerdegegnerin richtig gestellt, dass es sich nicht um eine Rückerstattung gemäss Art. 25 ATSG handle, sondern um eine Fakturierung nach Art. 24 ATSG. Die Abrechnungen in der Höhe von CHF 17.30 und CHF 73.70 seien geschuldet und von der Beschwerdeführerin zu Recht beglichen worden. Gegen die Wiedererwägungsverfügung hat die Beschwerdeführerin Einsprache erhoben (AB 7) und geltend gemacht, die im Zusammenhang mit einer Fehlgeburt entstandenen Kosten fielen unter Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG. Sie beantragt, es seien ihr die CHF 91.– zurückzuerstatten. Mit Einspracheentscheid vom 19. April 2017 (AB 8) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab. Sie macht geltend, die Kostenbeteiligungen von CHF 73.70 und CHF 17.30 seien von der Beschwerdeführerin zu Recht bezahlt worden. Weitere Kostenbeteiligungen aus dem Zeitraum von Oktober bis November 2014 in der Höhe von CHF 37.25 und CHF 19.40 seien zudem noch geschuldet.

II.

Gegen diesen Entscheid erhebt die Beschwerdeführerin am 9. Mai 2017 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde. Sie macht geltend, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die am 21. Juli 2016 eingeforderten und am 5. September 2016 bezahlten Kostenbeteiligungen (Abrechnungen Nr. [...] in der Höhe von CHF 73.70 und Nr. [...] in der Höhe von CHF 17.30) unverzüglich zurückzuerstatten. Die Abrechnungen Nr. [...] vom 15. August 2016 und Nr. [...] vom 17. Oktober 2016 seien zu stornieren.

Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 14. Juni 2017 die Abweisung der Beschwerde.

Die Beschwerdeführerin hat auf eine Replik verzichtet.

III.

Am 12. September 2017 fand die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. In der Beratung wurde der Fall ausgestellt. Die Beschwerdegegnerin wurde gebeten mitzuteilen, welche Leistungen sie für die Entbindung und in der Zeit danach unter dem Titel von Art. 29 Abs. 2 KVG übernommen habe.

Mit Eingabe vom 26. September 2017 hat die Beschwerdegegnerin zur Rückfrage Stellung genommen. Die Beschwerdeführerin erhielt Akteneinsicht.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Zwischen den Parteien streitig und im Folgenden zu klären ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Nachbehandlungen nach der erlittenen Fehlgeburt im Zeitraum Oktober bis Dezember 2014 vollumfänglich und ohne Kostenbeteiligung zu übernehmen hat.

2.2. Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 29 Abs. 1 KVG die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft. Diese Leistungen umfassen nach Art. 29 Abs. 2 KVG die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a); die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b); die notwendige Stillberatung (lit. c); die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält (lit. d). Präzisiert wird der Umfang der Leistungen in einer abschliessenden Auflistung in Art. 13 bis 16 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV).

Die Versicherten beteiligen sich gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 KVG). Für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG). Dies gilt einerseits gemäss lit. a der Bestimmung für Leistungen nach Art. 29 Abs. 2 KVG. Und seit dem am 1. März 2014 in Kraft getretenen lit. b auch bei Leistungen nach den Art. 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden. Art. 105 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (SR 832.102; KVV) legt fest, dass die Ärztin oder der Arzt, die oder der die Schwangerschaft begleitet, den mutmasslichen Beginn der 13. Schwangerschaftswoche ermittelt und ihn auf der Rechnung angibt. Eine Totgeburt nach der 23. Schwangerschaftswoche gilt gemäss Art. 105 Abs. 2 KVV als Niederkunft im Sinne des Gesetzes. Die Frist nach Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG endet am 56. Tag nach der Niederkunft um 24 Uhr (Art. 105 Abs. 3 KVV).

2.3. Die Beschwerdeführerin hat am 26. Oktober 2014 in der 18. Schwangerschaftswoche einen Spätabort erlitten (Beschwerdeantwortbeilage [AB] 3). Die Kosten für die in diesem Zusammenhang erbrachten Behandlungen mit Hospitalisation im Universitätsspital Basel hat die Beschwerdegegnerin ohne Kostenbeteiligung übernommen.

Die Beschwerdegegnerin macht nun geltend, dass die in der Folge erbrachten Behandlungen, bestehend aus Untersuchungen bei ihrer Frauenärztin, Laborkontrollen, Betreuung durch eine Hebamme sowie Bezug von Medikamenten im Zeitraum vom 31. Oktober bis 6. Dezember 2014 (siehe Aufstellung im Einspracheentscheid, AB 8) in Anwendung von Art. 64 Abs. 7 KVG ebenfalls von der Kostenbeteiligung zu befreien seien. Sie begründet dies damit, dass Sinn und Hauptzweck der Revision von Art. 64 Abs. 7 KVG gewesen war, die Befreiung von der Kostenbeteiligung auch auf Behandlungen bei Schwangerschaftskomplikationen auszudehnen. Die Bestimmung sei deshalb weit auszulegen.

2.4. Tatsächlich galt vor dem Erlass des revidierten Art. 64 KVG die Behandlung von Komplikationen während der Schwangerschaft als Krankheits- und nicht Mutterschaftsleistung, weshalb sie der Kostenbeteiligung unterlag. Besonders stossend war dies in Bezug auf die im Zusammenhang mit einem Abort verrichteten medizinischen Vorkehren. So hat das Bundesgericht in seinem Entscheid K 157/01 vom 16. Juni 2004 festgehalten, dass eine Fehlgeburt seinem Wortlaut nach nicht unter den Begriff der «Entbindung» gemäss Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG subsumiert werden könne. Die im Zusammenhang mit dem Abort angefallenen Kosten waren deshalb nicht von der Kostenbeteiligung befreit. Das Bundesgericht hielt in seinem Entscheid in Bezug auf das unbefriedigende Ergebnis fest, dass eine andere Lösung vom Gesetzgeber herbeizuführen sei und nicht auf dem Weg der richterlichen Rechtsfortbildung getroffen werden könne.

2.5. Mit dem Erlass von Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG wollte man die Benachteiligung von Frauen mit Schwangerschaftskomplikationen gegenüber Frauen mit komplikationslos verlaufenden Schwangerschaften aufheben. Die neue Regelung sieht nun vor, dass die allgemeinen Leistungen bei Krankheit nach Art. 25 und 25a KVG ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft von der Kostenbeteiligung befreit sind, ohne Rücksicht darauf, ob die behandelten Gesundheitsstörungen mit der Schwangerschaft und Niederkunft in einem Zusammenhang stehen oder nicht. Die Befreiung gilt mithin nicht nur für Schwangerschaftskomplikationen, sondern auch für schwangerschaftsfremde Behandlungen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV – Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 1378). Die zeitliche Grenze für den Beginn der Befreiung bedeutet aber auch, dass Komplikationen in den ersten zwölf Wochen wie Spontanaborte oder Eileiterschwangerschaften weiterhin nicht von der Kostenbeteiligung befreit sind. Sodann ist auch die achtwöchige Frist nach der Niederkunft weiterhin an ebendiesen Begriff der «Niederkunft» geknüpft. Zu fragen bleibt deshalb auch nach der revidierten Gesetzgebung, ob eine Fehlgeburt unter diesen Begriff der «Niederkunft» subsumiert werden kann.

2.6. Der Begriff der «Niederkunft» wird im Gesetz nicht näher definiert. In Art. 105 Abs. 2 KVV ist lediglich festgehalten, dass eine Totgeburt nach der 23. Schwangerschaftswoche als Niederkunft gelte. In Anwendung dieser Bestimmung e contrario wäre eine Totgeburt wie in vorliegendem Fall in der 18. Schwangerschaftswoche somit nicht als Niederkunft anzusehen (so auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV – Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 1381). Das Bundesgericht hat in seinem Entscheid K 157/01 festgehalten, dass die Fehlgeburt d.h. die Ausstossung der Frucht in der 14. Schwangerschaftswoche dem Wortlaut nach nicht unter den Begriff der Entbindung bzw. der Geburt subsumiert werden könne. Nicht ganz ohne Widerspruch hält der Entscheid aber auch fest, dass «der Wortlaut es nicht geradezu verbiete, auch die Fehlgeburt darunter zu subsumieren, weil immerhin der signifikante Wortteil -geburt sowohl in dem die Ausstossung der Frucht vor der 28. Schwangerschaftswoche wie auch in dem die spätere Ausstossung bezeichnenden Begriff enthalten sei».

2.7. Zur Klärung der Frage nach dem Zweck, welcher der Gesetzesänderung zugrunde liegt, sind die Gesetzesmaterialien heranzuziehen. Im Bericht vom 11. Februar 2013 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates zur Parlamentarischen Initiative Kostenbeteiligung bei Mutterschaft. Gleichbehandlung (BBl 2013 2459 ff.) ist klar festgehalten, dass der Gesetzesänderung das Anliegen zugrunde liegt, Frauen nicht nur bei normalen Schwangerschaften von einer Kostenbeteiligung zu befreien, sondern auch dann, wenn die Schwangerschaft mit Komplikationen verbunden ist. Es entspricht einem allgemeinen gesetzgeberischen Ziel, Leistungen bei Mutterschaft aus gesellschafts- und sozialpolitischen Gründen auszubauen (vgl. auch BGE 141 V 446, E. 7.4). Dies mag unbestritten sein; konkret zur Festlegung der Dauer der Befreiung von der Kostenbeteiligung auf acht Wochen nach der Niederkunft ist im Bericht der Kommission festgehalten, dass diese Frist mit dem Wochenbett begründet sei, welches sich in der Regel über eine Zeitspanne von sechs bis acht Wochen nach der Niederkunft erstrecke (BBl 2013 2462). Der Zeitraum von acht Wochen entspreche zudem der minimalen Dauer des freiwilligen Taggeldes bei Mutterschaft nach der Niederkunft (Art. 74 Abs. 2 KVG) und dem Beschäftigungsverbot gemäss Art. 35a Abs. 3 ArG (Bundesgesetz vom 13. März 1964 über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel; Arbeitsgesetz, SR 822.11). Im Anwendungsbereich des ArG ist der Begriff der Niederkunft mit jenem der obligatorischen Mutterschaftsversicherung zu koordinieren, der gemäss Art. 23 EOV (Verordnung vom 24. November 2004 zum Erwerbsersatzgesetz, SR 834.11) alternativ die Lebendgeburt bzw. eine Mindestdauer der Schwangerschaft von 23 Wochen voraussetzt (Frank Emmel, Handkommentar zum Schweizer Privatrecht, 3. Auflage, N 1 zu Art. 329f OR). Da bei einer Fehlgeburt vor der 23. Schwangerschaftswoche weder ein Beschäftigungsverbot noch ein Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung ausgelöst wird und auch aus medizinischer Sicht nicht von einem Wochenbett gesprochen wird, ist es angezeigt auch im Anwendungsbereich von Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG den Begriff der Niederkunft an eine bestimmte Schwangerschaftsdauer zu knüpfen. Unter diesen Umständen und in Anwendung von Art. 105 Abs. 2 KVV e contrario kann die von der Beschwerdeführerin erlittene Fehlgeburt in der 18. Schwangerschaftswoche nicht als Niederkunft im Sinne des Gesetzes gelten.

2.8. Wenn die Fehlgeburt in der 18. Schwangerschaftswoche nicht unter den Begriff der Niederkunft subsumiert werden kann, so kann auch keine Frist von acht Wochen nach Niederkunft zu laufen beginnen.

2.9. Zu prüfen bleibt indes, ob die Beschwerdeführerin aus Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG weitere Ansprüche auf eine Kostenbefreiung ableiten kann.

2.10. In lit. a der Bestimmung werden als von der Kostenbeteiligung befreite Mutterschaftsleistungen «die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft» aufgeführt. Die Bestimmung macht deutlich, dass auch nach der Schwangerschaft – und nota bene nicht zwingend nach der Niederkunft im rechtlichen Sinn – Mutterschaftsleistungen anfallen können. Art. 13 KLV präzisiert dazu unter lit. e, dass zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche eine Kontrolle als Mutterschaftsleistung gilt, die eine Zwischenanamnese sowie eine klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung beinhalte. Anspruch auf eine solche nach der Schwangerschaft durchgeführte Untersuchung, die als Mutterschaftsleistung von der Kostenbeteiligung befreit ist, besteht demnach auch bei einer Fehlgeburt. Die in Art. 13 KLV aufgelisteten Leistungen sind per se Mutterschaftsleistungen und als solche von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabhängig davon, ob es sich um eine normale oder um eine pathologische Schwangerschaft handelt. Der Anspruch auf Mutterschaftsleistungen ist bei den Kontrolluntersuchungen auch nicht von einer bestimmten Schwangerschaftsdauer abhängig.

2.11. Es kann somit zusammenfassend festgehalten werden, dass die Beschwerdeführerin keine Leistungen aus Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG beanspruchen kann, da die in der 18. Schwangerschaftswoche erlittene Fehlgeburt keine achtwöchige Frist nach Niederkunft auszulösen vermag. Sie hat aber gestützt auf Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG Anspruch auf eine von der Kostenbeteiligung befreite gynäkologische Nachkontrolle nach der Schwangerschaft im Umfang von Art. 13 lit. e KLV.

3.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass der Einspracheentscheid vom 19. April 2017 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, eine Kontrolluntersuchung nach der Schwangerschaft gestützt auf Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG vollumfänglich zu übernehmen. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, dass sie die genaue Höhe bestimmen kann. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.

3.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Der Einspracheentscheid vom 19. April 2017 wird aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, eine Kontrolluntersuchung nach der Schwangerschaft vollumfänglich und ohne Kostenbeteiligung zu übernehmen. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie die genaue Höhe der zu übernehmenden Kosten feststellen kann. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Sozialversicherungen

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