Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 24. Juli 2018
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. iur. A. Lesmann-Schaub, Dr. med. C. Karli
und Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti
Parteien
A____
Beschwerdeführer 1
Amt für Justizvollzug
Strafvollzug, Spiegelgasse 12, 4051 Basel
beide vertreten durch B____
Beschwerdeführerin 2
C____
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2018.5
Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018
Kostenübernahme für einen Klinikaufenthalt infolge eines Strafurteils
Tatsachen
I.
a) Der 1980 geborene A____ (Beschwerdeführer 1) wurde vom Strafgericht Basel-Stadt dazu verurteilt, sich (in Anwendung von Art. 19 Abs. 3 und Art. 59 Abs. 1 des Schweizerischen Strafgesetzbuches vom 21. Dezember 1937 [StGB; SR 311]) stationär psychiatrisch behandeln zu lassen (Urteil vom 16. Juli 2014, Beschwerdeantwortbeilage [AB] 3). Daraufhin trat er am 9. September 2014 eine stationäre Behandlung in den Psychiatrischen Dienste D____ (D____) an (Eintrittsmeldung und Kostengutsprachegesuch vom 15. Januar 2015, AB 4). Die Beschwerdegegnerin übernahm die Kosten für die Therapie. Die gestellten Kostengutsprachegesuche für deren Verlängerung (AB 5, 7, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 und 24) bewilligte sie jeweils (AB 6, 8, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23 und 25).
b) In einem Schreiben vom 4. Oktober 2016 teilte die Beschwerdegegnerin den D____ mit, dass sie ab dem 6. November 2016 auf die Pflegetaxe umstellen werde (AB 26). Die D____ stellten in der Folge ein Wiederwägungsgesuch und baten um Kostenübernahme der stationären Behandlung (Gesuch vom 23. Oktober 2016, AB 27). In einem weiteren Schreiben betreffend Kostengutsprache vom 25. November 2016 vermerkte die Beschwerdegegnerin ab dem 1. Januar 2017 eine ambulante Behandlung (AB 28). Am 17. Februar 2017 bat das Amt für Justizvollzug (Beschwerdeführerin 2) die Beschwerdegegnerin um eine anfechtbare Verfügung (AB 30). Eine solche erliess die Beschwerdegegnerin am 19. April 2017 (AB 32) und verfügte, dass die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers 1 ab dem 1. Januar 2017 nach dem Tarif für Pflegeleistungen bei Aufenthalt in einem Pflegeheim übernommen würden. Die beiden beschwerdeführenden Parteien erhoben am 22. Mai 2017 dagegen Einsprache (AB 33; vgl. auch ergänzende Einsprachebegründung vom 19. Juli 2017, AB 34). Die Beschwerdegegnerin holte zwei vertrauensärztliche Stellungnahme ein (Stellungnahme von Prof. Dr. E____, Facharzt für Psychosomatik, Psychotherapie und Psychoanalyse (IPV), Vertrauensarzt SGV/SSMC, vom 29. Januar 2018, AB 35, und Stellungnahme von Dr. F____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Vertrauensarzt SGV, vom 7. Februar 2018, AB 36). Schliesslich hielt sie in ihrem Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 an ihrer Verfügung fest (AB 37).
II.
a) Mit Beschwerde vom 26. März 2018 wird beantragt, es sei der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer ab dem 1. Januar 2017 weiterhin Leistungen gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) für die stationäre Spitalpflege zu erbringen.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 18. April 2018 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
c) Mit Schreiben vom 25. Mai 2018 verzichten die Beschwerdeführer explizit auf die Einreichung einer Replik und eine mündliche Parteiverhandlung.
III.
Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 24. Juli 2018 die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. Der Beschwerdeführer 1 ist als versicherte Person direkt von der angefochtenen Verfügung, mit denen die Leistungen für seine Behandlung reduziert werden, betroffen, weshalb er beschwerdelegitimiert ist (Art. 59 ATSG). Gemäss Art. 372 Abs. 1 StGB i.V.m. Art. 380 Abs. 1 StGB sind die Kantone zum Vollzug der von ihren Strafgerichten ausgesprochenen Strafen und Massnahmen zuständig und haben die dafür entstehenden Kosten zu tragen. Weigert sich ‑ wie vorliegend ‑ die Krankenkasse, die ganzen Kosten einer vom Strafgericht ausgesprochenen psychiatrischen Behandlung zu übernehmen, hat daher der Kanton die über die Leistungen der Krankenkasse hinausgehenden Vollzugskosten zu tragen. Das Amt für Justizvollzug ist daher ebenfalls beschwerdeberechtigt. Da im Übrigen die Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde (Art. 60 ATSG) ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.1. Die Beschwerdegegnerin begründet die Reduktion ihrer Leistungen auf den Pflegeheimtarif per 1. Januar 2017 damit, dass beim Beschwerdeführer 1 spätestens ab diesem Zeitpunkt keine Akutspitalbedürftigkeit mehr bestehe. Sie stützt sich dabei auf die Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte, insbesondere auf jene von Dr. F____ vom 7. Februar 2018 (AB 36).
2.2. Die Beschwerdeführer machen im Wesentlichen geltend, aufgrund erheblicher Zweifel könne nicht auf die Berichte der Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin abgestellt werden. Es könne daher nicht gesagt werden, beim Beschwerdeführer 1 liege ab dem 1. Januar 2017 keine Spitalbedürftigkeit mehr vor. Dementsprechend habe die Beschwerdegegnerin weiterhin Leistungen für die stationäre Spitalpflege zu erbringen.
2.3. Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin auch ab dem 1. Januar 2017 und bis auf weiteres die Behandlungskosten des Beschwerdeführers 1 für einen stationären Spitalaufenthalt (hier eine stationäre psychiatrische Behandlung) übernehmen muss. Insbesondere gilt es daher die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers 1 zu beurteilen.
3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls zu den von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt.
3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG).
Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115, 116 E. 3.1, Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit einer Behandlung voraus (BGE 133 V 115, 116 E. 2.2, Gebhard Eugster, a.a.O., N 331) und beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 139 V 135, 140 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (Gebhard Eugster, a.a.O., N 339).
3.3. Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. in einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht. Akutspitalbedürftig sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen).
Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21. März 2006 E. 4).
3.4. 3.4.1 Gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Was notwendig ist, ergibt sich aus dem Umfang der Abklärungen, die vorzunehmen sind, und daraus, „in welcher Tiefe dies der Fall ist“; der Versicherungsträger hat abzustecken, welche Bereiche im jeweiligen Fall massgebend sind (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Art. 43 N 18 f.). Es liegt im Ermessen des Rechtsanwenders, über die notwendigen Abklärungsmassnahmen zu befinden (BGE 122 V 157, 160 E. 1b). Der Versicherungsträger darf bei der Abklärung versicherungsinterne medizinische Fachpersonen einbeziehen (BGE 135 V 465, 467 f. E. 4.2).
3.4.2 Auch der Sozialversicherungsprozess beim Gericht wird vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Das Gericht hat von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Parteien trifft in der Regel dann eine Beweislast, wenn der Entscheid im Falle der Beweislosigkeit zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Das Gericht würdigt die Beweise in jedem Fall nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 138 V 218, 221 f. E. 6 und BGE 115 V 133, 142 f. E. 8a und b).
3.4.3 Das Bundesgericht hat bereits verschiedentlich
festgehalten, dass das Versicherungsgericht die Beweise frei zu würdigen hat
und für den Beweiswert eines medizinischen Berichtes im Besonderen weder dessen
Herkunft noch dessen Bezeichnung massgebend sind. Es ist viel mehr
entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf
allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurde, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der medizinischen Situation
einleuchtet und die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 125 V
351, 352 E. 3a und BGE 122 V 157, 160 f. E. 1c mit Hinweisen). In Bezug
auf versicherungsinterne medizinische Fachpersonen erkannte das Bundesgericht,
dass deren Berichten stets Beweiswert zuerkannt wurde, deren Stellungnahmen
jedoch keine Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG darstellen und ihnen praxisgemäss
auch nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem extern in Auftrag gegebenen
Gutachten. Beim Entscheid eines Versicherungsfalles ohne Einholung eines
externen Gutachtens bestehen strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung.
Schon geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen
ärztlichen Feststellungen bewirken, dass ergänzende Abklärungen vorzunehmen
sind (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2, BGE 135 V 465, 468 E. 4.2 und 469 f.
4.1. Der Beschwerdeführer 1 wurde ursprünglich aufgrund des in den Tatsachen erwähnten Urteils des Strafgerichts Basel-Stadt SG.2014.152 vom 16. Juli 2014 (AB 3) in die D____ eingewiesen. Diesem Urteil wiederum ging ein forensisch-psychiatrisches Gutachten von Dr. G____, Leitender Arzt Erwachsenenforensik und Zertifizierter Forensischer Psychiater SGFP, und Dr. H____, Assistenzärztin, Psychodiagnostik, der I____ (I____) vom 15. Mai 2014 (AB 1) voraus. Die Gutachter diagnostizierten beim Beschwerdeführer 1 eine exazerbierte paranoide Schizophrenie (ICD-10 F20.0). Differentialdiagnostisch zogen sie eine substanzinduzierte schizophreniforme Störung (ICD-10 F12.50), etwa durch den Konsum von Cannabis, in Betracht. Zusätzlich stellten sie Substanzabhängigkeiten von Alkohol und Tabak fest (a.a.O., S. 13 f.). Die Gutachter Dr. G____ und Dr. H____ hielten in ihrem Gutachten insbesondere fest, dass bei offenbar mangelnder Krankheitseinsicht des Beschwerdeführers 1 nicht davon auszugehen sei, dass er zu einer ausreichenden Behandlung auf freiwilliger Basis bereit sei. Eine gegen den Willen des Beschwerdeführers 1 angeordnete Behandlung könnte allenfalls langfristig erfolgversprechend durchgeführt werden. Die Anordnung einer Massnahme erachteten sie in jedem Fall als zweckmässig, aufgrund ihrer Unsicherheit hinsichtlich der Prognose bezüglich der Therapieadhärenz des Beschwerdeführers 1 sahen sie sich jedoch nicht in der Lage, eine eindeutige Empfehlung auszusprechen. Für den Fall einer stationären Massnahme erklärten sie, diese sollte idealerweise in einem geeigneten Wohnheim erfolgen, oder in einer wohnortnahen forensisch-psychiatrischen suchtspezifischen Einrichtung. Auch für eine ambulante Massnahme empfahlen sie ein Wohnheim mit ausreichenden strukturellen und personellen Möglichkeiten für engmaschige Betreuung, Behandlung und Kontrolle (AB 1, S. 24 f.).
4.2. In ihrer Verfügung vom 19. April 2017 (AB 32) stützte sich die Beschwerdegegnerin auf eine vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. J____ vom 14. März 2017 (AB 31). Dieser empfahl, am Entscheid, bei der Kostenübernahme auf die Pflegetaxe umzustellen (vgl. Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 4. Oktober 2016, AB 26), festzuhalten. Dies solange ungeklärt sei, ob die notwendige längerfristige Betreuung des Beschwerdeführers 1 nicht auch in einem tagesklinischen Setting mit betreutem Wohnen umgesetzt werden könnte und ob die forensische Massnahme an ein stationäres Setting gebunden sei.
4.3. 4.3.1 Im Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 bezog sich die Beschwerdegegnerin auf zwei weitere, zwischenzeitlich verfasste vertrauensärztliche Stellungnahmen von Prof. Dr. E____ und Dr. F____.
Prof. Dr. E____ fasste in seinem Bericht vom
29. Januar 2018 (AB 35) die medizinischen Vorakten zusammen (a.a.O.,
Chronifizierung von abnormen Verhaltensweisen stattgefunden. Prof. Dr. E____
führte weiter aus, aufgrund der Aktenlage habe beim Beschwerdeführer 1 bis
Mai 2016 (er verwies hier auf den Arztbericht der D____ vom 27. Mai 2016,
AB 22) trotz umfangreicher interdisziplinär ausgerichteter
Therapieprogramme keine nachhaltige Stabilisierung von Persönlichkeit und
Verhalten erreicht werden können. Es habe bei ihm nach wie vor eine hohe
Wahndynamik mit fehlendem Realitätsbezug sowie eine durch fehlende
Krankheitseinsicht bedingte Verweigerungshaltung gegenüber allen
therapeutischen Zuwendungen, einschliesslich gegenüber den zu verordnenden
antipsychotischen Medikamenten. Der Vertrauensarzt Prof. Dr. E____
attestierte dem Beschwerdeführer 1 bis Juni 2016 eine krankheitsbedingte
Spitalbedürftigkeit mit notwendiger Inanspruchnahme von unvorhersehbaren
psychiatrischen sowie sozialpsychiatrischen Akutmassnahmen. Die Frage, ob die
notwendige Therapie des Beschwerdeführers 1 ab dem 1. Januar 2017
auch in einer ambulanten Einrichtung hätte gewährleistet werden können,
verneinte er aufgrund der gerichtlich vorgegebenen Massnahme zur
forensisch-psychiatrischen Sicherstellung einer angemessenen Behandlung, Pflege
und Betreuung mit dem Ziel der Vermeidung von Rückfällen einerseits und zur
Gefahrenbegegnung im Hinblick auf das deliktische Potenzial des
Beschwerdeführers 1 andererseits. Abschliessend wies Prof. Dr. E____
darauf hin, dass mittels eines zeitnah zu erstellenden ärztlichen Verlaufsberichts
geprüft werden, inwieweit sich inzwischen eine Veränderung der Sachlage ergeben
habe. Dies könne durch ein forensisch-psychiatrisches Gutachten unter
Einbeziehung einer stationären Beobachtung und Exploration des Beschwerdeführers 1
vertieft geprüft werden.
4.3.2 Nachdem die Beschwerdegegnerin zur Auffassung gekommen war, dass die Antworten von Prof. Dr. E____ nicht klar seien, wandte sie sich an Dr. F____, damit dieser eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme ‑ im Sinne einer zweiten Meinung ‑ erstelle (Stellungnahme vom 7. Februar 2018, AB 36). Dieser setzte sich hauptsächlich mit der bisherigen Medikation und Therapie des Beschwerdeführers 1 auseinander und stellte schliesslich ‑ aufgrund der Akten ‑ eine Verbesserung von dessen Gesundheitszustand fest. Zusammenfassend kam er zum Schluss, dass beim Beschwerdeführer 1 eine paranoide Schizophrenie mit den klinischen Merkmalen eines chronifizierten, bezüglich der vorrangigen Negativsymptomatik (Rückzug ins Zimmer, Antriebslosigkeit, Affektminderung etc.) weitgehend behandlungsresistenten Verlaufs im Sinne eines schizophrenen Residualzustandes vorgefunden werde. Dieser sei nicht mit dem gänzlichen Verlust von typisch menschlichen Merkmalen gleichzusetzen, da der Beschwerdeführer 1 über gewisse, wenn auch reduzierte Ausdrucksformen des freien Willens, über intentionales Handeln und über ein Identitätsgefühl verfüge. Daher sei keine andauernde intensive akute Betreuungsbedürftigkeit ausgewiesen, die nur in einer Akutspitalsituation erbrachte werden könnte. Die medikamentöse Behandlung sei der Chronizität angepasst und eine akute krankheitsbedingte Selbst- oder Fremdgefährdung sei nicht dokumentiert. Im Übrigen könnte im Fall von akuten psychotischen Krisen mit Selbst- oder Fremdgefährdung auch in einer geeigneten Pflege- und Betreuungsinstitution für chronisch psychotische Patienten eine rasche Verlegung auf eine Akutabteilung im Sinne einer kurzzeitigen Krisenintervention bis zum Abklingen der akut-psychotischen Symptomatik gewährleistet sein. Aufgrund seiner Ausführungen folgerte er, es sei beim Beschwerdeführer 1 spätestens seit dem 1. Januar 2017 keine Akutspitalbedürftigkeit mehr ausgewiesen.
4.4. Zunächst fällt auf, dass Prof. Dr. E____ in seinem Bericht festhielt, bis Juni 2016 habe beim Beschwerdeführer 1 eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen, und anschliessend darauf hinwies, dass aufgrund der gerichtlichen Massnahme auch ab dem 1. Januar 2017 keine ambulante Therapie erfolgen können (vgl. E. 4.3.1). Daraus wird nicht klar, ob seine Feststellung rein aufgrund der angeordneten strafrechtlichen Massnahme erfolgte, oder ob er zugleich der Auffassung war, dass auch krankheitsbedingt weiterhin eine Spitalbedürftigkeit gegeben war. Dies hätte sicherlich mit einer Rückfrage an Dr. E____ geklärt werden können. Eine solche unterliess die Beschwerdegegnerin jedoch aus unbekannten Gründen, was nicht nachvollzogen werden kann.
Anders als Prof. Dr. E____ äusserte sich Dr. F____ sehr klar dahingehend, dass spätestens seit dem 1. Januar 2017 keine Akutspitalbedürftigkeit mehr gegeben sei. Er unterliess es jedoch, diese Einschätzung zu begründen. Angesichts dessen, dass der letzte (sehr kurz gehaltene) Zwischenbericht der D____ vom 21. Dezember 2016 datiert (AB 29) und der aktuellste längere Bericht der behandelnden Ärzte vom 7. November 2016 (AB 27), kann die Schlussfolgerung von Dr. F____ allein aufgrund der Akten nicht nachvollzogen werden. Die behandelnden Ärzte sprachen sich nämlich in keiner Weise gegen eine weitere Spitalbedürftigkeit aus. Vielmehr wird aus deren Wiedererwägungsgesuch vom 23. Oktober 2016 (AB 27) deutlich, dass diese die gesicherte Fortsetzung einer medikamentösen Behandlung unter stationären Bedingungen aus medizinischen Gründen als weiterhin dringend erforderlich erachteten, um eine Gewährleistung und ggf. Optimierung der psychopharmakologischen Behandlung zur weiteren Verbesserung des psychischen Zustandsbildes erreichen und sicherstellen zu können. Im Rahmen der bisherigen Behandlungsdauer habe mit einer krankheits- und deliktspezifischen Therapie nur ansatzweise begonnen werden können. Um vor dem Hintergrund der seit Jahren bestehenden Problematik eine nachhaltige Stabilisierung des psychischen Zustandsbildes erreichen und eine weitere rehabilitative Entwicklung ermöglichen zu können, sei die Fortführung der psychiatrischen Behandlung unter stationären Bedingungen dringend angezeigt (S. 2 des Gesuchs). Diese Auffassung haben sie danach nicht revidiert, sodass davon auszugehen ist, dass diese gleich geblieben ist. Darauf hat keiner der Vertrauensärzte, insbesondere nicht Dr. F____, Bezug genommen ‑ was jedoch zu erwarten gewesen wäre.
Das Datum, per welchem nach Auffassung der Beschwerdegegnerin keine Spitalbedürftigkeit mehr vorliegen soll, ist vorliegend zentral. Gerade dieses bedarf einer Begründung. Schon daher kann nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass seit dem
Des Weiteren ist zu bemerken, dass die Berichte von Prof. Dr. E____ und Dr. F____ allein basierend auf den vorbestehenden Akten verfasst wurden. Keiner der Vertrauensärzte (auch nicht der vor der Verfügung mit dem Fall befasste Dr. J____) hat den Beschwerdeführer 1 persönlich untersucht. Umso mehr hätten Abweichungen von den behandelnden Ärzten begründet werden müssen. Überdies hat Prof. Dr. E____ darauf hingewiesen, dass eine allfällige Veränderung der Sachlage anhand eines ärztlichen Verlaufsberichts bzw. eines forensisch-psychiatrischen Gutachtens geklärt werden könnte (vgl. E. 4.3.1.). Weshalb die Beschwerdegegnerin infolge dieses Hinweises keine Begutachtung in Auftrag gegeben hat, ist unklar. Angesichts dessen, dass die Einspracheinstanz allfällige Entwicklungen des Sachverhalts bis zum Erlass des Einspracheentscheids mitberücksichtigen muss (vgl. Kieser, Art. 52 N 60 und BGE 131 V 407, 412 E. 2.1.2.1. je mit Hinweisen), wäre es ohnehin angebracht gewesen, im Rahmen des Einspracheverfahrens zumindest neue Arztberichte einzuholen ‑ abgesehen von den beiden Berichten der Vertrauensärzte. Auch das hat die Beschwerdegegnerin nicht getan.
4.5. Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich aus den vorliegenden Akten nicht schliessen lässt, ob der Beschwerdeführer 1 über den 31. Dezember 2016 hinaus spitalbedürftig ist oder nicht. Ebenso unklar ist, welche Folgen eine Verlegung in eine ambulante Therapie hätte ‑ abgesehen davon, dass diese aufgrund der strafgerichtlichen Anordnung der Massnahme nicht ohne weiteres möglich ist. Durch ihren medizinisch nicht substantiierten Entscheid hat die Beschwerdegegnerin ihre Untersuchungspflicht gemäss Art. 43 ATSG verletzt. Da bisher keine sorgfältige medizinische Beurteilung mit einer Untersuchung durch den beurteilenden Arzt oder die beurteilende Ärztin stattgefunden hat, ist eine solche nachzuholen, bevor abschliessend darüber entschieden werden kann, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen ab dem 1. Januar 2017 auf den Pflegetarif reduzieren durfte. Die Beschwerdegegnerin hat daher eine Begutachtung durch einen unabhängigen psychiatrischen Gutachter zu veranlassen und anschliessend neu über die Sache zu entscheiden. Das Gutachten hat die offenen Fragen zu klären, insbesondere, ob noch eine Spitalbedürftigkeit besteht und falls nicht, ab wann diese weggefallen ist. Dies inkludiert die Fragen der Möglichkeit einer Verbesserung des Gesundheitszustands durch eine Behandlung im Akutspital und des Unterschieds zur Behandlung in einer ambulanten oder einer Pflegeeinrichtung.
5.1. Infolge der obigen Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen, der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 aufzuheben und die Sache zur Einholung eines psychiatrischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG und § 16 SVGG).
5.3. Die obsiegenden Beschwerdeführer haben gegenüber der Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen IV-Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3‘300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich 7.7% Mehrwertsteuer (CHF 254.10) aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der vorliegende Fall ist vergleichbar mit einem durchschnittlichen IV-Fall, weshalb ein Honorar und somit eine Parteientschädigung in Höhe von CHF 3‘300.-- zuzüglich Mehrwertsteuer als angemessen erscheint.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018 aufgehoben und die Sache zur Einholung eines Gutachtens im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 3‘300.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 254.10.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw L. Marti
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: