Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 19. Februar 2019
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. A. Lesmann-Schaub , MLaw M. Kreis
und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
Kläger
B____
[...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2018.12
Krankentaggeldversicherung VVG (Klage)
Beweis über den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit, Leistungsumfang bei Wechsel der Krankentaggeldversicherung
Tatsachen
I.
Der Kläger arbeitete seit August 1998 als Lastwagenchauffeur bei der C____ AG, Chur. Über seine Arbeitgeberin war er im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der D____ (vgl. Beschwerdeantwortbeilage [BAB] 68) und aufgrund eines Versichererwechsels der Arbeitgeberin ab dem 1. Januar 2017 (BAB 72) bei der Beklagten krankentaggeldversichert. Der Kläger war seit Juni 2016 aufgrund von Herzproblemen zu 100% krank gemeldet (vgl. BAB 68 S. 2 und S. 18 - 23). Die D____ leistete Krankentaggelder vom 24. Juni bis 31. Dezember 2016 (BAB 68 S. 2), die Beklagte leistete Krankentaggelder vom 1. Januar 2017 bis 31. Juli 2017 (BAB 40, 47, 52, 59, 63, 65, 67).
Der Arbeitgeber kündigte am 19. Januar 2017 das Arbeitsverhältnis per 30. April 2017 (KB 1).
Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 20. Juli 2017 (BAB 42 S. 4) mit, dass ihr Vertrauensarzt eine volle Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit attestiert habe und sie die Taggeldzahlungen daher per 31. Juli 2017 einstelle. Im Schreiben vom 1. August 2017 (BAB 42 S. 1) an die Beklagte teilte der Kläger mit, dass er mit der Leistungseinstellung per 31. Juli 2017 nicht einverstanden sei und bat um Zustellung des vertrauensärztlichen Berichts der Beklagten. Die erbetene Zustellung erfolgte gemäss Akten nicht.
Im Bericht vom 23. Mai 2017 (BAB 49 S. 2) und vom 1. August 2017 (BAB 42 S. 8) diagnostizierte Dr. med. E____ eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer schweren depressiven Episode.
Der Kläger war vom 21. bis 23. August 2017 (BAB 24 S. 2) im Spital [...] für einen neurochirurgischen Eingriff aufgrund einer Rückenproblematik hospitalisiert.
Im Schreiben vom 7. November 2017 (BAB 16 S. 4) wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass die neu geltend gemachten medizinischen Beschwerden nicht mit dem eröffneten Krankheitsfall in Zusammenhang stünden und dass der Kläger ab dem 1. August 2017 voll arbeitsfähig sei.
Am 12. Juni 2018 unterzog sich der Kläger einer Herzszintigraphie (BAB 10 S. 6).
Im Schreiben vom 25. Juni 2018 (BAB 10 S. 4) verneinte die Beklagte ihre Leistungspflicht, weil der Arbeitsvertrag des Klägers per 31. Juli 2017 aufgelöst worden sei und er ab dem 1. August 2017 voll arbeitsfähig sei.
Mit Schreiben vom 5. Juli 2018 (BAB 10 S. 1) teilte der Kläger der Beklagten mit, dass sich seine Herzbeschwerden verschlechtert hätten. Die Beklagte antwortete mit Schreiben vom 25. Juli 2018 (BAB 8), dass der Kläger seit dem 1. August 2017 nicht mehr berechtigt sei, Leistungen zu beziehen.
Mit Verfügung vom 16. März 2018 (BAB 22) sprach die IV-Stelle Graubünden dem Kläger eine befristete ganze Rente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100% vom 1. November 2017 bis zum 31. Mai 2018 zu.
II.
Der Kläger beantragt mit Klage vom 27. August 2018, dass er auch nach dem 1. August 2017 Krankentaggeld erhalte und beantragt sinngemäss die Aufnahme in die Einzelversicherung.
In der Klageantwort vom 15. Oktober 2018 beantragt die Beklagte die Abweisung der Klage.
Mit Schreiben vom 12. November 2018 beantragt der Kläger eine mündliche Parteiverhandlung.
Am 27. November 2018 reicht der Beschwerdeführer einen Arztbericht vom 23. November 2018 ein.
III.
Am 19. Februar 2019 findet vor dem Sozialversicherungsgericht die Hauptverhandlung in Anwesenheit des Klägers, begleitet von Herrn F____, [...], und eines Vertreters der Beklagten statt. An der Verhandlung reicht der Kläger weitere Unterlagen ein (Arztberichte vom Januar 2019). Das Gericht befragt den Kläger zu seinem Gesundheitszustand. Bezüglich der Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll verwiesen.
Entscheidungsgründe
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Das Bundesgericht hielt in BGE 138 III 558 fest, dass bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen ist. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (BGE 138 III 558 E. 4.6). Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (BAB 1, [...], Allgemeine Bedingungen Ausgabe 1. Juni 2015, im Folgenden: AVB). Punkt B7 der AVB regelt den Gerichtsstand: Für Streitigkeiten aus diesem Vertrag anerkennt die Beklagte als Gerichtsstand den schweizerischen Wohnsitz, denjenigen der versicherten Person oder des Anspruchsberechtigten. Punkt D7 definiert die Grenzregion: Als Wohnsitz in der Grenzregion gilt eine Distanz von bis zu 50 km Luftlinie zwischen dem Wohnsitz und der Schweizer Grenze.
1.3. Der Sitz der Arbeitgeberin des Klägers befindet sich in Chur. Der Arbeitsort des Klägers geht aus den Akten nicht hervor. Der Kläger wohnt in Frankreich in der Grenzregion zu Basel. Die örtliche Zuständigkeit ist damit gemäss Punkt B7 in Verbindung mit Punkt D7 der AVB gegeben. Darüber hinaus bestritt die Beklagte die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts nicht.
1.4. Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.1. Der Kläger bringt vor, dass er auch nach dem 1. August 2017 arbeitsunfähig sei und stützt sich dabei auf die Berichte der behandelnden Ärzte.
2.2. Die Beklagte wendet dagegen ein, gemäss Punkt C5 Ziffer 7 ihrer AVB würden 180 Tage nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses keine Leistungen mehr ausgerichtet für Personen, die ihren Wohnsitz nicht in der Schweiz haben (Klageantwort S. 2). Deshalb könne dem Kläger ein Taggeld höchstens bis 27. Oktober 2017 ausbezahlt werden. Die Beklagte habe ihm Taggelder bis zum 31. Juli 2017 bezahlt, weswegen nur die Leistungspflicht für die Zeitspanne vom 1. August bis 27. Oktober 2017 streitig sei.
2.3. Darüber hinaus macht die Beklagte geltend, sie habe den Krankentaggeldfall für die kardiologischen Beschwerden eröffnet. Ab August 2017 würden Rückenbeschwerden geltend gemacht. Gemäss Punkt A5 der AVB erlösche der Versicherungsschutz, wenn das Arbeitsverhältnis ende, weswegen neue Krankheiten ab dem 1. Mai 2017 nicht gedeckt seien. Es sei daher streitig, ob der Beschwerdeführer vom August bis Oktober 2017 wegen seiner kardiologischen Beschwerden arbeitsunfähig gewesen sei. Die medizinischen Akten seien von der beratenden Ärztin der B____ geprüft worden und sie habe festgestellt, dass im Juni 2016 eine Angioplastie durchgeführt worden sei, die im Sommer 2017 noch gut gewirkt habe und erst im Juni 2018 sei eine Myokard-Szintigraphie durchgeführt worden. Mehrere Anfragen nach medizinischen Auskünften an Dr. med. G____ seien unbeantwortet geblieben. Anstelle einer Antwort habe die Beklagte Berichte erhalten, die den Rücken beträfen. Die beratende Ärztin sei daher von einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit ausgegangen. In der strittigen Zeitspanne habe der Beschwerdeführer nicht an kardiologischen Beschwerden gelitten. Die Arbeitsunfähigkeit ab August 2017 scheine durch die ungedeckten Rückenbeschwerden verursacht worden zu sein.
3.1. Zunächst ist festzuhalten, dass der Kläger nicht vertreten ist und im Verfahren nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO die beschränkte Untersuchungsmaxime gilt. Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 27. August 2012, 4A_79/2012, E. 4.3).
3.2. Nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323). Ist eine Krankentaggeldversicherung als Schadenversicherung ausgestaltet, setzt der Eintritt des Versicherungsfalls einen Schaden - namentlich einen Erwerbsausfall
3.3. Im Streit steht einerseits das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers, andererseits die Dauer der Leistungsübernahme.
3.4. Umstritten ist, ob der Kläger auch über den 1. August 2017 hinaus arbeitsunfähig ist. Es ist daher zu prüfen, ob die Beklagte die Taggeldleistungen zu Recht ab 1. August 2017 eingestellt hat.
3.5. Parteigutachten ist nicht die Qualität von Beweismitteln sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen. Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden; die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substanziierung einer Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6 mit Hinweisen).
3.6. Der Bericht der Vertrauensärztin der Beklagten, Dr. med. H____, vom 11. Oktober 2018 (BAB 2) stellt eine solche Parteibehauptung dar. Der Kläger beruft sich auf seinen behandelnden Arzt, der ihm eine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Bericht von Dr. med. H____ vermag daher nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit des Klägers zu erbringen. Dies ist nachfolgend anhand der verschiedenen vorliegenden Berichte zu prüfen.
3.7. Am 11. Oktober 2018 verfasste Dr. med. H____ einen einseitigen Bericht aufgrund der Aktenlage und kam darin zum Schluss, dass der Kläger ab dem 1. August 2017 in seiner Tätigkeit als Chauffeur zu 100% arbeitsunfähig, in einer Verweistätigkeit aber zu 100% arbeitsfähig sei.
In ihrem Bericht bezog sich Dr. med. H____ auf die Zeitspanne
Es liege in der Natur einer Herzkrankheit, dass sie ihren Charakter oder ihren Schweregrad ändere. Die Angioplastie vom 26. Juni 2016 habe einen guten Effekt gehabt und im Sommer 2017 sei man noch weit entfernt von der Szintigraphie gewesen. Diese sei aufgrund neuer, sich im Frühling 2018 manifestierender Symptome initiiert worden. Folglich sei wiederum eine einfach Frage zu stellen: Wenn die Herzkrankheit im Sommer 2017 nicht stabil gewesen wäre, warum hätte man dann bis Mai 2018 gewartet, um eine neue Untersuchung durchzuführen?
3.8. Zunächst fällt auf, dass der Bericht der Vertrauensärztin vom 18. Oktober 2018 datiert, hingegen die Beklagte ihre Leistungen bereits per August 2017 eingestellt hat. In ihrem Schreiben vom 20. Juli 2017 (BAB 42 S. 4), mit dem die Beklagte die Leistungseinstellung ankündigte, wies die Beklagte zwar auf einen Bericht ihrer Vertrauensärztin hin, ein solcher Bericht findet sich jedoch nicht in den Akten. Ebenso wenig hat die Beklagte auf Ersuchen des Klägers vom 1. August 2017 (BAB 42 S. 1) diesem einen solchen Bericht zugestellt. Schliesslich bezieht sich die Beklagte auch in ihrer Klageantwort bloss auf den Bericht vom 18. Oktober 2018. In der Hauptverhandlung hat sich die Beklagte ebenfalls nur auf den Bericht vom 18. Oktober 2018 bezogen. Es ist daher davon auszugehen, dass die Beklagte ihre Vertrauensärztin erst im Herbst 2018 konsultiert hat bzw. aufgrund von Beweislosigkeit erst von einer Konsultation im Herbst 2018 auszugehen ist. Denn nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1; 139 III 13 E. 3.1.3.1; 130 III 321 E. 3.1). Diese Grundregeln gelten auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 321 E. 3.1).
3.9. Damit trifft die Beklagte die Beweislast für jene Tatsachen, die sie zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen. Der Kläger hat seine Arbeitsunfähigkeit mittels Arztzeugnissen nachgewiesen (BAB 31 bis 42) und ist damit seinen in den AVB festgelegten Verpflichtungen nachgekommen. Der Kläger hat die Arbeitsunfähigkeit jeweils bescheinigt und hat damit diese in Punkt C1 Abs. 3 AVB festgelegte Leistungsvoraussetzung erfüllt. Eine Obliegenheitsverletzung (vgl. Punkt B5 AVB) hat die Beklagte nicht geltend gemacht. Hingegen datiert der Bericht der Vertrauensärztin der Beklagten vom 18. Oktober 2018, weswegen sich die Beklagte bis zu diesem Zeitpunkt den Zustand der Beweislosigkeit entgegenhalten lassen muss. Die Klägerin konnte bis zu diesem Zeitpunkt den Untergang des Anspruchs aus medizinischer Sicht des Klägers jedenfalls nicht bewiesen. Dies bedeutet, dass die Beklagte weiterhin leistungspflichtig ist. Bereits aus diesem Grund ist die Klage gutzuheissen.
3.10. Es liegen jedoch noch weitere Gründe für eine Gutheissung der Klage vor.
3.11. In Bezug auf den Bericht von Dr. med. H____ übersieht die Beklagte, dass diese eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit des Klägers als Lastwagenchauffeur verneinte und eine volle Arbeitsfähigkeit bloss in einer Verweistätigkeit sieht. Diesfalls hätte die Beklagte dem Kläger eine Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten für einen Berufswechsel einräumen müssen. Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für eine Minderung des Schadens zu sorgen. Zur Erfüllung der Schadenminderungsobliegenheit kann ein Berufswechsel notwendig sein. Erwartet der Versicherer vom Versicherten einen solchen Berufswechsel, muss er dies dem Versicherten mitteilen und ihm eine angemessene Frist setzen, um sich anzupassen und eine Stelle zu finden (Urteil des Bundesgerichts vom 5. Januar 2017, 4A_495/2016, E. 2.3. mit weiteren Hinweisen). Eine solche Mitteilung hat die Beklagte offensichtlich unterlassen. Hingegen ist der Kläger
3.12. Der Bericht von Dr. med. H____ ist zusätzlich offensichtlich ungenügend, um den Beweis des Gegenteils zu erbringen, wonach der Kläger ab dem
3.13. Der Beklagten gelang es daher nicht, mit dem Bericht von Dr. med. H____ vom 18. Oktober 2018 den Beweis für die Arbeitsfähigkeit des Klägers zu erbringen.
3.14. Schliesslich fällt auf, dass Dr. med. E____ in seinem Bericht vom 23. Mai 2017 (BAB 49) und vom 1. August 2017 eine schwere depressive Episode attestierte und der Kläger deswegen seit dem 9. Februar 2017 bei ihm in Behandlung war. Diese Problematik blieb von der Beklagten komplett unberücksichtigt.
3.15. Die Beklagte bemängelt in ihrer Klageantwort, dass mehrere Anfragen nach medizinischen Auskünften an Dr. med. G____ (BAB 57) unbeantwortet geblieben seien. Anstelle einer Antwort habe die Beklagte Berichte erhalten, die den Rücken betroffen hätten.
3.16. Am 26. April 2017 (BAB 57) stellte die Beklagte Dr. med. G____ mehrere Fragen zum Gesundheitszustand des Klägers, insbesondere nach den Diagnosen, der klinischen Entwicklung, der subjektiven Beschwerden, den objektiven Befunden und der Arbeitsunfähigkeit. Ein Erinnerungsschreiben der Beklagten folgte am 6. Juni und am 3. Juli 2017 (BAB 44). Dr. med. G____ antwortete ausführlich im handschriftlichen, allerdings schwer lesbaren Bericht vom 19. Juni 2017, eingegangen bei der Beklagten am 11. Juli 2017 (BAB 44 S. 2). Er führte Diagnosen an, sowie die Klinik und die Behandlung. Dabei bezog er sich sowohl auf die kardialen Beschwerden als auch auf die Rückenproblematik und hielt fest, dass der Kläger als LKW-Fahrer nicht mehr arbeitsfähig sei. In Bezug auf die kardialen Beschwerden hielt er eine Atemnot fest und nahm Bezug auf die Angioplastie und das Einsetzen von Stents. Der Auffassung der Beklagten, die Anfrage nach medizinischen Auskünften bei Dr. med. G____ sei unbeantwortet geblieben, kann daher nicht gefolgt werden. Ebenso wenig hat er sich nur auf die Rückenproblematik bezogen. Ohnehin ist es nicht Aufgabe des Arztes zu erkennen, für welche Krankheiten eine Deckung durch die Krankentaggeldversicherung besteht. Denn weder kennt er die Versicherungsbedingungen noch hat er Kenntnis über die spezifischen Leistungsvoraussetzungen.
3.17. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte über den 1. August 2017 hinaus leistungspflichtig ist.
4.1. Strittig ist im Weiteren die Leistungsdauer. Es ist daher zu prüfen, ob sich die Beklagte zu Recht auf eine verkürzte Leistungsdauer von 180 Tagen (Punkt C5 Abs. 7 der AVB) beruft.
4.2. Sowohl der Vorversicherer D____ des Klägers (vgl. oben Erw. I Tatsachen) als auch die Beklagte sind dem zwischen den Krankentaggeldversicherern abgeschlossenen Freizügigkeitsabkommen vom 1. Januar 2006 (www.svv.ch/de/branche/regelwerke/freizuegigkeitsabkommen-der-kollektiv-krankentaggeldversicherung; nachfolgend: FZAKV) beigetreten.
4.3. Art. 4 FZAKV behandelt die Übertrittsbedingungen bei laufenden Schadenfällen. Gemäss dessen Abs. 2 gehen laufende Schadenfälle ab Datum des Versicherer-wechsels im Umfange der beim bisherigen Versicherer vorgesehenen Höhe des Taggeldes, der Wartefrist und der Leistungsdauer zu Lasten des neuen Versicherers, sofern der Arbeitnehmer beim neuen bzw. bisherigen Arbeitgeber im gleichen Umfang angestellt ist. Die Leistungsdauer beim Vorversicherer D____ beträgt 730 Tage abzüglich 14 Tage Wartefrist (Schreiben der D____ vom 20. Januar 2017, BAB 68 S. 1). Für den Beginn und den Ende des Versicherungsschutzes stellt der Vorversicherer D____ Grenzgänger den in der Schweiz wohnhaften Versicherten gleich, sofern der ausländische Wohnsitz im grenznahen Gebiet beibehalten wird (Punkt 11.2 AVB D____).
4.4. Die Beklagte formulierte in ihren Versicherungsbedingungen die entsprechenden Bedingungen in Punkt C7. Danach besteht für den Arbeitnehmer bei Übertritt infolge eines Versichererwechsels in eine bei der B____ abgeschlossene Kollektivversicherung Anspruch auf Freizügigkeit gemäss dem Freizügigkeitsabkommen zwischen Krankentaggeld-Versicherern und die Beklagte hat der übertretenden versicherten Person die bisherige Deckung zu gewährleisten.
4.5. Die Formulierung in Art. 4 FZAKV ist unmissverständlich; massgeblich ist der Umfang der beim bisherigen Versicherer vorgesehenen Leistungsdauer. Die Beklagte kann sich daher nicht auf eine kürzere Leistungsdauer berufen. Dass sie dies dennoch tat, ist geradezu unverständlich. Am Rande sei erwähnt, dass es fraglich ist, ob die von der Beklagten angeführte Bestimmung im Lichte der Ungewöhnlichkeitsregel einerseits und andererseits gestützt auf staatsvertragliche Regelungen - insbesondere das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen, FZA; SR 0.142.112.681) und die Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (SR 0.831.109.268.1) sowie (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (SR 0.831.109. 268.11) - anwendbar ist. Ob das darin statuierte Gebot der Gleichbehandlung (Art. 4 Verordnung 883/2004) durch Punkt C5 Abs. 7 der AVB der Beklagten verletzt wird, kann offen bleiben.
4.6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte auch über den 28. Oktober 2017 hinaus aus der kollektiven Krankentaggeldversicherung infolge der Nachleistungspflicht (Punkt C5 Abs. 6 AVB) leistungspflichtig ist. Punkt C5 Abs. 7 der AVB ist vorliegend aufgrund von Art. 4 FZAKV nicht anwendbar.
5.1. Im Weiteren macht der Kläger geltend, er habe in die Einzelversicherung übertreten wollen, im Zuge der Kündigung sei er jedoch nicht über das Übertrittsrecht informiert worden. Die Beklagte bringt vor, der Kläger sei vom Übertrittsrecht gemäss Punkt C6 Abs. 2 ausgeschlossen, da er seinen Wohnsitz weder in der Schweiz noch in Lichtenstein habe.
5.2. Die Beklagte trifft für den laufenden Krankheitsfall (Herzproblematik und depressive Erkrankung) eine Nachleistungspflicht und der Kläger kommt damit weiterhin in den Genuss einer Kollektivdeckung bis zur Ausschöpfung der Leistungsdauer von 730 Tagen. Denn für Personen, die zum Zeitpunkt ihres Austritts aus dem versicherten Betrieb arbeitsunfähig sind, bleibt der Leistungsanspruch für den laufenden Krankheitsfall im Rahmen der Bestimmungen dieser Kollektivversicherung bis längstens zur Erschöpfung der maximalen Leistungsdauer bestehen (Punkt C5 Abs. 6 AVB). Zur Aufrechterhaltung dieser Leistungspflicht ist daher kein Übertritt in die Einzelversicherung notwendig. In jedem Fall nötig ist der Übertritt aber, wenn der Kläger die Versicherungsdeckung für künftige Krankheiten aufrechterhalten will (Christoph Häberli, David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, Rz. 625 und 627). Auch wenn es möglich ist, dass aufgrund der Ausschöpfung der Leistungsdauer ein Übertritt vorliegend gar nicht mehr in Frage kommt (vgl. Punkt C6 Abs. 7 AVB), so ist das im jetzigen Zeitpunkt nicht Aufgabe des Gerichts, dies zu beurteilen. Denn erst bei entsprechender Information kann der Kläger überhaupt von seinem Übertrittsrecht Gebrauch machen oder eben nicht.
5.3. Die Behauptung des Klägers, dass er im Zuge der Kündigung vom Arbeitgeber nicht über das Übertrittsrecht informiert worden sei, ist glaubwürdig. Einerseits finden sich in den Akten keine Unterlagen über eine solche Information, wie beispielsweise ein Formular über die entsprechende Information. Andererseits ist es aufgrund der AVB, wonach nur versicherten Personen, die ihren Wohnsitz in der Schweiz oder in Lichtenstein haben, ein Übertrittsrecht eingeräumt wird (Punkt C6 Abs. 2 der AVB), nachvollziehbar, dass der Arbeitgeber eine entsprechende Information unterlassen hat. Die Beklagte hat sich daher in diesem Punkt ihre eigenen AVB entgegen halten zu lassen und kann sich nicht darauf berufen, dass der Arbeitgeber seine Informationspflicht verletzt habe (vgl. Verhandlungsprotokoll). Eine entsprechende Informationspflicht konnte unter diesen Umständen für den Arbeitgeber nicht erkennbar sein. Der Verweis auf die Informationspflicht des Arbeitgebers verdient vorliegend keinen Rechtsschutz und ist im Sinne eines "Venire contra factum proprium" als rechtsmissbräuchlich zu qualifizieren.
5.4. Die Beklagte ist darauf hinzuweisen, dass es fraglich ist, ob der Ausschluss des Übertrittsrechts nach Punkt C6 Abs. 2 AVB für Grenzgänger rechtlich haltbar ist (vgl. oben Erw. 4.5.), insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass es sich um einen Fall handelt, wo das FZAKV greift und gemäss Punkt 11.8 in Verbindung mit Punkt 11.2 AVB D____ der Übertritt in die Einzelversicherung möglich ist. Bezüglich der Argumentation der Beklagten, dass ein Übertritt keinen Sinn mache, weil der Kläger ohne Einkommen sei und damit die Höhe des Taggeldes null Franken betrage, ist anzumerken, dass dieser Argumentation Punkt C6 Abs. 5 Satz 1 der AVB entgegensteht, wonach die Beklagte verpflichtet ist, der übertretenden versicherten Person im Rahmen der Bestimmungen der Einzelversicherung den bisherigen Umfang der Leistungen zu gewähren. Satz zwei der gleichen Bestimmungen ist somit widersprüchlich zu Satz eins. Überdies profitiert eine versicherte Person grundsätzlich von der Vermutung, dass sie ohne Krankheit erwerbstätig wäre, wenn die versicherte Person im Zeitpunkt ihrer Erkrankung noch nicht arbeitslos war (BGE 141 III 241 E. 3.2.3). Ein entsprechender Erwerbsausfall liegt damit vor. Der Kläger wiederum hat bei der Frage eines allfälligen Übertritts Punkt C6 Abs. 7 der AVB zu beachten, wonach die Anzahl Tage, die in der Kollektivversicherung entschädigt worden sind, in der Einzelversicherung von der vorgesehenen maximalen Leistungsdauer in Abzug gebracht werden.
5.5. Die angesprochenen Fragen im Zusammenhang mit einem tatsächlichen Übertritt in die Einzelversicherung können jedoch offen bleiben. Die Beklagte wird den Kläger über das Übertrittsrecht als auch über die Möglichkeiten in dem besonderen konkreten Fall zu informieren haben und dem Kläger gegebenenfalls eine dem Punkt C6 Abs. 3 AVB entsprechende Frist für die Ausübung des Übertrittsrechts einzuräumen haben. Auf dieser Grundlage wird abzuwarten sein, ob der Kläger sein Übertrittsrecht tatsächlich ausüben will.
6.1. Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsver-trag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den Versicherungsnehmer (vgl. Basler Kommentar VVG, Nachführungsband Grolimund/Villard, Art. 41 ad N 20).
6.2. Allerdings werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne weiteres fällig und es tritt Verzug ein, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ablehnt (vgl. a.a.O.).
6.3. Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der Versiche-rungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108 OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv verneint (Urteil 4A_206/2007 vom 29. Oktober 2007 E. 6.3 mit Verweisen). Die Beklagte ging davon aus, dass die Voraussetzungen des Taggeldanspruchs ab 1. August 2017 nicht mehr erfüllt waren, was sie stets bekräftigt hat. Folglich ist die Forderung ab dem
August 2017 mit 5% zu verzinsen bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
7.1. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger ab dem 1. August 2017 bis zur Ausschöpfung des Taggeldanspruchs von 730 Tagen (abzüglich der vereinbarten Wartefrist) auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5 % Zins ab 1. August 2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
7.2. Des Weiteren hat die Beklagte den Kläger über den Übertritt in die Einzelversicherung zu informieren.
7.3. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger ab dem 1. August 2017 Taggelder bis zur Ausschöpfung des Taggeldanspruchs von 730 Tagen (abzüglich der vereinbarten Wartefrist) auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100% auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab dem 1. August 2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
Die Beklagte hat den Kläger über den Übertritt in die Einzelversicherung zu informieren.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
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