Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 8. Oktober 2018
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), R. Köhler , C. Müller
und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
vertreten durch B____
Beschwerdeführerin
C____
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2018.7
Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018
Akuttarif oder Pflegetarif bei stationärer Behandlung.
Tatsachen
I.
a) Die Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch für Krankenpflege nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) versichert.
Die Beschwerdeführerin hatte am 3. Mai 2016 eine Humerusfraktur links erlitten. Gemäss Austrittsbericht des D____spitals [...], Orthopädie und Traumatologie (nachfolgend D____), vom 2. Mai 2017 (Beschwerdeantwortbeilage/AB
b) Die Beschwerdegegnerin lehnte mit Schreiben vom 18. Mai 2017 an das E____ (AB 9) das Kostengutsprachegesuch „Akutspital stationär“ ab. Als Ablehnungsgrund wurde angegeben, die Spitalbedürftigkeit sei nicht ausgewiesen. Die Kosten für den Aufenthalt würden nach geltendem Pflegetarif übernommen.
Das E____ erhob mit Schreiben vom 23. Mai 2017 (AB 10, sig. Dr. F____, StV OA) Einspruch gegen die Ablehnung der Kostengutsprache für stationären bzw. Akutaufenthalt. Die Beschwerdegegnerin hielt mit Schreiben vom 24. Mai 2017 (AB 11) fest, sie habe nach Rücksprache mit einer Ärztin am D____ (Dr. G____) im Sinne einer Übergangslösung der Verlegung in die geriatrische Abteilung zum Pflegetarif zugestimmt. Der Vertrauensarzt empfehle die Kostenübernahme zum Pflegetarif; die Spitalbedürftigkeit sei während der Wartezeit nicht ausgewiesen. Mit Schreiben vom 1. September 2017 (AB 16 f.) ersuchte die Beschwerdegegnerin sowohl beim D____ als auch beim E____ um Auskünfte sowie um Zustellung ergänzender Unterlagen. Das E____ übermittelte diese mit E-Mail vom 19. November 2017 (AB 20). Das D____ äusserte sich am 6. Dezember 2017 (AB 23). Der Vertrauensarzt (Dr. H____, Vertrauensarzt SGV) verfasste am 20. November 2017 eine Stellungnahme (AB 21).
c) Mit Verfügung vom 28. November 2017 (AB 22) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme vom 10. Mai bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif ab. Die Beschwerdeführerin erhob am 15. Januar 2018 Einsprache (AB 24). Dieser war eine Stellungnahme des E____ vom 14. Dezember 2017 (sig. Dr. I____, OA Akutgeriatrie, FMH Allgemeine Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie) zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin beigelegt (bei AB 24). Nochmals äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 25. April 2018 (AB 28). Mit Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 (AB 29) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab.
II.
a) Mit Beschwerde vom 31. Mai 2018 beantragt die Versicherte, es sei der Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt im E____ vom 10. Mai 2017 bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif zu übernehmen.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juli 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
c) Mit Replik vom 20. August 2018 hält die Beschwerdeführerin an der Beschwerde fest.
III.
Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 8. Oktober 2018 statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde örtlich und sachlich zuständig.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
Die Beschwerdeführerin hielt sich im Zeitraum vom 10. Mai bis 6. Juni 2017 stationär im E____ auf. Strittig ist, ob die stationäre Behandlung als Akutbehandlung zu entschädigen ist, oder ob die Beschwerdegegnerin zum Pflegetarif abrechnen darf.
Nach der höchstrichterlichen Praxis (vgl. zusammenfassende Darstellung im Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.1. ff.) setzt im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Leistungspflicht des Versicherers für eine stationäre Spitalbehandlung u.a. eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbetts) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326; Hardy Landolt, Behandlungspflege - medizinische Pflege - Grundpflege: ein Abgrenzungsversuch, Pflegerecht 2014 S. 27 ff., S. 29 FN 17). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.2 mit Hinweisen).
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits lassen sich nicht streng und in allgemein gültiger Weise voneinander abgrenzen (BBl 1992 I 167; Separatausgabe S. 75). Auch das Gesetz nennt folglich keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung dauert die Akutphase in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (z.B. Urteil 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 mit Hinweisen). Dieses auf kurative Behandlungen gemünzte Erfordernis kann allerdings im Bereich der Spitalbehandlung und Betreuung von kranken Menschen ohne oder mit unklarer Heilungsaussicht (Palliative Care) nicht herangezogen werden.
Pflegebedürftigkeit ist in der Regel gegeben bei chronischen, also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwicklung. Es handelt sich um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken Person nicht, sondern es stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG).
Bei der Abgrenzung von Aktuspitalbedürftigkeit und - daran anschliessender - blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (BGE 124 V 362 E. 2c S. 366 f.).
Unter Umständen ist die obligatorische Krankenversicherung für einen Spitalau-fenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 200 E. 6a S. 206 mit Hinweisen). Eine Akutspitalbedürftigkeit hängt somit nicht allein von der Erforderlichkeit ärztlicher Interventionen ab. Die Kassen sind für einen sachlich gerechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt ebenfalls leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand einer versicherten Person nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Mit anderen Worten ist die Intensität der ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium (BGE 115 V 32 E. 3b/aa S. 48).
3.1. Die Beschwerdeführerin hatte am 3. Mai 2016 eine Humerusfraktur links erlitten. Diese wurde zunächst konservativ behandelt. Gemäss Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017 (AB 1) über den stationären Aufenthalt vom 10. April 2017 bis 8. Mai 2017 hatte sich im CT eine „deutliche Varus-Mal-Union-Situation am Humeruskopf mit erhaltener Knochensubstanz am Glenoid“ gezeigt. Angesichts der vorliegenden klinisch-radiologischen Befunde stellte das D____ die Indikation zur Implantation einer inversen Schultertotalprothese.
3.1.1. Gemäss dem Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017 zeigten sich im Rahmen der präoperativen Abklärungen laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter und gleichzeitig fiel eine Rötung und Schwellung im Bereich der Port-a-Cath (implantiertes Kathetersystem für den permanenten Zugang zu Blutgefässen) auf. In den Blutkulturen vom 10. April 2017, in Gewebeproben sowie beim Port wurde der Befall mit Staphylococcus aureus nachgewiesen. Im D____ erfolgte am 11. April 2017 eine Explantation des Kathetersystems. Nach diesem Eingriff erfolge eine antibiotische Therapie (Einzelheiten vgl. Austrittsbericht, a.a.O.). Im Verlauf des stationären Aufenthalts im D____ wurden gemäss Austrittsbericht vom 2. Mai 2017 zudem im Rahmen der angiologischen Abklärung mehrere Befunde erhoben und seit em 12. April 2017 medikamentös therapiert. Schliesslich führt der Austrittsbericht an, die Versicherte sei am 14. April 2014 auf die Intensivstation verlegt worden (Rückverlegung am 15. April 2017 auf die Station), nachdem sie beim Wecken nicht adäquat reagiert und anschliessend an den oberen Extremitäten rhythmisch gezuckt habe (deshalb hochgradiger Verdacht auf ein epileptisches Geschehen). Im CT des Schädels habe eine Blutung bzw. eine frische Ischämie ausgeschlossen werden können. Dagegen habe sich auf der Neurologie im EEG eine mittelschwere Allgemeinveränderung gezeigt. Es sei eine medikamentöse antiepileptische Therapie weitergeführt worden. Nach der Rückverlegung auf die Station am 15. April 2017 sei eine PICC-Line-Anlage erfolgt (PICC steht für: „Peripherally inserted central venous Catheter = peripher eingeführter zentralvenöser Katheter). Gemäss Austrittsbericht des D____ konnte die Beschwerdeführerin am 10. Mai 2017 „in ordentlichem Zustand“ zur weiteren Behandlung ins E____ verlegt werden.
In der Stellungnahme vom 6. Dezember 2017 (AB 23) stellt das D____ in den Vordergrund, dass es sich bei der Beschwerdeführerin um eine polymorbide Patientin handle. Aufgrund einer Port-a-Cath-assoziierten Bakteriämie mit Staphylococus aureus, die beim Eintritt diagnostiziert worden war, sei die Implantation einer Schulterprothese aus chirurgischer und infektiologischer Sicht kontraindiziert gewesen. Nach der problemlosen Port-a-Cath-Explantation sei die Versicherte zur weiteren intravenösen antibiotischen Behandlung sowie zur klinisch-laborchemischen Überwachung und weiteren Abklärung stationär im D____ verblieben. Im weiteren Verlauf sei ein multipler Verschluss der zentralen Venen im Bereich der oberen Extremität sowie im Hals mit frischem Verschluss des Vena jugularis interna diagnostiziert worden. Darum sei eine therapeutische, medikamentöse Antikoagulation eingeleitet worden. Der Verlauf habe sich weiter kompliziert mit einer Vigilanzminderung und einem epileptischen Anfall, weshalb die Versicherte auf die Intensivstation des D____ verlegt worden sei. Obwohl sich der Allgemeinzustand im weiteren Verlauf etwas gebessert habe, habe sie sich von den Komplikationen noch nicht vollständig erholt. Gleichzeitig sei die Schmerzsymptomatik extrem ausgeprägt gewesen. Aufgrund weiterhin fehlender Selbständigkeit und bei noch nicht abgeschlossener Infektbehandlung sei die chirurgische Intervention nach wie vor kontraindiziert gewesen. Aus diesem Grund habe das D____ entschieden, die Patientin zur weiteren Behandlung ins E____ zu verlegen.
3.1.2. Einlässlich hat sich auch das E____ am 14. Dezember 2017 zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin (bei AB 24) zur Situation während des Aufenthalts ab 10. Mai bis 6. Juni 2017 geäussert.
Das E____ verweist in diagnostischer Hinsicht auf den noch im D____ explantierten Port sowie eine Fraktur des Digitus IV der linken Hand. In psychiatrischer Hinsicht nennt das E____ eine schwere posttraumatische Belastungsstörung, eine langjährige schwergradige Opiat- und Benzodiazepinabhängigkeit, sowie ein chronisches Schmerzsyndrom bei sehr komplexer Persönlichkeit.
Weiter verweist das E____ darauf, die Versicherte betreibe eine langjährige intravenöse opiatgestützte Analgesie; bei regelmässiger (3-stündlicher) intravenöser Applikation von Pethidin sei im Rahmen der gesamten Diagnostik die Akutspitalbedürftigkeit gegeben. Die Applikation des Pethidins durch die Spitex oder in einem Pflegeheim (auch mittels Schmerzpumpe) kann nach Einschätzung des E____ aufgrund einer unsachgemässen Handhabung, technischen Problemen, Diskonnektion des Systems oder auch Selbstmanipulation der Patientin zu einer Über- oder Unterdosierung führen, was häufig zu Intoxikation, Senkung der Krampfschwelle mit Gefahr eines Krampfanfalles oder Entzugserscheinungen führen könne. Bereits der erste Termin für die Schulterprothesenimplantation habe aufgrund einer Infektion abgesagt werden müssen. Das Risiko, bei intravenöser Applikation des Analgetikums eine erneute Infektion zu erleiden, sei hoch, insbesondere, wenn diese nicht unter aseptischen Bedingungen erfolge, wie sie das Personal auf einer Akutabteilung gewährleisten könne. Das E____ gibt in diesem Zusammenhang seiner Einschätzung Ausdruck, dass intravenöse Massnahmen auf einer Pflegestation „kaum zu den alltäglichen Skills gehören, wenn überhaupt“. Auch die Nachkontrolle der Bakteriämie, wie oben beschrieben, werde gewöhnlich in einem akutstationären Setting durchgeführt, wo die Überwachung der Patientin gegeben sei. Dies sei gerade auch im Hinblick auf einen bevorstehenden chirurgischen Eingriff angesichts der Gefahr eines Infektes mit konsekutivem Implantatinfekt sinnvoll.
Das E____ verweist auf das Prozedere, welches im Austrittsbericht der D____ festgelegt worden sei (AB 1). Dort hatte das D____ festgehalten, es sei die aktuelle Infektion bis 10. Mai 2017 auszubehandeln. Anschliessend, d.h., nach 1 Woche, habe eine Blutentnahme für Blutkulturen zu erfolgen zwecks Dokumentation einer Sistierung der Bakteriämie. Im Falle von negativen Blutkulturen (d.h. Abwarten des Endbefundes nach >5 Tagen) sei eine Schulterprothesenimplantation möglich. Die Versicherte sei zur klinischen Kontrolle sowie Operationsplanung in der Sprechstunde im D____ wieder vorzustellen. Es folgen Angaben zur Medikation (Xarelto 20 mg 1-0-0 für insgesamt 3 Monate postthrombotisch). Ein Prozedere betreffend präopetatives Management der OAK (steht für: orale Antikoagulation) folge nach. Das vom D____ vorgegebene Prozedere überfordert nach Einschätzung des FPS „jedes Pflegesetting“. Ergänzend stellt das E____ klar, dass es seit Ende September 2015 nicht mehr über eine Pflegeabteilung verfüge, was auch den Zuweisenden bekannt sei.
Das E____ erwähnt abschliessend, dass die Versicherte beim Eintritt ins E____ am 8. Mai 2017 gestürzt sei. Dies spreche dagegen, dass die Versicherte in einem Zustand war, in welchem sie in einem von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Setting mit weniger Supervision und Unterstützung zurechtgekommen wäre.
3.2. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin hat sich zwei Mal geäussert.
3.2.1. In der Stellungnahme vom 20. November 2017 (AB 21) verwies der Vertrauensarzt auf die Pflegedokumentation des E____ (übermittelt mit E-Mail vom 19. November 2017, AB 20). Beim Aufenthalt vom 9. Mai bis 6. Juni 2017 habe die gut dreistündliche Verabreichung von Pethidin über den PICC-Katheter im Vordergrund gestanden. Der Vertrauensarzt merkte an, die Beschwerdeführerin habe ein anderes medizinisch adäquates Schmerztherapiekonzept nicht akzeptiert, sei jedoch „selbstständig aus hygienischen Gründen nicht mit der Applikation des Pethidin über dem PlCC-Katheter zurechtgekommen“.
Der Vertrauensarzt hat festgehalten, es seien „bei dieser weitgehend selbstständigen Patientin weitere Betreuungs- und Pflegemassnahmen und keine akutmedizinischen Behandlungen dokumentiert“. Er leitete daraus ab, eine Akuthospitalisation im fraglichen Zeitraum vom 9. Mai bis 6. Juni 2017 sei nicht ausgewiesen. Sie sei erst wieder für die Schulterrevision ausgewiesen, wobei anschliessend eine stationäre Rehabilitation und hernach die notwendige Entzugsbehandlung in der stationären Akutpsychiatrie erfolgt sei. Dass diese nicht vor der Schulterrevision durchgeführt worden sei, bezeichnet der Vertrauensarzt als nachvollziehbar, da postoperativ eine erneute Opioidschmerzbehandlung „sicher voraussehbar und notwendig“ gewesen sei.
3.2.2. In seiner Stellungnahme vom 25. April 2018 (AB 28) äussert sich der Vertrauensarzt näher zur die Blutkulturentnahme gemäss dem im Austrittsbericht des D____ vom 2. Mai 2017 vorgegebenen weiteren Prozedere. Der Vertrauensarzt ist der Auffassung, eine Blutkulturentnahme (der Bericht spricht explizit von Blutkulturenentnahme) könne „sehr wohl ambulant erfolgen“. Diese sei vorliegend bereits am oder nahe beim 17. Mai 2017 geplant gewesen. Ansonsten hätte bei Auftreten von Fieber oder bei einem auffälligen Lokalbefund auch eine notfallmässige Blutkulturentnahme ambulant erfolgen können. Eine solche Blutkulturentnahme gehört gemäss Ausführungen des Vertrauensarztes zu den Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 3 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31: „Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken“). Ergänzend führt der Vertrauensarzt an, in der Schweiz erfolge die Blutkulturentnahme im stationären Bereich, in Notfallstationen und in Ambulatorien durch Pflegefachpersonen.
In Ergänzung zum Vorbericht hält der Vertrauensarzt zu der im Vordergrund stehenden Verabreichung von Pethidin fest, eine solche intravenöse (sowohl über Katheter oder direkt injiziert) Verabreichung habe zwar „unter aseptischen Bedingungen und durch entsprechend geschultes Pflegefachpersonal“ zu erfolgen. Dies geschehe nach ärztlicher Verordnung und durch eine entsprechend geschulte Pflegefachperson. Dabei sei insbesondere ein langsames Verabreichen nötig. Vor und nach der Verabreichung erfolge die Kontrolle von Blutdruck, Puls, Ansprechbarkeit und Befinden. Während der langsamen Verabreichung erfolge eine kontinuierliche Nachfrage zum Befinden. Der Vertrauensarzt hebt hervor, die intravenöse Verabreichung von Pethidin in einem Intervall von 3 Stunden sei eine ressourcenintensive pflegerische Aufgabe. Die Pflege und Betreuung der komplexen Krankheits- und Verletzungssituation sei im vorliegenden Fall „sicher ressourcenintensiv“, wobei aber in der Pflegedokumentation keine unlösbaren Probleme bzw. keine besonderen Vorkommnisse vermerkt seien.
Abschliessend hält der Vertrauensarzt fest, die Verabreichung der in Frage stehenden Medikamente unter den entsprechenden Bedingungen und durch entsprechend geschultes Personal sei nicht nur in einem akutstationären Setting möglich, sondern sie erfolge „sogar durch die Spitex“.
3.3. Es sind die Äusserungen sowohl der behandelnden Ärzte bzw. Stellen sowie des Vertrauensarztes zu würdigen und gegeneinander abzuwägen.
Sowohl die Blutkulturentnahme als auch die intravenöse Abgabe eines Schmerzmittels könnten je für sich betrachtet im Rahmen eines Pflegesettings oder gar ambulant (Art. 7 KLV ist systematisch dem Abschnitt „Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim“ zugeordnet) durchgeführt werden. Aufgrund dieser abstrakten Betrachtungsweise liesse sich folglich angesichts der Intensität der Behandlung noch nicht klar auf die Akutspitalbedürftigkeit schliessen. Insoweit steht den Ausführungen des Vertrauensarztes nichts entgegen.
Wie unter Erw. 2 bereits dargelegt, ist die Intensität der ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium (BGE 115 V 32 E. 3b/aa S. 48). Selbst wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen Spitalaufenthalt als solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 200 E. 6a S. 206 mit Hinweisen), kann eine Akutspitalbedürftigkeit gegeben sein. Entscheidend ist, dass der Krankheitszustand einer versicherten Person zwar nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern (lediglich) einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert.
Eben dies machen die Stellungnahmen sowohl des D____ als auch des E____ deutlich.
Sie verweisen auf die Polymorbidität der Versicherten, die nebst der operationsindizierten Schädigung an der Schulter und weiteren somatischen Befunden auch die psychiatrische Diagnostik beinhaltet (schwere posttraumatische Belastungsstörung, langjährige schwergradige Opiat- und Benzodiazepinabhängigkeit und chronisches Schmerzsyndrom bei sehr komplexer Persönlichkeit). Das E____ erwähnt sodann, dass die Versicherte beim Eintritt ins E____ am 8. Mai 2017 gestürzt sei (mit daraus resultierender Fraktur eines Fingers der linken Hand, vgl. unter den Diagnosen im Einspracheschreiben vom 23. Mai 2017, AB 10). Dem E____ ist darin beizupflichten, dass dadurch Indizien begründet sind, die dagegen sprechen, dass die Versicherte in einem von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Setting mit weniger Supervision und Unterstützung zurechtgekommen wäre.
Der Vertrauensarzt beschreibt seinerseits eindrücklich, dass die doch alle 3 Stunden durchzuführende Verabreichung des Schmerzmittels Pethidin in dieser Taktung eine ressourcenintensive Aufgabe darstelle. Aufschlussreich sind auch die weiteren Darlegungen des Vertrauensarztes zur Schmerzmittelabgabe. Am 1. Juni 2017, also noch während des Aufenthaltes im E____, habe der PICC wegen akzidenteller Dislokation gezogen und durch einen Venflon (ein Markenname für einen peripheren Venenkatheter) ersetzt werden müssen. Zwar betont der Vertrauensarzt, dass eine solche Dislokation zum medizinischen Alltag gehöre. Es folgten aber weitere Komplikationen. Nachdem die Beschwerdeführerin am 14. Juni 2017 (wieder im D____ zur Schulteroperation) die Entwöhnung vom Schmerzmittel Pethidin abgelehnt habe, sei am 20. Juni auf Wunsch der Patientin erneut ein Port implantiert worden. Dieser habe dann aber bereits am 28. Juni 2016 erneut entfernt werden müssen. Die Pethidin-Verabreichung sei subkutan erfolgt (vgl. Stellungnahme vom 25. April 2018, AB 28). Dieser weitere Verlauf bestätigt die Darlegung des E____ vom 14. Dezember 2017 (bei AB 24), dass die Applikation des Pethidins durch die Spitex oder in einem Pflegeheim (auch mittels Schmerzpumpe) gefahrenträchtig und das Risiko, bei intravenöser Applikation des Analgetikums eine erneute Infektion zu erleiden, hoch ist, wenn sie nicht unter aseptischen Bedingungen erfolgt, wie sie das Personal auf einer Akutabteilung gewährleisten kann.
Der Vertrauensarzt räumt zwar ein, dass durch die kontinuierliche Pflege- und Betreuung im E____ die kontrollierte und fest terminierte Verabreichung des Pethidins eine weitere Erholung nach der durchgemachten Bakteriämie bei Port-a-Cath-Infekt sichergestellt gewesen sei. Auch anerkennt er (vgl. Stellungnahme vom 20. November 2017, AB 21), dass eine Entwöhnung vom Schmerzmittel nicht vor der Schulterrevision durchgeführt bzw. versucht worden sei, da postoperativ eine erneute Opioidschmerzbehandlung „sicher voraussehbar und notwendig“ gewesen sei. Er wendet aber ein, dadurch sei für die vorbestehende komplexe gesundheitliche Gesamtsituation keine Verbesserung zu erwarten gewesen. Dieses Argument spricht jedoch nicht gegen die Akutspitalbedürftigkeit. Mit der Behandlung im E____ sollte gewährleistet werden, dass die angestrebte, nur schon angesichts der Schmerzsituation dringliche operative Behandlung der Schulter nicht nochmals durch eine Komplikation im Zusammenhang mit der Abgabe des Pethidins hinausgezögert wird. Vor diesem Hintergrund war der Aufenthalt im E____ als ein notwendiger Schritt zum Behandlungserfolg, der operativen Sanierung der Schulter, nicht wegzudenken.
4.1. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin ist antragsgemäss zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt im E____ vom 10. Mai 2017 bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif zu übernehmen.
4.2. Das Verfahren ist kostenlos.
4.3. Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen IV-Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3‘300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der vorliegende Fall ist von der Komplexität und dem Aktenumfang her vergleichbar mit einem durchschnittlichen IV-Fall. Es rechtfertigt sich daher eine Erhöhung des üblichen Honorars auf CHF 3‘300.-- zuzüglich Mehrwertsteuer (7,7%).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 2. Mai 2018 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten für den stationären Aufenthalt im E____-Spital vom 10. Mai 2017 bis 6. Juni 2017 zum Akuttarif zu übernehmen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 3‘300.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 254.10.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Der Gerichtsschreiber
Dr. G. Thomi lic. iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: