Nachweis, dass nicht Krankheit, sondern Unfall vorliegt, vom Versicherer nicht erbracht

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 6. März 2019

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P. Waegeli , lic. phil. D. Borer

und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann

Parteien

A____

Kläger

B____

Beklagte

Gegenstand

ZV.2018.13

Leistungen aus Krankentaggeldversicherung nach VVG

Nachweis, dass nicht Krankheit, sondern Unfall vorliegt, vom Versicherer nicht erbracht.

Tatsachen

I.

a) Der Kläger ist seit dem 1. November 2017 (vgl. Arbeitsvertrag vom 17. Oktober 2017, bei den Klagbeilagen) Angestellter der C____. Die Arbeitgeberin hat mit der Beklagten für ihre Arbeitnehmer eine Krankentaggeldversicherung (Kollektiv-Lohnausfallversicherung nach VVG, vgl. Allgemeine Vertragsbedingungen [AVB], Ausgabe 1. Januar 2013, Klagantwortbeilage/AB 5; Police Nr. 006583 vom 16. Dezember 2014, AB 6) abgeschlossen.

Dem Kläger wurde ärztlicherseits für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September 2018 eine Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen mit Feststellungsdaten vom 8. Juni, 14. Juni, 12. Juli, 9. August und 13. September 2018, bei den Klagbeilagen).

b) Die Beklagte lehnte die Leistungspflicht ab. Der Kläger ersuchte die Beklagte am 22. August 2018 (Mail vom 22. August 2018, AB 3) um nochmalige Prüfung des Falles. Mit Schreiben vom 27. August 2018 (AB 4) verwies die Beklagte auf Angaben von Dr. D____, Facharzt (vgl. Arztzeugnis Kollektiv-Taggeld vom 12. Juli 2018, AB 1), wonach die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen sei.

Über die Leistungspflicht der Beklagten konnte vorprozessual keine Einigung erzielt werden.

II.

a) Mit Klage vom 17. September 2018 beantragt der Kläger, es sei die Beklagte zur Entrichtung von Krankentaggeld für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis zum 30. September 2018 zu verurteilen.

b) Mit Klagantwort vom 29. Oktober 2018 beantragt die Beklagte die Abweisung der Klage.

c) Der Kläger reicht mit Replik vom 18. Dezember 2018 ein ärztliches Zeugnis des [...]klinikums [...] vom 14. Dezember 2018 (sig. E____, Leiter Bereich Handchirurgie) ein. Die Beklagte nimmt dazu mit Duplik vom 21. Januar 2019 Stellung.

III.

Die Beratung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 6. März 2019 statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den vorliegend massgeblichen AVB (AB 5). Gemäss AVB-Bestimmung H4 (Zitat der AVB-Bestimmungen nachfolgend nur mit Buchstaben bzw. Ziffern) sind für gegen die Beklagte gerichtete Klagen wahlweise entweder die Gerichte am schweizerischen Wohnort der versicherten Person, am Sitz der Beklagten oder am Arbeitsort des Versicherten zuständig.

Der Sitz der Arbeitgeberin des Klägers befindet sich gemäss Handelsregisterauszug in Basel. Der Kläger ist gemäss Arbeitsvertrag vom 17. Oktober 2017 (bei den Klagbeilagen) angestellt als Servicemonteur und Innendekorateur. Der Aufgabenbereich wird mit u.a. mit „Bearbeiten von Polsterreparaturen in der ganzen Schweiz“, aber auch mit „allgem. Werkstattarbeiten“ umschrieben. Dies lässt den Schluss zu, dass zwar die Arbeit auch bei Kundschaft ausserhalb von Basel erfolgt, sich das logistische und administrative „Zentrum“ der Tätigkeit aber in Basel am Sitz der Unternehmung befindet. Daraus ist zu folgern, dass sich der Arbeitsort des Klägers in Basel befindet, weshalb das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist. Darüber hinaus wird die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts von der Beklagten auch nicht bestritten.

1.3. Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.

2.1. Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (vgl. BGE 130 III 321, 223 f. E. 3.1 mit Hinweisen) und ist somit auch auf vorliegende Streitigkeit aus einer dem VVG unterstehenden Kollektivkrankentaggeldversicherung anwendbar.

Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte ‑ in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte ‑ die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen.

2.2. Der Kläger hat vorliegend ärztliche Atteste (bei den Klagbeilagen) eingereicht, welche für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September 2018 eine Arbeitsunfähigkeit bestätigen. Dass eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt und dass auch ansonsten die tatsächlichen Voraussetzungen zur Begründung des Versicherungsanspruches erfüllt sind, bestreitet die Beklagte nicht.

2.3. Die Beklagte macht jedoch geltend, die vom Kläger geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit beruhe auf einem Unfall, wofür sie nicht leistungspflichtig sei. Die Beklagte führt somit einen solchen Unfall vorliegend im Sinne einer Tatsache an, aus welcher sie die Berechtigung zur Verweigerung der vertraglichen Leistung ableitet. Ob dieser Standpunkt der Beklagten zutrifft, ist nachfolgend zu prüfen. Misslingt ihr der Nachweis, dass vorliegend die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen ist, so trifft sie hierfür die Beweislast entsprechend der angeführten Grundregel.

3.1. Nach A1 AVB, betitelt mit „Gegenstand der Versicherung“ (AB 5), gewährt die Beklagte Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheiten und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen. Nach B1 AVB werden die versicherten Leistungen bei ärztlich bescheinigter, vollständiger oder teilweiser Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf einer allfälligen Wartefrist bezahlt.

Gemäss Versicherungspolice (AB 6) zählen alle Arbeitnehmer der C____, zum versicherten Personenkreis. Die Leistungen werden in Höhe von 80% des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag erbracht, dies jedoch nicht bei Unfall.

3.2. A5 AVB enthält Definitionen der Begriffe Krankheit und Unfall. Krankheit ist gemäss A5 Abs. 1 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als Unfall gilt gemäss A5 Abs. 2 AVB die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Diese Definitionen decken sich im Wortlaut mit denjenigen gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1; „Krankheit ist“ …) bzw. Unfall gemäss dem ersten Halbsatz von Art. 4 ATSG („Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper“, …).

3.2.1. Kieser (ATSG-Kommentar, 3. Aufl. N: 37 zu Art. 3) umschreibt das Verhältnis der im ATSG definierten Begriffe Krankheit und Unfall zueinander wie folgt: „Ist eine Beeinträchtigung der Gesundheit Folge eines Unfalls, schliesst Art. 3 Abs. 1 KVG das Vorliegen einer Krankheit aus. Daraus wird erkennbar, dass der vom Gesetzgeber gewählte Krankheitsbegriff als Auffangtatbestand … ausgestaltet wurde; die gesundheitliche Beeinträchtigung wird als Krankheit angesehen, soweit sie nicht Folge eines Unfalls ist. Deshalb wird etwa die psychische Beeinträchtigung, die zwar natürlich kausal auf einen Unfall zurückzuführen ist, hingegen nicht adäquat kausal zu ihm ist […], als gesundheitliche Einbusse angesehen, welche eine Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG ist (sofern die notwendigerweise hinzutretenden Erfordernisse gemäss Art. 3 ATSG erfüllt sind)“.

Steht die Beeinträchtigung der Gesundheit fest, ist jedoch strittig, ob es sich um einen Unfall oder um eine Krankheit handelt, so hat nach Kieser (a.a.O., N. 38 zu Art. 3) diejenige Partei, die behauptet, es bestehe eine Unfallfolge, die Beweislast in dem Sinne, dass diese Partei die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit zu tragen hat. Die versicherte Person hat demgegenüber einen Anspruch gegenüber der Krankenversicherung, auch wenn sie die Krankheitsursache nicht nachweist (Kieser, a.a.O., mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts, I. Zivilabteilung, 4C.230/2000, vom 10. November 2000). Das Bundesgericht hat im angeführten Entscheid vom 10. November 2000 die Beweispflicht des Krankentaggeldversicherers für das Vorliegen eines unfallbedingten Schadens ausdrücklich im Kontext mit einer dem VVG unterstehenden Krankentaggeldversicherung statuiert, hat es doch in E. 2./a des Entscheides ausdrücklich auf das dem Versicherten gemäss Art. 87 VVG zustehende direkte Forderungsrecht gegenüber der Kollektivversicherung Bezug genommen.

3.2.2. In E. 3 (mit weiteren Hinweisen) des von Kieser angeführten höchstrichterlichen Entscheids 4C.230/2000 vom 10. November 2000 wird ausgeführt, dass der Versicherte der Krankentaggeldversicherung nicht nachweisen muss, dass es sich um einen krankheitsbedingten Gesundheitsschaden handelt. Krankheit ist grundsätzlich jeder Gesundheitsschaden, der nicht die Folge eines Unfalls ist (der Entscheid verweist hierfür u.a. auf den damals noch nicht in Kraft gestandenen Art. 3 Abs. 1 ATSG). Auf dieser Grundlage kann ein Gesundheitsschaden ‑ abgesehen vom Sonderfall der Geburtsgebrechen ‑ nur entweder die Folge eines Unfalls oder einer Krankheit sein. Wenn die Leistungspflicht des Unfallversicherers zweifelhaft ist, besteht gemäss dem angeführten Präjudiz nach dem Gesetz eine Vorleistungspflicht der Krankenversicherung (Art. 112 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV]; SR 832.102). Die versicherte Person hat dementsprechend auch dann einen Anspruch gegen den Krankentaggeldversicherer, wenn sie die Krankheitsursache nicht nachweist. Vielmehr trifft den Krankenversicherer die Beweispflicht, dass es sich um einen unfallbedingten Schaden und nicht um eine Krankheit handelt.

3.3. Die von Kieser bzw. der höchstrichterlichen Praxis umrissenen Grundsätze lassen sich auch auf vorliegende Streitigkeit übertragen. Zwar ist, da ein dem VVG unterstehendes Versicherungsverhältnis vorliegt, Art. 112 KVV vorliegend nicht direkt anwendbar. Indessen sieht B1 Abs. 4 AVB vor, dass, sofern die Leistungspflicht des Unfallversicherers unklar ist und es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Krankheit handelt (oder eine Zuordnung Unfall/Krankheit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich ist), die Beklagte in dem Umfang Vorleistungen erbringt, in dem sie vollumfänglich vom Unfallversicherer zurückgefordert werden können, wenn a) sich die versicherte Person verpflichtet, auf eine ablehnende Verfügung innert Frist Einsprache zu erheben; b) die Leistungen des Unfallversicherers, maximal in der Höhe der versicherten Leistungen, der Beklagten schriftlich abgetreten werden.

Somit sehen auch die AVB unter den umschriebenen Voraussetzungen analog zur Regelung von Art. 112 KVV eine Vorleistungspflicht bei zweifelhafter Leistungspflicht des Unfallversicherers vor. Wenn auch die Regelungen von Art. 122 KVV und B1 Abs. 4 AVB voneinander abweichen, so ändert sich dadurch nichts an der Beweispflicht des Krankenversicherers dafür, dass es sich um einen unfallbedingten Schaden und nicht eine Krankheit handelt. B1 Abs. 4 AVB hält zwar fest, die Vorleistungspflicht sei unter u.a. nur dann gegeben, wenn es sich „mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Krankheit“ handelt. Das könnte zum Schluss verleiten, dass entgegen dem höchstrichterlichen Präjudiz eben doch der Versicherte für das Vorliegen einer Krankheit beweispflichtig ist. Jedoch ändert auch die in den AVB gewählte Formulierung nichts daran, dass es sich bei „Unfall“ um eine rechtsaufhebende Tatsache handelt, für deren Vorliegen der Versicherer entsprechend der in Art. 8 ZGB verankerten Regelung der Verteilung der Beweislast trägt (vgl. vorstehende Erw. 2.3.).

Die Beklagte vermag als Indiz für eine mögliche Unfallfolge einzig auf ein Arztzeugnis von Dr. D____, Facharzt, vom 12. Juli 2018 (AB 1) hinzuweisen, wo in der Rubrik „Art der Erkrankung“ ein Kreuz bei „Unfall“ gesetzt wurde. Die Beklagte hat jedoch ansonsten davon abgesehen, vorprozessual oder auch im vorliegenden Verfahren ihren Standpunkt näher zu spezifizieren, aus welchen Gründen der der Arbeitsunfähigkeit zu Grunde liegende Gesundheitsschaden unfallbedingt sein könnte.

Mit der Replik hat der Kläger eine mit Ärztliches Zeugnis betitelte Stellungnahme von Dr. E____, Leiter des Bereichs Handchirurgie des [...]klinikums [...] vom 14. Dezember 2018 eingereicht.

Dieser Arzt bestätigt, er habe am 4. Juni 2018 beim Kläger eine arthroskopisch assistierte, stabilisierende Operation am rechten Handgelenk durchgeführt. Hierbei habe sich ein ulnarer Diskusabriss mit Desinsertion des Diskus am rechten Handgelenk und einer daraus resultierenden Instabilität des distalen Radioulnargelenkes rechts gezeigt. Der Discus ulnocarpalis habe im Rahmen dieser Operation erfolgreich reinseriert werden können. Die letzte klinische Kontrolle sei am 13. September 2018 in der handchirurgischen Ambulanz erfolgt.

Zur Ursache des ulnarseitigen (ellenseitigen) Abrisses des Discus ulnocarpalis, einem der Hauptstabilisatoren des distalen Radioulnargelenkes, hält Dr. E____ fest, diese sei „ärztlicherseits nicht mehr nachvollziehbar“. Zwar habe der Kläger gemäss seinen Angaben im Jahre 2009 einen Fahrradsturz erlitten. Damals sei jedoch keinerlei Diagnostik durchgeführt worden und in den darauffolgenden 8 Jahren nach dem Fahrradsturz sei das rechte Handgelenk völlig beschwerdefrei gewesen. Seit ca. März 2017 habe der Kläger im Rahmen seiner erstmaligen Konsultation in der Ambulanz am 8. März 2018 berichtet, an stärker werdenden Schmerzen des rechten Handgelenkes zu leiden. Ein kürzer zurückliegendes Trauma sei ihm anamnestisch nicht erinnerlich gewesen. Dr. E____ hält fest, es könne ärztlicherseits aufgrund des klinischen Verlaufes und des arthroskopischen Befundes nicht mehr nachvollzogen werden, aufgrund welcher Ursache es zur Instabilität des distalen Radioulnargelenkes rechts bei Desinsertion des Discus ulnocarpalis gekommen sei. Zumindest bleibe nachvollziehbar festzustellen, dass der Kläger nach dem Fahrradsturz im Jahre 2009 in den darauffolgenden 8 Jahren vollkommen beschwerdefrei gewesen sei und der Kläger sich diesbezüglich keinerlei ärztlichen Untersuchungen oder weiterführenden Diagnostik unterzogen habe.

Aufgrund dieser Darlegungen von Dr. E____ lässt sich eine Unfallgenese des mit der Operation vom 4. Juni 2018 behandelten Befundes am Handgelenk nicht mehr beweistauglich rekonstruieren. Die Beklagte hat weder substantiiert behauptet, noch bewiesen, dass entgegen den Darlegungen von Dr. E____ der intraoperativ am 4. Juni 2018 diagnostizierte Schaden am rechten Handgelenk auf das diskutierte Unfallereignis im Jahre 2009 zurückzuführen ist. Es erscheint damit eine Leistungspflicht eines Unfallversicherers nicht nur als unklar im Sinne von B1 Abs. 4 AVB, sondern als unwahrscheinlich. Die Beklagte erbringt somit nicht den Beweis, dass ein unfallbedingter Schaden vorliegt.

Ist damit eine rechtsaufhebende Tatsache von Seiten der Beklagten nicht dargetan und sind im Übrigen die Anspruchsvoraussetzungen von Seiten des Klägers belegt bzw. von der Beklagten nicht bestritten, steht der Gutheissung der – frankenmässig nicht bezifferten - Klage nichts entgegen.

Die Beklagte ist somit zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September 2018 die Taggeldleistungen gemäss der Police Nr. 006583 vom 16. Dezember 2014 (AB 6) im Rahmen der massgeblichen AVB zu erbringen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September 2018 die Taggeldleistungen gemäss der Police Nr. 006583 vom 16. Dezember 2014 (AB 6) im Rahmen der massgeblichen AVB zu erbringen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.

Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger – Beklagte

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