Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
Urteil
der Präsidentin
vom 19. August 2019
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____,
Rechtsanwältin,
c/o C____ Rechtsanwälte,
[...]
Kläger
D____ AG
[...]
vertreten durch lic. iur. E____,
Rechtsanwalt,
[...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2019.8
Taggeld nach VVG
Erwägungen
1.1. A____
(Kläger), geboren am [...] 1959, zog sich anlässlich eines Verkehrsunfalles vom
Juli 1981 eine Zwerchfellruptur links und eine schwere Acetabulumfraktur links
zu (vgl. u.a. IV-Akte 3, S. 8/24). Im Rahmen eines weiteren Verkehrsunfalles
vom 31. August 1984 erlitt er eine Commotio cerebri, eine Fraktur des
Innenknöchels links sowie Prellungen und Schürfungen (vgl. u.a. IV-Akte 42, S. 5/11).
Es blieben von beiden Unfällen Restfolgen zurück. Im Jahr 1989 musste sich der
Kläger wegen einer diagnostizierten Diskushernie L5/S1 rechts einer Hemilaminektomie
unterziehen (vgl. u.a. IV-Akte 82, S. 3/5). Weitere DH-Operationen folgten
(vgl. u.a. IV-Akte 95, S. 1/2).
1.2. Dem
Kläger wurden von der Invalidenversicherung mehrfach berufliche Massnahmen
zugesprochen und entsprechende Taggelder ausgerichtet. Er bezog auch immer
wieder eine Rente der Invalidenversicherung (vgl. u.a. IV-Akte 70, S. 1/2;
IV-Akte 99, S. 2/2 und IV-Akte 143, S. 66/165). Nach einer letzten
Eingliederungsmassnahme der IV, die im Jahr 1998 ihren Abschluss fand, erhielt
der Kläger eine Viertelsrente (IV-Grad 40 %) zugestanden (vgl. u.a. IV-Akte
140, S. 1/1; siehe auch IV-Akte 143, S. 55/165 und IV-Akte 146, S. 1/5).
Per Juli 2002 wurde ihm gestützt auf einen IV-Grad von 53 % eine halbe Rente
zugesprochen (vgl. IV-Akte 175, S. 3/3; IV-Akte 176, S. 1/1 und IV-Akte 178, S.
1/7). Per Januar 2004 erfolgte bei einem (von der F____ ermittelten IV-Grad von
68 %; vgl. IV-Akte 212, S. 1/4) eine Erhöhung auf eine Dreiviertelsrente (vgl.
IV-Akte 208, S. 1/2).
1.3. Ab
dem 1. September 2006 arbeitete der Kläger 50 % als Disponent bei der G____ GmbH
(vgl. IV-Akte 248). Am 29. Oktober 2008 erlitt er einen weiteren Autounfall
(vgl. IV-Akte 254, S. 3/7). Am 30. Oktober 2008 konsultierte er seinen Hausarzt
(Dr. H____) wegen schweren sensiblen Ausfällen am Unterarm und an der Hand
rechts (vgl. IV-Akte 236, S. 2/5). Am 18. Dezember 2008 wurde der Kläger im Kantonsspital
I____ an der Halswirbelsäule operiert ("anteriore Diskektomie C4/C5 und
C5/C6 mit nachfolgender Fusion und Verschraubung"; vgl. u.a. IV-Akte 236,
S. 3/5 und IV-Akte 279, S. 21/25). Am 14. Mai 2009 wurde er am Rücken (LWS)
operiert (vgl. u.a. IV-Akte 279, S. 6/25). Im Wesentlichen gestützt auf ein
Gutachten von Dr. J____ vom 17. März 2010 (IV-Akte 285, S. 3-8) erhöhte die
IV-Stelle die dem Kläger bislang gewährte Dreiviertelsrente per Februar 2009 auf
eine ganze Rente (IV-Grad 91 %), wobei sie der Rentenbemessung eine 75%ige
Arbeitsunfähigkeit zugrunde legte (vgl. u.a. IV-Akte 307, S. 4 f.). Aufgrund
einer Denunziation liess die IV-Stelle den Kläger durch Dr. K____ und Dr. L____
bidisziplinär (rheumatologisch und neurologisch) begutachten (vgl. IV-Akte 340,
S. 1 ff. und IV-Akte 342). Anschliessend setzte sie die ganze Rente mit
Verfügung vom 22. Januar 2014 per März 2014 auf eine Dreiviertelsrente (IV-Grad
68 %) herab. Dabei wurde der Rentenbemessung – bei unverändertem Gesundheitszustand
– eine 50%ige Arbeitsfähigkeit zugrunde gelegt (vgl. IV-Akte 361). Am 6.
November 2014 wurde der Kläger an der linken Schulter operiert (vgl. u.a. IV-Akte
282, S. 33/46). Am 4. Juni 2015 zog er sich eine Bizepssehnenruptur rechts
zu, welche am 12. Juni 2015 operativ versorgt wurde (vgl. u.a. IV-Akte 431, S.
27).
1.4. Ab
dem 1. September 2016 arbeitete der Kläger 25 % bei der Firma M____ GmbH, [...],
als LKW-Chauffeur Kategorie C (vgl. den Arbeitsvertrag vom 30. August 2016; KB
2) und war bei der D____ AG im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
nach VVG für ein Taggeld von 80 % des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag versichert
(vgl. die Police; Gerichtsakte 28). Am 30. September 2016 erlitt er einen Arbeitsunfall
(vgl. u.a. IV-Akte 437, S. 3), bei welchem er sich eine Weichteilverletzung am
linken Unterschenkel zuzog (vgl. u.a. IV-Akte 431, S. 11). Der
Heilungsverlauf gestaltete sich als äusserst schwierig. Die F____ richtete (erneut)
in Anerkennung ihrer Leistungspflicht Taggelder aus und kam für die Heilbehandlung
auf. Die Auszahlung der Taggelder erfolgte bis zum 21. März 2017 (vgl.
IV-Akte 481, S. 2/4).
1.5. Ab
dem 14. bis zum 18. Mai 2017 war der Kläger wegen einer massiven Gefühlsstörung
der rechten Hand (klinisch: Fallhand) resp. des Armes im Kantonsspital I____ hospitalisiert
(vgl. u.a. den Austrittsbericht vom 24. Mai 2017; Klagbeilage [KB] 10).
Dieses attestierte ihm ab 14. bis 21. Mai 2017 schriftlich eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
(vgl. S. 2 des Berichtes vom 9. Januar 2019 zu Handen der IV; IV-Akte 515, S. 2/25).
Dr. H____ bescheinigte dem Kläger ab dem 14. Mai 2017 bis zum 11.
Februar 2018 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. KB 16-20). Die D____ AG
erhielt Ende Oktober 2017 Kenntnis vom Krankheitsfall und forderte mit E-Mail
vom 24. November 2017 von der M____ GmbH die Krankheitsanzeige an (vgl. KB 27).
Am 29. Dezember 2017 stellte die D____ AG bei der IV ein Gesuch um Akteneinsicht
(vgl. IV-Akte 470). Am 9. Januar 2018 kam die IV-Stelle des Kantons N____
dem Ersuchen nach (vgl. IV-Akte 472).
1.6. Mit
Schreiben vom 28. Februar 2018 teilte die D____ AG der M____ GmbH mit, der
beratende Arzt bestätige, dass es sich bei den aktuell geltend gemachten
Beschwerden um das gleiche Leiden handle, für welches eine Rente bezogen werde.
Es bestehe daher kein Anspruch auf Leistungen aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
(vgl. KB 22). Eine Kopie dieses Schreibens erhielt auch der Kläger (vgl. KB
23). An dieser Haltung hielt die D____ AG im Rahmen des in der Folge mit dem
Kläger geführten längeren Briefwechsels fest (E-Mail des Klägers vom 12. März
2018 [KB 24], Schreiben der D____ AG vom 11. April 2018 [KB 25], Schreiben des
Klägers vom 20. Juni 2018 [KB 26], Schreiben der D____ AG vom 27. Juli
2018 [KB 27], Schreiben des Klägers vom 14. Januar 2019 [KB 28], Schreiben der D____
AG vom 16. Januar 2019 [KB 30]).
2.1.
Am 20. März 2019 erhebt der Kläger "unbegründete Klage"
beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt. Er stellt folgende Anträge: (1.) Die
D____ AG (Beklagte) sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 10'686.-- zuzüglich
Zins von 5 % seit dem 27. September 2017 (mittlerer Verfall) zu
bezahlen. (2.) Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich Mehrwertsteuer
zu Lasten der Beklagten. Seiner Klage hat er zahlreiche Beweismittel beigelegt
(KB 1-31).
2.2.
In der Folge wird die Klage der Beklagten zugestellt. Gleichzeitig
werden die Parteien zur einzelrichterlichen Verhandlung geladen. Der Beklagten
wird die Möglichkeit geboten, sich vorgängig kurz zu äussern. Überdies wird sie
ersucht, die relevante Versicherungspolice einzureichen (vgl. die Verfügung der
Instruktionsrichterin vom 26. März 2019).
2.3.
Die Beklagte reicht innert Frist keine Antwort ein und lässt dem
Gericht auch die massgebende Police nicht zukommen (vgl. dazu die Verfügung der
Instruktionsrichterin vom 26. März 2019 resp. den Eintrag im
Verfahrensprotokoll vom 9. Mai 2019).
2.4.
Am 17. Juni 2019 findet – in Abwesenheit des krankheitshalber dispensierten
Klägers (vgl. die Verfügung der Instruktionsrichterin vom 14. Juni 2019) – eine
mündliche Verhandlung vor der Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts
statt. An dieser nehmen lic. iur. B____, Rechtsanwältin, als Vertreterin des
Klägers und lic. iur. E____, Rechtsanwalt, als Vertreter der Beklagten teilt. Der
Kläger beantragt (in Kenntnis der von der Beklagten eingereichten Police) die
Verurteilung der Beklagten zur Ausrichtung von Taggeldern in der Höhe von Fr. 9'516.-- zuzüglich 5 % Verzugszins
seit dem 27. September 2017, unter Kosten- und Entschädigungsfolge, zuzüglich
7.7 % Mehrwertsteuer zu Lasten der Beklagten (vgl. das Verhandlungsprotokoll).
Die Beklagte beantragt ihrerseits die vollumfängliche Abweisung der Klage,
unter o/e-Kostenfolge (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Sie lässt dem Gericht weitere
Unterlagen zukommen, insbesondere die Versicherungspolice (Gerichtsakte 28)
sowie die Vorlage/Antwort der beratenden Ärztin (Gerichtsakte 25).
2.5.
In der Folge wird der Fall ausgestellt und es werden die IV-Akten
beigezogen (Verfügung der Instruktionsrichterin vom 17. Juni 2019). Den
Parteien wird Frist gesetzt, um Einsicht in die IV-Akten zu nehmen und sich
fakultativ zu diesen zu äussern (Verfügung der Instruktionsrichterin vom 28.
Juni 2019).
2.6.
Die Beklagte äussert sich mit Schreiben vom 29.Juli 2019 und hält an
ihrer bisherigen Auffassung fest. Der Kläger nimmt seinerseits am 14. August
2019 Stellung.
3.1.
3.1.1. Gestützt auf § 82 Abs. 2 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über
das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und das Schiedsgericht
in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) in Verbindung § 5 Ziff. 5. des Gesetzes
vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft
(GOG; SG 154.100) beurteilt das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale
Instanz Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
(vgl. auch Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008
[ZPO; SR 272]). Das angerufene Gericht ist somit für die Beurteilung der vorliegenden
Streitsache sachlich zuständig.
3.1.2. Ein vorgängiges Schlichtungsverfahren ist nicht
durchzuführen. Die Klage kann direkt beim Gericht anhängig gemacht werden (BGE
138 III 558, 561 ff. E. 4.).
3.1.3. Als Anknüpfungspunkt zur Begründung der örtlichen
Zuständigkeit nennt Art. 10 Abs. 1 lit. b ZPO den Sitz der Gesellschaft.
Da die Beklagte ihren Sitz im Kanton Basel-Stadt hat, ist die örtliche Zuständigkeit
des angerufenen Gerichts gegeben.
3.2.
Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen gegeben sind, ist auf
die Klage einzutreten.
3.3.
Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts
einfache Fälle als Einzelgericht.
4.1.
In Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung stellt das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen fest
(Art. 55 Abs. 2 ZPO in Verbindung mit Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO in Verbindung
mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO).
4.2.
Das grundsätzlich anwendbare Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1) enthält mit
Ausnahme von Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es
sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
4.3.
Gemäss den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) der
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung der Beklagten (Ausgabe 2015; KB 3) ist das
versicherte Ereignis die in Prozenten der vollen Arbeitsfähigkeit definierte
Arbeitsunfähigkeit als Folge einer Krankheit. Der Arbeitsunfähigkeitsgrad muss
mindestens 25 % betragen (vgl. A2 Abs. 1). Eine Arbeitsunfähigkeit gibt unabhängig
vom Datum der Erkrankung Anspruch auf Versicherungsleistungen, wenn ihr eine
Krankheit zugrunde liegt, die erstmals nach Stellenantritt oder nach Abschluss
dieses Vertrages eine Arbeitsunfähigkeit bewirkt (vgl. B3).
4.4.
In B6 der AVB wird Folgendes festgehalten: "Personen, die
aufgrund einer Krankheit, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens eine Rente
eines Privat- oder Sozialversicherers beziehen oder einen entsprechenden Antrag
gestellt haben und im versicherten Unternehmen aufgrund dieser gesundheitlichen
Einschränkung ein Teilpensum absolvieren, sind für ihre Restarbeitsfähigkeit
versichert. Nicht versichert ist das Krankheitsbild, für welches die Rente
ausgerichtet wird."
4.5.
Die Beklagte macht unter Berufung auf B6 der AVB im Wesentlichen geltend,
unter Berücksichtigung der Aktenlage sei davon auszugehen, dass es sich bei dem
Leiden, das die 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 14. Mai 2017 bis
zum 11. Februar 2018 verursacht habe um dasjenige handle, für das der Kläger
eine Rente erhalte. Dies stehe somit einem Taggeldanspruch entgegen (vgl. insb.
die Klagantwort; vgl. auch das Verhandlungsprotokoll). Diese Ansicht wird vom
Kläger bestritten (vgl. insb. die Klage; siehe auch das Verhandlungsprotokoll).
4.6.
Umstritten und im Folgenden zu prüfen ist somit, ob die Beklagte zu
Recht einen Anspruch des Klägers auf Ausrichtung von Krankentaggeldern verneint.
5.1.
In Bezug auf die fragliche Ziff. B6 der AVB ist einleitend
klarzustellen, dass nur dasjenige Leiden einem Taggeldanspruch entgegensteht,
für das der versicherten Person – im Zeitpunkt des Eintrittes der
Arbeitsunfähigkeit – bereits eine Rente ausgerichtet wird. Dies ergibt sich aus
dem Wortlaut der infrage stehenden Bestimmung.
5.2.
Die Frage, ob es sich bei dem Leiden, das die 100%ige
Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 14. Mai 2017 bis zum 11. Februar 2018
verursacht hat, um dasjenige handelt, für das der Kläger damals bereits eine
Rente erhalten hatte, ist naturgemäss gestützt auf medizinische Erhebungen zu
beantworten. Die Aktenlage präsentiert sich wie im Folgenden zusammenfassend
wiedergegeben wird.
5.3.
5.3.1. Im Bericht vom 19. August 2008 (IV-Akte 232) hielt Dr. H____
fest, es bestehe ein chronisches Zervikobrachialsyndrom beidseits. Aktuell
bestehe das Zervikobrachialsyndrom vermehrt rechts, mit Parästhesien in allen
Fingern rechts. Seit Jahren sei eine Diskushernie C4/5 rechts bekannt (vgl.
IV-Akte 232, S. 12/13).
5.3.2. Am 29. Oktober 2008 erlitt der Kläger einen schweren Autounfall
(vgl. zum Ereignis: IV-Akte 254, S. 3/7), bei dem er sich diverse Verletzungen
zuzog. Im Bericht des Kantonsspitals I____ vom 20. Januar 2009 (IV-Akte 237) wurde
folgende Diagnose gestellt: schweres sensibles Ausfallsyndrom Unterarm und Hand
rechts, betont jedoch im C6-Dermatom sowie zervikale Myelopathie mit/bei Spinalkanalstenose
auf Höhe HWK4/HWK5 und HWK5/HWK6 durch breitbasige Bandscheibenprotrusionen,
welche bis nach foraminal reichen würden sowie T2-hyperintense Signalalteration
auf Höhe HWK4/HWK5. In der Folge wurde der Kläger am 18. Dezember 2008 im
Kantonsspital I____ an der Halswirbelsäule operiert ("anteriore
Diskektomie C4/C5 und C5/C6 mit nachfolgender Fusion und Verschraubung";
vgl. u.a. IV-Akte 236, S. 3/5 und IV-Akte 279, S. 21/25). Nach der
Operation persistierten diverse Beschwerden. Im Bericht des Kantonsspitals I____
vom 20. Januar 2009 (IV-Akte 237) wurde dargetan, wegen einer anhaltenden
Beschwerdesymptomatik habe man am 29. Dezember 2008 eine MRI-Untersuchung der
HWS durchgeführt, welche kein pathomorphologisches Korrelat gezeigt habe. Im
weiteren Verlauf sei die Beschwerdesymptomatik aber nur leicht regredient
gewesen. Insbesondere die Sensibilitätsstörungen in den Fingern hätten
persistiert.
5.3.3. Im Bericht der Klinik O____ vom 27. Januar 2009 (IV-Akte
238) wurde festgehalten, aktuell beklagte sich der Patient vor allem über
Sensibilitätsstörungen im Bereich der Fingerkuppen rechts, des rechten
Handrückens sowie im rechten Unterarm. Des Weiteren fühle er sich sehr unsicher
auf den Beinen. Im darauffolgenden Bericht der Klinik O____ vom 27. April 2009
(IV-Akte 264) wurde dargetan, es bestehe weiterhin eine Geh- und
Stehunsicherheit sowie eine Einschränkung des feinmotorischen Handgebrauches
rechts.
5.3.4. Im Bericht des Kantonsspitals I____ vom 18. August 2009
(IV-Akte 279, S. 2 ff.) wurde dargetan, es bestehe nach wie vor das schwer
ataktische Gangbild bei zervikaler Myelopathie. Ausserdem persistiere das
Lumbovertebralsyndrom. Die spinale Ataxie bei zervikaler Myelopathie werde sich
wahrscheinlich nicht mehr wesentlich bessern.
5.3.5. Dr. J____ hielt seinerseits im Gutachten vom 17. März
2010 (IV-Akte 285, S. 3-8) folgende Diagnosen fest: (1.) zervikale Myelopathie
C5/6 mit ataktischer Gangstörung, Funktionseinschränkung beider Hände, (2.)
Zustand nach chirurgischer Dekompression und intercorporeller Fusion C4 bis
C6), (3.) Zustand nach multiplen chirurgischen Interventionen an der LWS,
zuletzt mit intercorporell/dorsolateraler Spondylodese L2 bis S1 (vgl. S. 3 des
Gutachtens). Des Weiteren stellte Dr. J____ klar, in der Leistungsfähigkeit
werde der Explorand in erster Linie durch die Auswirkungen der zervikalen
Myelopathie beeinträchtigt (vgl. S. 3 des Gutachtens).
5.3.6. In der Folge hielt Dr. K____ im rheumatologischen
Gutachten (IV-Akte 340, S. 16 ff.) als Diagnose unter anderem fest: chronisches
zervikocephales und zervikobrachiales Syndrom links bei/mit (a.) posttraumatischem,
schwerem sensiblem Ausfallsyndrom Unterarm und Hand rechtsbetont mit zervikaler
Myelopathie (HWS-Distorsion/Kontusion nach Autounfall vom Oktober 2008), (b.) Status
nach anteriorer Diskektomie C4/C5 und C5/C6 mit Spondylodese C4-C6 und mit (c.)
klinisch bedeutsamer Bewegungseinschränkung der HWS mit myofaszialem Schmerzsyndrom
im Schulter-Nackenbereich beidseits (vgl. S. 32 f. des Gutachtens). Erläuternd
führte Dr. K____ an, Mitte Oktober 2008 sei es erneut zu einem
Selbstunfall mit dem Auto gekommen. Dabei habe sich der Explorand eine
HWS-Kontusion/Distorsion zugezogen. Die Neurochirurgen des Kantonsspitals I____
hätten am 22. November 2008 die Diagnose "schweres sensibles
Ausfallsyndrom Unterarm und Hand rechts, zervikale Myelopathie, Spinalkanalstenose
auf Höhe C4/C5 und C5/C6 durch breitbasige Bandscheibenprotrusionen gestellt. Es
sei eine anteriore Diskektomie C4/C5 und C5/C6 mit Fusion erfolgt, mit teilweiser
Reduktion der Beschwerden. Die Gang- und Standataxie habe durch die
Rehabilitation in O____ etwas gebessert werden können. Der feinmotorische
Handgebrauch rechts sei etwas eingeschränkt geblieben (vgl. S. 35 f. des Gutachtens).
Des Weiteren legte Dr. K____ dar, beim Exploranden bestünden mehrere
ausgewiesene Gesundheitsschäden. Der augenfälligste dürfte die Stand- und
Gangstörung sein, die durch die Ataxie (bei Status nach operativ sanierter zervikaler
Myelopathie) aber auch durch die Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk, durch
die Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk links für jede Bewegungsrichtung mit
leichter Flexionskontraktur bei Beinverkürzung und durch die Muskelatrophie
Bein links und bei ventralem Shift der Wirbelsäule bedingt sei (vgl. S. 38
des Gutachtens). In Bezug auf die noch erhaltenen Funktionen legte Dr. K____
dar, vor allem die oberen Extremitäten seien in ihrer Funktion erhalten, wobei
zurzeit ein Zustand nach Ringbandspaltung Digitus III beidseits und
CTS-Operation beidseits bestehe. Die Wundheilung sei aber bald abgeschlossen
(vgl. S. 39 des Gutachtens). In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit legte Dr. K____
dar, obwohl die Auswertung der EFL gezeigt habe, dass der Explorand ganztags an
der Arbeit sein könnte, sei aufgrund der Gesamtsituation mit Verlangsamung und
leichten Koordinationsstörungen der Hände von einer verminderten
Leistungsfähigkeit (keinen Zeitdruck) auszugehen (50 % Leistungseinbusse;
vgl. S. 40 des Gutachtens).
5.3.7. Dr. L____ hielt im neurologischen Gutachten vom 19.
Juni 2013 (IV-Akte 343) insbesondere folgende Diagnose fest: (1.) zervikale
Myelopathie bei Status nach operativer Dekompression und Stabilisation einer
Spinalkanalstenose C4/5 und C5/6 am 22. Dezember 2008: Residuelles
ataktisch-spastisches Syndrom (vgl. S. 10 des Gutachtens). Des Weiteren machte
Dr. L____ geltend, am 22. Dezember 2008 habe man wegen einer Spinalkanalstenose
C4 bis C6 beim Exploranden eine anteriore Diskektomie mit nachfolgender Fusion
C4/5 und C5/6 vorgenommen. Aktuell zeige sich klinisch als Residuum dieser
HWS-Problematik ein ataktisch-spastisches Syndrom mit Beeinträchtigung der
Gang- und Standsicherheit. Überdies wies Dr. L____ darauf hin, in den
motorischen evozierten Potenzialen (MEP) der oberen Extremitäten könne eine
einseitige Pyramidenbahnläsion zum Motoneuronenpool C8 rechts (M. abductor
digiti minimi) dokumentiert werden. Zusammenfassend stellte Dr. L____ klar, auf
der körperlichen Ebene liege somit aus neurologischer Sicht einerseits ein
ataktisch-spastisches Syndrom wegen einer residuellen zervikalen Myelopathie
vor und andererseits sei ein chronisches radikuläres L5-Syndrom links
auszumachen, bei Status nach insgesamt sieben operativen LWS-Eingriffen. Das
ataktisch-spastische Syndrom führe zu einer Beeinträchtigung des Ganges und der
Standsicherheit. Das Wurzelsyndrom L5 links führt wegen der Fussheberschwäche
zu einer Gangerschwernis (vgl. S. 11 ff. des Gutachtens).
5.3.8. Im bidisziplinären (rheumatologisch-neurologischen)
Gutachten von Dr. K____ resp. Dr. L____ vom 1. Juli 2013 (IV-Akte 342) wurde in
Bezug auf die Arbeitsfähigkeit zusammenfassend festgehalten, obwohl die
Auswertung der EFL (vgl. IV-Akte 341) gezeigt habe, dass der Explorand ganztags
an der Arbeit sein könnte, sei aufgrund der Gesamtsituation mit Verlangsamung
und leichten Koordinationsstörungen der Hände von einer verminderten
Leistungsfähigkeit (kein Zeitdruck) auszugehen (50 % Leistungseinbusse; vgl. S.
3 des Gutachtens). Abschliessend wurde nochmals dargetan, Mühe bereite dem
Exploranden insbesondere die Handkoordination. Eine angepasste Tätigkeit sei 100
% zumutbar, bei einer Leistung von 50 % (ohne Zeitdruck; vgl. S. 4 des
Gutachtens).
5.4.
Unter Berücksichtigung all dieser ärztlichen Einschätzungen ist
davon auszugehen, dass die Zusprechung der ganzen Rente (IV-Grad 91 %) ab
Februar 2009 (Verfügung vom 25. November 2010; IV-Akte 307) resp. der
Dreiviertelsrente (IV-Grad 68 %) ab April 2014 (Verfügung vom 22. Januar 2014; IV-Akte
361) unter anderem wegen der auf den Unfall vom Oktober 2008 zurückzuführenden zervikalen
Myelopathie C5/C6 mit Beeinträchtigung des Ganges und der Standsicherheit und wegen
den – ebenfalls im Zusammenhang mit der unfallbedingten HWS-Verletzung – stehenden
leichten Koordinationsstörungen der Hände erfolgt ist.
5.5.
5.5.1. In Bezug auf die Frage, worauf die 100%ige Arbeitsunfähigkeit
des Klägers ab dem 14. Mai 2017 gründete, ergibt sich Folgendes aus den Akten: Ab
dem 14. bis zum 18. Mai 2017 war der Kläger wegen einer klinischen Fallhand
rechts (schwere Parese der Handgelenks- und Fingerstreckung) sowie einer Sensibilitätsminderung
betont am radialseitigen Ober- und Unterarm (inklusive Daumen) im Kantonsspital
I____ hospitalisiert. Ein dort am 17. Mai 2017 erstelltes MRI zeigte im Vergleich
zu 2009 stationäre Myelopathie-Areale auf Höhe HWK4/5. Neu kam im Wesentlichen
eine Diskushernie HWK7/BWK1 mit Einengung der Radix C8 zum Vorschein (vgl.
IV-Akte 460, S. 25). Die Neurochirurgen gelangten im Rahmen des Konsiliums vom
18. Mai 2017 zum Schluss, die Klinik sei recht untypisch für einen akuten
Bandscheibenvorfall C8 betreffend und auch die bildgebende Diagnostik zeige lediglich
einen Kontakt zur Nervenwurzel. Die Situation sei eher weniger durch den
Bandscheibenvorfall bedingt (vgl. IV-Akte 474, S. 8).
5.5.2. Im Austrittsbericht des Kantonsspitals I____ vom 24.
Mai 2017 (IV-Akte 460, S. 19 ff.) wurde als Diagnose angeführt: Verdacht
auf Neuropathie des Nervus radialis rechts am 14. Mai 2017 mit: (a.) klinisch
Fallhand rechts, Gefühlstörung rechte Hand, radialseitig betont bis oberhalb Ellbogen;
(b.) Ätiologie: möglicherweise Druckläsion, DD: Radikulopathie C8 rechts bei
neuer Diskushernie ebenda; aktuell: Diskushernie HWK7/BWK1 mit Einengung C8
(vgl. S. 1 des Berichtes). Des Weiteren wurde im Austrittsbericht dargetan, die
Ätiologie habe nicht mit Sicherheit geklärt werden können, am ehesten im Rahmen
einer Druckläsion des Nervus radialis, wobei die sensiblen Ausfälle eher für
eine radikuläre Problematik sprechen würden. Dabei gelte es zu beachten, dass
bereits vor dem Ereignis gewisse sensible Ausfälle aufgrund einer traumatischen
Nervenläsion bestanden hätten (vgl. S. 2 des Berichtes).
5.5.3. Im Bericht des Kantonsspitals I____ vom 21. August 2017
über die neuromuskuläre Sprechstunde (IV-Akte 460, S. 13 ff.) wurde als Diagnose
(unter anderem) angeführt: Neuropathie des Nervus radialis rechts seit dem 14.
Mai 2017, (a.) klinisch persistierende Fallhand mit schwerer Parese Handgelenks-
und Fingerstreckung, Sensibilitätsminderung betont radialseitiger Ober- und
Unterarm inklusive Daumen, (b.) ätiologisch unklar, wahrscheinlich
Druckläsion auf Höhe des Oberarms, (c.) Elektromyographien vom 14. August 2017:
kein Hinweis auf eine Radikulopathie C8 rechts als Beschwerdeursache (vgl. S. 1
des Berichtes). Erläuternd wurde überdies im Bericht festgehalten, beim Patienten
zeigten sich nach mehrfachen traumatischen Verletzungen im Bereich der HWS, der
Bizepssehne rechts sowie des Beckens und linken Kniegelenks diverse
neurologische Ausfallsymptome. Klinisch bestehe ein pyramidales Syndrom im Rahmen
der bekannten Myelopathie mit Gangunsicherheit bei distal betonter Beinparese
links, sowie Hüftbeugerparese rechts und Hyperflexie rechts sowie vorbestehende
Sensibilitätseinschränkungen im Versorgungsgebiet des Nervus cutaneus
antebrachii lateralis rechts, nach traumatischer Bizepssehnenruptur. Bezüglich
der Mitte Mai 2017 neu zur stationären Abklärung geführten Handparese rechts
zeigten sich klinisch weiterhin schwere Paresen der Handgelenks- und
Fingerstreckung (Nervus radialis-versorgte Muskulatur). Diesbezüglich gehe man von
einer peripheren Neuropathie des Nervus radialis aus, am ehesten im Rahmen
einer Druckläsion loco typico am Oberarm. Passend dazu sei auch der aktuelle
EMG-Befund. Die über das Radialis-Versorgungsgebiet hinausgehenden Defizite
(vor allem Finger- und Handgelenksflexion, Daumenabduktion und Fingerspreizung)
seien aufgrund der EMG-Befunde am ehesten vorbestehend bzw. im Rahmen einer
alten C8-Radikulopathie zu werten. Für eine zentrale Genese der Handparese habe
sich bildmorphologisch kein Anhaltspunkt ergeben (vgl. S. 3 des Berichtes).
5.5.4. Im Bericht des Kantonsspitals I____ vom 24. Oktober
2017 über den Nervenultraschall vom 5. Oktober 2017 (IV-Akte 474, S. 15
ff.) wurde festgehalten, Hinweise auf eine Kompression des Nervs oder eine
vermehrte Vaskularisation hätten sich nicht ergeben. Nervensonographisch habe
der Nachweis einer fokalen Schwellung des Nervus radialis rechts im Bereich des
Oberarmes erbracht werden können.
5.5.5. Daraufhin wurde im Bericht der neuromuskulären Sprechstunde
des Kantonsspitals I____ vom 1. Februar 2018 (IV-Akte 496, S. 1 ff.) dargetan,
anamnestisch und klinisch bestehe eine Besserung des sensomotorischen
Ausfallsyndroms des Nervus radialis nach Druckläsion im Mai 2017, welche ein nervensonographisches
Korrelat im Sinne einer Schwellung des Nervus radialis am Oberarm aufweise. Letztendlich
sei eine fortgesetzte Druckschädigung des Nervus radialis im Bereich des
Oberarmes nervensonographisch ausgeschlossen worden und die langsame Erholung
spreche für eine Regeneration des axonalen Schadens, was langwierig sei (vgl.
S. 2 des Berichtes).
5.5.6. Im Bericht des Kantonsspitals I____ vom 9. Januar 2019 zu
Handen der IV-Stelle N____ (IV-Akte 515, S. 1 ff.) wurden erneut folgende
Diagnose angeführt: Neuropathie des Nervus radialis rechts seit dem 14. Mai 2017,
(a.) initial Fallhand mit schwerer Parese Handgelenks- und Fingerstreckung, Sensibilitätsminderung
betont radialseitiger Ober- und Unterarm inklusive Daumen, (b.) ätiologisch am
ehesten Druckläsion auf Höhe des Oberarms, (c.) Elektromyographien vom 14. August
2017: kein Hinweis auf eine Radikulopathie C8 rechts als Beschwerdeursache,
(d.) Nervenultraschall vom 5. Oktober 2017: Nachweis einer fokalen Schwellung
des Nervus radialis rechts im Bereich des Oberarmes (vgl. S. 4 des Berichtes).
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, insgesamt bestehe eine
komplexe Situation nach diversen Unfällen unter anderem mit HWS-Trauma und Myelopathie
sowie degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparats und zusätzlich im Mai
2017 eine Neuropathie des Nervus radialis rechts. Bezüglich der Neuropathie des
Nervus radialis rechts habe sich seit Dezember 2017 keine relevante
Befundänderung mehr ergeben, wodurch hier eine langfristig bestehende Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit durch die verminderte Feinmotorik rechts hinzukomme. Zudem
bestehe eine multifaktoriell bedingte schwere Gangstörung (vgl. S. 4 f. des
Berichtes). Ab dem 14. Mai 2017 bis zum 21. Mai 2017 habe man eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Anschliessend sei keine Arbeitsunfähigkeit
mehr schriftlich bescheinigt worden, bei jedoch gemäss Verlaufsberichten 2017 weiter
bestehender 100%iger Arbeitsunfähigkeit aufgrund der neuen Defizite von der rechten
Hand (vgl. S. 1 des Berichtes).
5.6.
Gestützt auf diese medizinischen Unterlagen ist davon auszugehen,
dass die 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 14. Mai 2017 nicht auf
das Leiden zurückzuführen ist, das im Rahmen der Zusprechung der IV-Rente (ab
2009 und ab 2014; vgl. E. 5.4. hiervor) Beachtung gefunden hatte. Die Diagnose des
Kantonsspitals I____ lautete auf "Neuropathie des Nervus radialis rechts".
Sowohl die Fallhand mit schwerer Parese der Handgelenks- und Fingerstreckung,
als auch die Sensibilitätsminderung (radialseits) wurde in der Diagnoseliste
der Neuropathie des Nervus radialis zugeordnet (vgl. den Bericht vom 21. August
2017 [IV-Akte 460, S. 13 ff.] und den Bericht vom 9. Januar 2019 [IV-Akte
515, S. 1 ff.]). Das am 17. Mai 2017 angefertigte MRI hatte im Vergleich zu
2009 immer noch stationäre Myelopathie-Areale auf Höhe HWK4/5 gezeigt (vgl.
IV-Akte 460, S. 25). Als Ursache der diagnostizierten Neuropathie des Nervus
radialis wurde "am ehesten eine Druckläsion am Oberarm" angesehen
(vgl. u.a. den Bericht des Kantonsspitals vom 21. August 2017 über die
neuromuskuläre Sprechstunde [IV-Akte 460, S. 13 ff.]; siehe auch den Bericht
des Kantonsspitals vom 9. Januar 2019 [IV-Akte 515, S. 1 ff.]). Mittels
Nervenultraschall vom 5. Oktober 2017 konnte keine Kompression des Nervs oder
eine vermehrte Vaskularisation festgestellt werden. Es wurde aber der Nachweis
einer fokalen Schwellung des Nervus radialis rechts im Bereich des Oberarmes
erbracht (vgl. den Bericht des Kantonsspitals I____ vom 24. Oktober 2017
(IV-Akte 474, S. 15 ff.). Auch die Elektromyographien vom 14. August 2017 ergaben
keinen Hinweis auf eine Radikulopathie C8 rechts als Beschwerdeursache (vgl.
den Bericht des Kantonsspitals I____ vom 21. August 2017 über die
neuromuskuläre Sprechstunde [IV-Akte 460, S. 13 ff.]). Bereits vorher waren die
Neurochirurgen im Rahmen des Konsiliums vom 18. Mai 2017 zum Schluss
gelangt, die Klinik sei recht untypisch für einen akuten Bandscheibenvorfall C8
betreffend und auch die bildgebende Diagnostik zeige lediglich einen Kontakt
zur Nervenwurzel (vgl. IV-Akte 474, S. 8). Im Bericht des Kantonsspitals I____ vom
9. Januar 2019 zu Handen der IV-Stelle N____ (IV-Akte 515, S. 1 ff.) wurde dann
nochmals explizit festgehalten, im Mai 2017 sei zusätzlich (zu den anderen
Beeinträchtigungen) eine Neuropathie des Nervus radialis rechts aufgetreten
(vgl. S. 4 des Berichtes). Nicht abgestellt werden kann angesichts der
Berichte des Kantonsspitals I____ auf die nur rudimentär begründete
Stellungnahme von Dr. P____ vom 9. April 2018 (Gerichtsakte 25).
5.7.
Dass dem Kläger im weiteren Verlauf schliesslich rückwirkend ab Februar 2017
(Datum des Gesuches um Rentenerhöhung; vgl. IV-Akte 430) gestützt auf eine
100%ige Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit eine ganze Rente der IV zugestanden
wurde (vgl. die Verfügung vom 18. Juni 2019; IV-Akte 545), steht dem Taggeldanspruch
des Klägers nicht entgegen. Soweit die Beklagte geltend macht, die IV-Verfügung
vom 18. Juni 2019 belege, dass am 14. Mai 2017 bereits eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
des Klägers vorgelegen habe (vgl. insb. die Stellungnahme vom 29. Juli 2019),
kann ihr nicht gefolgt werden. Namentlich gilt es zu beachten, dass die F____
den Kläger ab dem 22. März 2017 aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht (Unfall
vom Oktober 2016) wieder als 100 % arbeitsfähig einstufte (vgl. die Verfügung
vom 20. März 2017; IV-Akte 462, S. 69 f.) und daher auch die wegen der Beinverletzung
vom Oktober 2016 erbrachten Taggeldleistungen per 21. März 2017 einstellte
(vgl. IV-Akte 481, S. 2/4). Die mit dem Unfall vom Oktober 2016 einhergehende Arbeitsunfähigkeit
war folglich beendet, als die im Mai 2017 neu aufgetretene Fallhand zu einer
Arbeitsunfähigkeit des Klägers führte.
5.8.
Aus all dem folgt, dass die Beklagte zu Unrecht gestützt auf B6 der
AVB einen Taggeldanspruch des Klägers verneint.
6.1.
In Bezug auf die Berechnung des Taggeldanspruches ergibt sich
Folgendes: Gemäss Ziff. A3 Abs. 1 der AVB der
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (KB 3) bezahlt die Versicherung bei
Eintritt des versicherten Ereignisses, nach Ablauf der mit dem Eintritt der krankheitsbedingten
Arbeitsunfähigkeit beginnenden Wartefrist, während maximal 730 Tagen, ein
Taggeld. Die vertraglich vereinbarte Wartefrist wird von der maximalen
Leistungsdauer abgezogen. Im vorliegenden Fall ist gestützt auf die Police
(Gerichtsakte 28) von einer 30-tägigen Wartefrist auszugehen. Als Berechnungsbasis
der Taggelder gilt der vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Prämienberechnung
massgebende Jahreslohn (inklusive Kinder- und Familienzulagen). Noch nicht
bezahlte Lohnbestandteile, auf die ein Rechtsanspruch besteht (beispielsweise 13.
Monatslohn), werden berücksichtigt. 1/365 dieses Betrages wird bei der Berechnung
des Taggeldansatzes berücksichtigt (B12 Abs. 1 der AVB).
6.2.
Im vorliegenden Fall ergibt sich gestützt auf die Akten ein Monatslohn
von Fr. 1'370.-- (vgl. KB 2 und KB 6). Unter Berücksichtigung des
Anspruches auf den 13. Monatslohn (vgl. KB 2) resultiert somit ein Taggeld Fr.
39.-- (13 x Fr. 1'370.-- x 0.8 % : 365). Da dem Beschwerdeführer ab dem 14. Mai
2017 bis zum 11. Februar 2018 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert
wurde (vgl. KB 16-20; siehe auch IV-Akte 515, S. 2/25) ergibt sich somit (ab
dem 13. Juni 2017 bis zum 11. Februar 2018 [244 Tage]) ein Taggeldanspruch
des Klägers in der Höhe von insgesamt Fr. 9'516.-- (244 x Fr. 39.--).
6.3.
6.3.1. Der Kläger beantragt überdies die Zusprechung eines
Verzugszinses von 5 % seit dem 27. September 2017 (vgl. S. 2 und S. 4
der Klage; siehe auch das Verhandlungsprotokoll). Die Beklagte macht geltend,
ein Verzugszins sei frühestens ab dem 6. Januar 2018 (mittlerer Verfalltag
zwischen dem 1. Dezember 2017 und dem 11. Februar 2018) geschuldet (vgl. das
Verhandlungsprotokoll).
6.3.2. Der Anspruch auf Verzugszinsen setzt nicht nur die
Fälligkeit der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des
Schuldners durch den Gläubiger voraus (Basler Kommentar zum VVG, Jürg Nef, N 20 zu Art. 41 VVG).
6.3.3. Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages folgend
statuiert Art.
41 VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des Versicherungsanspruchs, welche
erst eintritt, wenn die vorliegenden Informationen den Versicherer haben
überzeugen können, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Wenn
der Versicherer alle erforderlichen Angaben erhalten hat, braucht er
regelmässig noch eine gewisse Zeit, um sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem
Umfang er tatsächlich leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG
gewährt ihm hierfür einen Zeitraum von vier Wochen. Mit Ablauf dieser sogenannten
Deliberationsfrist wird der Versicherungsanspruch fällig.
6.3.4. Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die
Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der
Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine
Leistungspflicht definitiv ab (Nef, a.a.O., Art. 41 Rz 1 ff.).
6.4.
Die Beklagte erhielt Ende Oktober 2017 Kenntnis vom Krankheitsfall
und forderte mit E-Mail vom 24. November 2017 von der M____ GmbH die
Krankheitsanzeige an (vgl. KB 27). Die Beklagte macht daher – gestützt auf Art.
41 Abs. 1 VVG – zu Recht geltend, dass die Fälligkeit (frühestens) am
-
Dezember 2017 eingetreten ist (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Damit
ein Schuldnerverzug vorliegt, bedarf es allerdings grundsätzlich einer Mahnung,
ausser die Leistungspflicht wird definitiv abgelehnt (vgl. Erwägung 6.3.4.
hiervor). Im vorliegenden Fall hat die Beklagte der M____ GmbH am 28. Februar
2018 mit Kopie an den Kläger mitgeteilt, dass man einen Anspruch ablehne (vgl.
KB 22 und KB 23). Es lässt sich daher rechtfertigen, in diesem Schreiben eine
definitive Leistungsablehnung zu erblicken. Damit schuldet die Beklagte dem
Kläger ab dem 28. Februar 2018 einen Verzugszins von 5 %.
7.1.
Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage somit gutzuheissen und
die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger ein Taggeld von Fr. 9'516.--
zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 28. Februar 2018 auszurichten.
7.2.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte dem anwaltlich
vertretenen Kläger eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das
Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in
durchschnittlichen (IV-)Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem
Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen)
zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist insgesamt ("unbegründete
Klage", mündliche Verhandlung, Einholung der IV-Akten mit nachfolgender
Stellungnahme) von einem mit einem durchschnittlichen (IV‑) Fall vergleichbaren
Aufwand auszugehen. Es ist daher ein Honorar von Fr. 3'300.-- (inklusive
Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zuzusprechen.
7.3.
Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:
://: Die Klage wird
gutgeheissen und die Beklagte dazu verpflichtet, dem Kläger ein Taggeld von
Fr. 9'516.-- zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 28. Februar 2018
auszurichten.
Dem Kläger wird eine Parteientschädigung von
Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 254.10 Mehrwertsteuer
zugesprochen.
Das Verfahren ist kostenlos.
SozialversicherungsgerichtBASEL-STADT
Die Präsidentin Die
Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder lic. iur.
S. Dreyer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden.
Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl
Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide
Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte
Versandt am:
