Value of internal medical reports in accident insuranceKI-generiert

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 29. November 2017

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen , lic. phil. D. Borer

und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführer

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2017.43

Einspracheentscheid vom 10. August 2017

Beweiswert versicherungsinterner Arztberichte

Tatsachen

I.

Der Beschwerdeführer erlitt am 8. Dezember 1981 (Suva-Akte 1) einen Unfall, für welchen er bei der Suva versichert war. Die drittgradig offene Malleolartrümmerfraktur wurde operativ durch eine primäre Arthrodese mit Fixateur externe versorgt. Seit Dezember 1982 richtete ihm die Suva eine monatliche Rente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 40 % aus (Suva-Akte 21 und 34).

Im Juni 1997 meldete der mittlerweile in [...] wohnhafte Beschwerdeführer eine Verschlechterung des Zustandes am rechten Knöchel (Suva-Akte 163). In der kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Juni 1998 (Suva-Akte 181) konnte keine Verschlechterung festgestellt werden. Mit Verfügung vom 18. Juni 1998 (Suva-Akte 187) verneinte die Suva eine Erhöhung der Rente. Mit Einspracheentscheid vom 20. November 1998 (Suva-Akte 193) wies die Suva die dagegen erhobene Einsprache ab.

Am 10. Juni 2016 (Suva-Akte 200) verfügte die IV-Stelle für Versicherte im Ausland, dass ab dem 1. Mai 2012 Anspruch auf eine ganze Rente bestehe, die aufgrund der Antragstellung im Oktober 2014 frühestens ab dem 1. April 2015 ausgerichtet werden könne.

Im Januar 2014 trat eine starke Schwellung im Bereich des rechten Sprunggelenks auf, im April 2014 hatte sich eine Gangrän und offene Wunde gebildet. Aufgrund der rapiden Verschlechterung des Zustandes wurde das rechte Bein am 16. Mai 2014 am Oberschenkel amputiert (Suva-Akte 204).

Mit Schreiben vom 18. Juli 2016 (Suva-Akte 201) macht der Beschwerdeführer durch seine Vertretung eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes geltend. Am 16. August 2016 (Suva-Akte 206) verneint der Kreisarzt in seiner Stellungnahme die Unfallkausalität der Amputation. Die Suva erliess am 22. August 2016 (Suva-Akte 207) dementsprechend eine die Rentenerhöhung verneinende Verfügung. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 22. August 2016 (Suva-Akte 208) Einsprache. Am 25. Oktober 2016 (Suva-Akte 219) fand eine kreisärztliche Untersuchung statt. Der Kreisarzt erachtete die Unfallkausalität der Amputation nur als möglich. Dazu nahm der Beschwerdeführer am 9. November 2016 (Suva-Akte 222) Stellung. In der Folge holte die Suva eine gefässchirurgische Beurteilung bei Dr. med. C____, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie FMH, Kompetenzzentrum Suva, ein (Bericht vom 9. August 2017, Suva-Akte 229). Mit Einspracheentscheid vom 10. August 2017 (Suva-Akte 230) wies die Suva die Einsprache ab.

II.

Am 5. September 2017 erhob der Beschwerdeführer, vertreten durch B____, [...], Beschwerde beim Appellationsgericht Basel-Stadt als Verwaltungsgericht. Dieses überwies die Beschwerde am 7. September 2017 zuständigkeitshalber an das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt. Er beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 10. August 2017 und die Ausrichtung einer höheren Rente und einer Integritätsentschädigung oder die neuerliche Abklärung.

Die Suva schliesst in der Beschwerdeantwort vom 5. Oktober 2017 auf Abweisung der Beschwerde.

In der Replik vom 12. Oktober 2017 hält der Beschwerdeführer an seinen Rechtsbegehren fest.

III.

Am 24. Oktober 2017 reicht der Beschwerdeführer zwei weitere Arztberichte sowie Bilder einer Sonographie ein. Eine Kopie der Beilagen wird der Suva mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 26. Oktober 2017 zugestellt.

IV.

Am 29. November 2017 fand die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben worden ist (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist darauf einzutreten.

2.1. Strittig ist, ob auf die Berichte des Kreisarztes und der Gefässchirurgin abgestellt werden kann.

2.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, die Schwellung des rechten Knöchels, die Entwicklung der Gangrän und in der Folge die Amputation des Beines seien Folgen des Unfalles aus dem Jahr 1981. Die behandelnden Ärzte gingen von einer Unfallkausalität aus. Er habe an den anderen Extremitäten keine Gefässprobleme gehabt und eine Untersuchung der Blutgefässe sei nicht durchgeführt worden.

2.3. Die Suva hält dagegen, dass anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung im Jahr 1981 am rechten Fuss eine normale Trophik bei ganz diskreter Schwellung im Sprunggelenksbereich bestanden habe. Es hätten weder klinisch noch radiologisch Hinweise für einen okkulten Infekt festgestellt werden können. Eine solche Ostheomyelitits sei äusserst unwahrscheinlich bei der korrekten Behandlung der drittgradig offenen Fraktur mit Arthrodese ohne Metallimplantate. Bereits 1985 sei eine Adipositas permagna festgestellt worden. Die Gangrän 33 Jahre nach dem Unfall sei daher nicht überwiegend wahrscheinlich mit dem Unfall in Zusammenhang. Die Gangrän sei auf eine arterielle Durchblutungsstörung, möglicherweise im Rahmen des Diabetes mellitus bei metabolischem Syndrom zurückzuführen. Die behandelnden Ärzte bejahten eine Unfallkausalität, ohne medizinische Argumente anzuführen, was nicht ausreiche, um Zweifel an den Berichten des Kreisarztes und der Dr. med. C____ zu begründen.

3.1. Der Rentenanspruch des Beschwerdeführers ist im Dezember 1982, somit unter der Geltung des alten Rechts (KUVG) und vor dem Inkrafttreten des Unfallversicherungsgesetzes (UVG; SR 832.20) am 1. Januar 1984 entstanden. Gemäss Art. 118 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten dieses Gesetzes ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht (KUVG) gewährt. Für Versicherte der Suva gelten jedoch in den in Abs. 1 erwähnten Fällen vom Inkrafttreten dieses Gesetzes an u.a. dessen Bestimmungen über die Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen, Hilflosenentschädigungen und Hinterlassenenrenten sowie die Leichentransport- und Bestattungskosten, sofern der Anspruch erst nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes entsteht (Abs. 2 lit. c).

3.2. Nach der Rechtsprechung sind unter dem alten Recht entstandene Rentenansprüche – seien diese abgestufte, befristete oder Dauerrenten – in revisionsrechtlicher Hinsicht weiterhin nach Massgabe des KUVG (Art. 80 Abs. 2) zu beurteilen (BGE 118 V 293 E. 2a S. 295, 111 V 37; Urteil des EVG U 195/06 vom 18. April 2007 E. 2.2.1). Rechtsprechungsgemäss ist die Erhöhung einer (altrechtlichen) Rente über den Wortlaut des Art. 80 Abs. 2 KUVG hinaus trotz Ablaufs von neun Jahren seit der Rentenfestsetzung möglich, wenn die Suva auf einen Rückfall oder Spätfolgen einzutreten hat, die entsprechenden Beschwerden in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang zum ursprünglichen Unfall stehen und eine erhebliche Verschlimmerung der Unfallfolgen bewirken (Urteil des EVG U 195/06 vom 18. April 2007 E. 2.2.1, mit weiteren Hinweisen). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 E. 2c mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 E. 2).

3.3. Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer Änderung bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, die auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (BGE 133 V 108 114 E. 5.4 mit Hinweis) (hier: November 1998). Weiter stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: August 2017) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 167 E. 1; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101, U 170/00; zum Ganzen BGE 131 V 242 E. 2.1).

3.4. Die Unfallversicherung haftet für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3.1 u. 3.2). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs ist daher nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störung ist, es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall folglich nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ein Ereignis gilt als adäquat kausale Ursache eines Erfolges, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg in der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2).

3.5. Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge ist die rechtsanwendende Behörde naturgemäss auf Angaben ärztlicher Fachpersonen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a).

3.6. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 E. 5b).

3.7. Reinen Aktenbeurteilungen kommt Beweiswert zu, sofern keine Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen. Ein medizinischer Aktenbericht ist zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind. Der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Experte im Stande ist, sich auf Grund der vorhandenen Unterlagen ein gesamthaft lückenloses Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts vom 2. April 2009, 8C_826/2008, E. 5.2).

3.8. Soweit sich ein Entscheid auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen stützt, sind nach Art. 43 f. ATSG und Art. 6 Ziff. 1 EMRK an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen: Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit dieser ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 135 V 465 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts vom 19. Januar 2011 [9C_689/2010] E. 3.1.4).

4.1. Kreisarzt Dr. med. D____, Facharzt für Chirurgie FMH, hielt aufgrund der kreisärztlichen Untersuchung vom 25. Oktober 2016 (Suva-Akte 219) fest, dass bei der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 8. September 1998, 17 Jahre nach dem Unfall, eine normale Trophik am rechten Fuss bei Status nach primärer OSG-Arthrodese mittels Fixateur externe bestanden habe. Palpatorisch sei die damals stabil verheilte OSG-Arthrodese schmerzfrei gewesen. Es hätten keine Hinweise für einen Infekt bestanden. Radiologisch habe sich eine unveränderte Darstellung der stabilen Arthrodese im Vergleich zu den Bildern aus dem Jahr 1985 gezeigt. Eine 33 Jahre danach auftretende feuchte Gangrän am Fuss mit Ausdehnung auf den ganzen Unterschenkel stehe nicht überwiegend wahrscheinlich in Zusammenhang mit dem Unfall von 1981. Es sei viel wahrscheinlicher, dass es auf Basis einer arteriellen Durchblutungsstörung zu der oben genannten Hautnekrose und nachher zu der feuchten Gangrän gekommen sei. Da 17 Jahre nach dem Unfallereignis bei der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung absolut reizlose Verhältnisse bei stabil konsolidierter OSG-Arthrodese festgestellt werden konnten und damals keine Zeichen einer okkulten Infektion vorgelegen seien, könne er die Unfallkausalität der Amputation des rechten Beines im Oberschenkel nur als möglich beurteilen.

4.2. In der gefässchirurgischen Beurteilung vom 9. August 2017 (Suva-Akte 229) beurteilte Dr. med. C____, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie FMH, den Zustand des rechten Beines seit dem Unfall aus dem Jahr 1981. Bei der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 7. Oktober 1982 sei eine volle Stabilität der Arthrodese festgestellt worden. Eine Röntgenuntersuchung aus dem Jahr 1985 habe eine in idealer Stellung knöchern durchgebaute Arthrodese ohne Zeichen einer Ostitis oder Osteomyelitis sowie einen normalen Kalkgehalt dokumentiert. In der kreisärztlichen Untersuchung aus dem Jahr 1998 sei weder eine klinische noch eine radiologische Verschlechterung des Zustandes am rechten Fuss gegenüber der Voruntersuchung festgestellt worden. Es sei eine unauffällige Trophik mit seitengleicher Hauttemperatur und Hautfeuchtigkeit dokumentiert worden. Damit eine Arthrodese problemlos verheilen könne, sei eine genügende Durchblutung Voraussetzung. Bei bereits 1982 stabil knöchern durchgebauter Arthrodese und unverändertem Zustand bis 1998 könne davon ausgegangen werden, dass die Durchblutung der rechten unteren Extremität, weder krankheitsbedingt noch durch den Unfall verursacht, bis 1998 keine klinisch relevante Einschränkung aufgewiesen habe. Die vom Beschwerdeführer bereits anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung im Jahr 1998 angegebenen Schmerzen bei längerer Belastung, nach längerem Sitzen sowie eine Wetterfühligkeit und Schwellungstendenz des Fusses stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall in kausalem Zusammenhang.

Erst im Jahr 2012 habe eine deutliche Schmerzzunahme im rechten Unterschenkel bzw. Fuss stattgefunden, weswegen bis zu diesem Zeitpunkt von einem stabilen Verlauf ausgegangen werden könne. Im Jahr 2013 sei es zu einer weiteren Zunahme der Schmerzen und der Schwellung im Bereich des arthrodesierten OSG rechts gekommen. Bei einer orthopädischen Kontrolle im Herbst 2013 sei eine schlechte Zirkulation im Bereich des rechten Beines festgestellt worden. Im Januar 2014 habe sich dann eine kleine Nekrose am medialen Malleolus gebildet und es sei eine intensive medikamentöse Behandlung notwendig geworden. Aufgrund der starken Schmerzen im rechten Sprunggelenk bzw. Fuss habe sich der Beschwerdeführer im Januar 2014 zum Arzt begeben. Dr. med. E____ habe eine dunkelblau verfärbte, teigige Schwellung sowie starke Schmerzen seit drei, vier Tagen dokumentiert, drei Monate später habe er in der Mitte der Schwellung eine offene Wunde, 7 bis 10 cm gross, festgestellt. Innert eines weiteren Monats habe sich die klinische Situation dermassen verschlechtert, dass am 16. Mai 2014 das Bein am rechten Oberschenkel habe amputiert werden müssen.

Dr. med. F____, Facharzt für vaskuläre Chirurgie, habe im Bericht vom 9. Juni 2017 die Diagnose mit I70.2 klassifiziert, was einer Arteriosklerose der Extremitätenarterien entspreche. Und gemäss seinem Bericht vom 2. November 2016 sei die Revaskularisation des Beines nicht vorgenommen worden. Sowohl Dr. med. F____ als auch Dr. med. E____ hätten übereinstimmend die Ischämie, die zur Gangrän der rechten unteren Extremität geführt habe, als Diagnose und somit Begründung für die Amputation genannt. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die behandelnden Ärzte diese 30 Jahre nach dem Unfall aufgetretenen und zwei Jahre später rasch progredienten Beschwerden mit dem Unfall aus dem Jahr 1981 in Verbindung bringen. Bei der Arteriosklerose handle es sich um eine Erkrankung der Arterien und nicht um eine Unfallfolge. Der Beschwerdeführer weise zwei wesentliche Risikofaktoren zur Ausbildung einer Arteriosklerose auf, die arterielle Hypertonie und die Diabeteserkrankung, die nicht behandelt werde. Es könne ausgeschlossen werden, dass durch den Unfall eine relevante Gefässverletzung stattgefunden habe, da die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes problemlos ausgeheilt sei und die Trophik des Fusses anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung 1998 normal gewesen sei. In der kreisärztlichen Untersuchung von 1998 seien auch keine Hinweise für eine Osteomyelitis bei gut durchgebauter Arthrodese im rechten OSG festgestellt worden. In den vorliegenden Berichten zwischen 1981 und 1998 bestünden keine Hinweise für eine Osteomyelitis im Bereich dieser Arthrodese. Dass sich eine Osteomyelitis über 15 Jahre nach der letzten kreisärztlichen Untersuchung und über 30 Jahre nach dem Unfall in einer Implantat-freien stabilen Arthrodese entwickle, sei nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal auf eine solche auch kein Hinweis bestehe.

4.3. Sowohl der Kreisarzt als auch Dr. med. C____ gehen davon aus, dass die Amputation des rechten Beines Folge einer Arteriosklerose ist. In den Beurteilungen der beiden Ärzte fällt auf, dass sie die Schwellung des rechten, verletzten Fussgelenkes nicht weiter thematisiert haben. Der Beschwerdeführer schilderte, dass Ausgangspunkt der Amputation zunächst eine Schwellung im Bereich des arthrodesierten OSG rechts gewesen sei, die sich sodann mehr und mehr verschlechtert habe. Eine Schwellungstendenz wurde auch schon in der kreisärztlichen Untersuchung aus dem Jahr 1998 (Suva-Akte 181) in den „Angaben des Patienten“ dokumentiert und in Berichten aus dem Jahr 1986, 1989, 1994, 1996 und 1997 (Suva-Akte 163) sowie einem Gutachten vom 17. Mai 1997 von Dr. med. G____, Facharzt für Chirurgie, [...], festgehalten. Letzterer erhob als objektiven Befund ein deformiertes rechtes Sprunggelenk, das geschwollen sei, durchdrungen von harter Knochenmasse und schmerzhaft empfindlich auf Druck sei. Die Bewegungen im rechten Sprunggelenk seien völlig eingeschränkt. Der rechte Fuss stehe in der Lage einer leichten Verkrümmung nach innen. Der Druck auf den Fuss und den Unterschenkel rufe den Schmerz hervor. Es werde keine Pulsation der Arterie des rechten Fusses palpiert. Die Temperatur auf der Oberfläche sei geändert, sodass der rechte Unterschenkel, das rechte Sprunggelenk und der rechte Fuss kälter seien als die linke Seite. Als Folge hielt er eine Störung der Zirkulation im rechten Fuss mit daraus folgenden Schwellungen fest. Somit lassen sich den Akten Hinweise auf wiederkehrende bzw. vorhandene Schwellungen sowie eine Störung der Zirkulation im rechten Fuss entnehmen. Diese Hinweise wurden von den Ärzten der Suva nicht weiter erörtert. Dies wäre jedoch notwendig gewesen, um zweifelsfrei auf die versicherungsinternen Berichte abstellen zu können (vgl. oben Erw. 3.8.). Des Weiteren nimmt der Kreisarzt eine arterielle Durchblutungsstörung aufgrund einer Arteriosklerose an, ohne eine Untersuchung der Blutgefässe des anderen Beines vorzunehmen. Im Fall von Durchblutungsstörungen aufgrund einer Arteriosklerose ist es naheliegend, dass sich solche am anderen Bein des Beschwerdeführers zeigen. Denn bei einer Arteriosklerose sind in der Regel alle arteriellen Gefässregionen des Körpers mehr oder weniger gleichzeitig betroffen (vgl. Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung der Deutschen Rentenversicherung, Sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit arteriellen Gefässkrankheiten, Juli 2013, S. 12, abrufbar auf: www.deutsche-rentenversicherung.de). Es hat nie eine angiologische Untersuchung, weder des amputierten noch des gesunden Beines stattgefunden. Ob sich Zeichen einer Arteriosklerose im anderen Bein zeigen, kann mittels einer Untersuchung überprüft werden, weswegen eine solche nachzuholen ist. Wenn auch die gefässchirurgische Beurteilung von Dr. med. C____ sehr ausführlich und detailliert ist, so ist ihr doch die Tatsache gegenüberzustellen, dass sich die Beschwerden des Beschwerdeführers immer auf das rechte Bein im Bereich des rechten Knöchels konzentriert haben und sich die Nekrose beim verletzten Sprunggelenk gebildet hatte. Ebenso wenig nahm der Kreisarzt Bezug zu einer typischen Entwicklung einer Arteriosklerose, die verschiedene Stadien aufweist. Die Anamnese diesbezüglich ist in der kreisärztlichen Untersuchung sehr kurz gehalten, der Bericht von Dr. med. C____ ist eine Aktenbeurteilung und enthält entsprechend keine eigenständige Anamnese. Somit fehlt es an einem vollständigen Bild über Anamnese, weswegen der Beweiswert dieser Aktenbeurteilung fraglich ist (vgl. oben Erw. 3.7.). Schliesslich fällt auf, dass Dr. med. C____ als Risikofaktor einen Diabetes mellitus nennt, der Kreisarzt in der Untersuchung vom 25. Oktober 2016 unter „Angaben des Versicherten“ festhält, ein Diabetes mellitus liege nicht vor. Damit ist auch in diesem Punkt ein Widerspruch zu erkennen.

4.4. Im Weiteren ist daran zu erinnern, dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (vgl. oben Erw. 3.4.). Schliesslich ist auch darauf hinzuweisen, dass es sich bei Spätfolgen um ein „scheinbar geheiltes Leiden“ handelt (vgl. oben Erw. 3.2.). Dass gesundheitliche Probleme erst 33 Jahre nach dem Unfall auftreten, schliesst eine Unfallkausalität somit nicht unbedingt aus. Da es sich sowohl beim Bericht des Kreisarztes als auch beim Bericht von Dr. med. C____ um Berichte versicherungsinterner Ärzte handelt, reichen bereits geringe Zweifel aus, welche die Schlüssigkeit des Berichts in Frage stellen (vgl. oben Erw. 3.8.). Solche Zweifel sind vorliegend gegeben. Entgegen der Meinung der Suva ist es nicht notwendig, dass die behandelnden Ärzte medizinische Argumente anführen, um solche Zweifel zu begründen, sondern

• wie vorliegend - können auch andere Elemente, insbesondere Zweifel an den Schlussfolgerungen der beurteilenden, versicherungsinternen Ärzte, solche begründen. Deswegen rechtfertigt es sich, die Sache zur neuerlichen, versicherungsexternen Abklärung zurückzuweisen. Diese hat eine Untersuchung der Gefässe des anderen Beines zu beinhalten als auch eine Diskussion über die Bedeutung der Schwellung am rechten Knöchel. Ebenfalls wird zu erörtern sein, ob die genannten Risikofaktoren wie Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie tatsächlich vorliegen, und allenfalls deren Auswirkungen und Einfluss auf die Amputation des Beines zu diskutieren sein.

Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und die Sache zur Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens und entsprechenden Untersuchungen und anschliessenden Neubeurteilung des Sachverhalts an die Suva zurückzuweisen ist.

5.1. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

5.2. Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Zur berufsmässigen Vertretung vor den Gerichten des Kantons Basel-Stadt (Parteivertretung) ist jedoch nur befugt, wer in einem kantonalen Anwaltsregister eingetragen ist (§ 4 Abs. 1 Advokaturgesetz Basel-Stadt). Herr B____ ist nicht als Anwalt zugelassen, weshalb der Beschwerdeführer gegenüber der Suva keinen Anspruch auf Übernahme dieser Kosten hat.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 10. August 2017 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

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