Supplementary clarification of premium subsidy income calculationKI-generiert

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 17. September 2019

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), C. Müller, lic. iur. S. Bammatter-Glättli

und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann

Parteien

A____

vertreten durch B____

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2019.1

Einspracheentscheid vom 29. November 2018

Prämienverbilligung; Meldepflicht, anrechenbare Einkünfte

Tatsachen

I.

a) Mit Verfügung vom 4. Januar 2017 (Beschwerdeantwortbeilage/AB

1. hatte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. Januar 2017 einen Anspruch auf Prämienverbilligung in Höhe von monatlich CHF 362.-- zuerkannt. Dies geschah auf der Grundlage eines anrechenbaren Einkommens von CHF 20‘222.--.

b) Mit Verfügung vom 27. September 2018 (AB 9) legte die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Prämienverbilligung mit Wirkung ab 1. Juni 2018 auf monatlich CHF 53.-- fest. Sie verlangte gleichzeitig die Rückerstattung zu viel ausgerichteter Prämienverbilligung in Höhe von CHF 1‘300.-- sowie eine Verwaltungsgebühr von CHF 80.-- infolge Meldepflichtverletzung. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer Einsprache (Eingangsstempel vom 12. Oktober 2018, AB 11). Diese wurde mit Einspracheentscheid vom 29. November 2018 (AB 12) abgewiesen.

II.

a) Mit Beschwerde (undatiert, Eingang am 2. Januar 2019, Postaufgabe: 29. Dezember 2018) beantragt der Beschwerdeführer sinngemäss, es sei der Einspracheentscheid vom 29. November 2018 aufzuheben. Mit Eingabe vom 20. Januar 2019 beantragt der Beschwerdeführer den Kostenerlass. Eine Version der Beschwerde geht am 28. Januar 2019 (undatiert, Postaufgabe am 26. Januar 2019) ein.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 22. Februar 2019 wird die Abweisung der Beschwerde beantragt.

c) Nunmehr rechtsanwaltlich vertreten, beantragt der Beschwerdeführer mit der Replik vom 3. Juni 2019, es sei der Einspracheentscheid vom 29. November 2018 aufzuheben und es sei dem Beschwerdeführer eine Prämienverbilligung in Höhe von monatlich mindestens CHF 336.-- zuzusprechen. Eventualiter wird beantragt, es sei die Beschwerdegegnerin dazu zu verpflichten, die Prämienverbilligung neu zu berechnen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird der Antrag auf Kostenerlass wiederholt.

III.

Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts findet am 17. September 2019 statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 1989 (GKV; SG 834.400).

1.2. Da die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

Ursprünglich hatte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 4. Januar 2017 (Beschwerdeantwortbeilage/AB 1) mit Wirkung ab 1. Januar 2017 einen Anspruch auf Prämienverbilligung in Höhe von monatlich CHF 362.-- zuerkannt. Mit der durch den angefochtenen Einspracheentscheid vom 29. November 2018 (AB 12) bestätigten Verfügung vom 27. September 2018 (AB 9) legte die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Prämienverbilligung mit Wirkung ab 1. Juni 2018 auf monatlich CHF 53.-- fest. Sie verlangte gleichzeitig die Rückerstattung zu viel ausgerichteter Prämienverbilligung in Höhe von CHF 1‘300.-- sowie eine Verwaltungsgebühr von CHF 80.-- infolge Meldepflichtverletzung.

Im Wesentlichen macht der Beschwerdeführer mit der Replik noch geltend, bei Erlass der Verfügung vom 27. September 2018 bzw. des diese bestätigenden Einpracheentscheides seien die Einkünfte aus unselbständiger Erwerbstätigkeit (vgl. Replik S. 2 Rz 2 ff.) in unzutreffender Höhe und Einkünfte aus freiwillig geleisteten privaten Mitteln überhaupt zu Unrecht angerechnet worden.

Nachfolgend ist zu prüfen, ob der Einspracheentscheid zu schützen ist.

3.1. Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18. März 1994). Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG). Die Kantone erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 Abs. 1 KVG).

Gemäss § 17 Abs. 1 Satz 1 GKV haben obligatorisch Krankenpflegeversicherte mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt Anspruch auf Prämienbeiträge, wenn sie in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben. Grundlage für die Ermittlung und Berechnung eines Anspruchs auf Beiträge an die Krankenversicherungsprämien bilden das Gesetz vom 25. Juni 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (Harmonisierungsgesetz Sozialleistungen, SoHaG; SG 890.700) sowie die Verordnung vom 25. November 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (SoHaV; SG 890.710; vgl. § 18 der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO; SG 834.410]).

Beiträge an die Krankenversicherungsprämien werden nur gewährt, wenn das massgebliche Einkommen der Haushaltseinheit gemäss § 6 Abs. 2 lit. d SoHaG die gemäss § 11 Abs. 2 SoHaV berechnete Leistungsgrenze nicht übersteigt (vgl. § 22 Satz 1 KVO).

Nach § 13 Abs. 1 SoHaV dient als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils letztvorliegende Steuerverfügung. Fehlt eine Steuerverfügung (z.B. bei neu zugezogenen Personen) oder ist diese nicht aktuell, sind die aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Haushaltseinheit gemäss § 5 SoHaG für die Berechnung des anrechenbaren Einkommens gemäss § 7 SoHaG hochgerechnet auf ein Jahr massgebend (manuelle Berechnung, vgl. § 13 Abs. 2 SoHaV).

Die einzelnen bei der Berechnung der Einnahmen sowie der anrechenbaren Vermögensanteile der Haushaltseinheit zu berücksichtigenden Bestandteile sowie die anerkannten Abzüge werden in der SoHaV geregelt (vgl. § 7 Abs. 3 SoHaG). Zu den anrechenbaren Einnahmen gehört bei unselbstständig Erwerbenden namentlich das Erwerbseinkommen (vgl. § 16 Abs. 1 lit. a SoHaV). Im Übrigen gehören auch familienrechtliche Unterhaltsbeiträge (§ 16 Abs. 1 lit. c Ziff. 6 SoHaV) sowie Einkünfte aus freiwillig geleisteten privaten Mitteln (§ 16 Abs. 1 lit. c Ziff. 9 SoHaV) zu den Einnahmen der Haushaltseinheit. Als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG dient in der Regel die jeweils letzte Steuerverfügung (vgl. § 13 Abs. 1 SoHaV).

3.2. Gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruches statt, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss Art. 7 SoHaG um mehr als 20% verändert und die Veränderung während mindestens drei Monaten angedauert hat. Führt eine Veränderung des anrechenbaren Einkommens zu einer Verminderung des Anspruches, erfolgt eine Neuberechnung ab dem ersten Tag des vierten Monats nach Eintritt der Veränderung für die Zukunft (§ 38 Abs. 3 lit. b SoHaV).

3.3. Laut § 16 Abs. 1 SoHaG ist jede wesentliche Änderung in den für die Beanspruchung einer Leistung gemäss § 1 Abs. 1 lit. a bis e des Gesetzes massgebenden Verhältnissen von der berechtigten Person oder ihrer Vertretung unverzüglich dem jeweils zuständigen Durchführungsorgan zu melden. Eine Meldepflicht besteht gemäss § 38 Abs. 1 lit. b SoHaV namentlich dann, wenn sich die Höhe des anrechenbaren Einkommens der Haushaltseinheit gemäss § 7 SoHaG um mindestens 20% verändert und diese Veränderung während mindestens drei Monaten andauert.

Wird der Meldepflicht nicht unverzüglich nachgekommen, wird eine Gebühr erhoben, wenn die veränderten Verhältnisse zu einer Verringerung des Leistungsanspruches führen (§ 16 Abs. 3 SoHaG in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SoHaV). Die Gebühr beträgt je nach Verwaltungsaufwand zwischen CHF 50.-- und CHF 150.-- (§ 39 Abs. 3 SoHaV).

3.4. Unrechtmässig bezogene Prämienbeiträge sind gemäss § 17 Abs. 1 SoHaG zurückzuerstatten.

Strittig ist zunächst die Ermittlung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit.

Der Verfügung vom 4. Januar 2017 (AB 1) hatte die Beschwerdegegnerin ein Jahreseinkommen von CHF 1‘222.-- zu Grunde gelegt.

Gemäss den im Recht liegenden Lohnunterlagen (Beilagen zur Einsprache, AB 11) hat der Beschwerdeführer als Arbeitnehmer der [...] im Zeitraum von März bis September 2018 total CHF 21‘913.81 erzielt (so auch Replikbeilage 1, CHF 21‘914.-- netto).

Monat (2018)

Lohn CHF

März

2'430.61

April

2'866.39

Mai

2'858.45

Juni

3'321.81

Juli

4'239.15

August

3'369.85

September

2'827.55

Oktober

0.00

Total

21'913.81

Ausgehend von diesen Zahlen konnte die Beschwerdegegnerin in Anwendung von § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV annehmen, dass im Juni 2018 eine Veränderung des anrechenbaren Einkommens um mehr als 20% eingetreten war. Für die Hochrechnung durfte sie dabei auf die Durchschnittszahl der erzielten Nettoeinkünfte von März bis Juni 2018 abstellen, wie gemäss Lohndurchschnittsberechnung (Beilage zur Verfügung vom 27. September 2018, AB 9) dargestellt. Die Summe der Löhne in diesen Monaten (CHF 11‘477.26) geteilt durch 4 ergibt den durchschnittlichen Nettolohn von CHF 2‘869.30. Diese Zahl hochgerechnet auf 1 Jahr ergibt die in der Verfügung vom 27. September 2018 zugrunde gelegte Jahreslohnsumme von (gerundet) CHF 34‘432.--.

Es ist nichts ersichtlich, was diese Berechnung im Lichte von § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV als inkorrekt erscheinen liesse.

Dass bis Ende Februar 2018 dann ab Oktober 2018 kein Einkommen erzielt wurde, kann entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers auf den für die Verfügung massgeblichen Zeitpunkt (1. Juni 2018) hin nicht zur Berechnung eines Jahresdurchschnittslohnes von CHF 21‘913.81 (vgl. Replik S. 2 Ziff. 4) führen.

Das Ausbleiben eines Einkommens ab Oktober 2018 wird, sofern dieses mindestens drei Monate gedauert haben sollte, in Anwendung der bereits angeführten Vorschrift (§ 15 Abs. 1 lit. c SoHaV) durch eine weitere Neuberechnung zu berücksichtigen sein.

Weiter beanstandet der Beschwerdeführer, dass die Beschwerdegegnerin Zuwendungen der Mutter des Beschwerdeführers als Einkünfte aus freiwillig geleisteten privaten Mitteln (§ 16 Abs. 1 lit. c Ziff. 9 SoHaV) angerechnet hat.

5.1. Der Beschwerdeführer bestreitet nicht grundsätzlich, dass solche Zuwendungen erfolgt sind, er behauptet jedoch (Replik S. 3 Ziff. 6), sie beruhten auf einem zwischen dem Beschwerdeführer und seiner Mutter abgeschlossenen Darlehensvertrag. Ein verurkundeter Darlehensvertrag liegt nicht vor. Der Beschwerdeführer versucht, die Existenz eines Darlehens darzutun mit seinen Darlegungen (Replik S. 3 Rz 7), für die Qualifizierung als Darlehen sprächen die knappen finanziellen Verhältnisse der Mutter, die bereits erfolgte Teilrückzahlung durch den Beschwerdeführer sowie das Schreiben der Darlehensgeberin ,wonach sie den „Kredit" um CHF 1'500.-- monatlich erweitert. Mit diesem als Replikbeilage 3 eingereichten Schreiben ist ein Darlehen jedoch nicht belegt, dieses Schreiben stellt lediglich eine Behauptung dar, die offensichtlich mit Blick auf die vorliegende Streitigkeit schriftlich festgehalten wurde.

Was angebliche Rückzahlungen angeht (Replik S. 3 Rz 9) so werden als Beleg dafür Auszüge aus dem Konto des Versicherten bei der PostFinance (Replikbeilage 6) eingelegt. Diese dokumentieren einzig eine Reihe von Bargeldbezügen. Wofür immer das bezogene Geld verwendet wurde, ist diesem Kontoauszug dagegen nicht zu entnehmen.

Dass Zuwendungen der Mutter an den Beschwerdeführer aufgrund eines Darlehensverhältnisses erfolgt sind, ist nach der aktuell gegebenen Aktenlage nicht erwiesen.

5.2. Die Beschwerdegegnerin hat die angeblich von der Mutter an den Beschwerdeführer gemachten anrechenbaren Zuwendungen mit CHF 9‘840.-- beziffert (abzüglich Freibetrag von CHF 6‘000.--). Zu dieser Zahl gelangte sie gemäss Darlegungen in der Beschwerdeantwort (S. 4 Ziff. 2.2.2) wie folgt:

„Gemäss dem Budget sowie den nachgereichten Kontoauszügen (Beilage 8) unterstützt“ die Mutter „auch ab Januar 2018 den Sohn weiterhin, allerdings in einem reduzierteren Umfang wie bisher: Monatlich werden ihm CHF 730 an die Miete sowie einen Betrag von regelmässig über CHF 100.-- ausgerichtet (am 28. Februar 2018 sogar von CHF 552.75). Das ASB geht von einem durchschnittlichen Betrag von CHF 90 monatlich aus bzw. von jährlich CHF 1‘080) und ermittelt einen jährlichen Unterstützungsbeitrag von CHF 9‘840 (CHF 8760 plus CHF 1‘080)“.

Die Beschwerdegegnerin legt an der gleichen Stelle dann jedoch dar, die Höhe der von der Mutter erhaltenen Unterstützungen werde in der Beschwerde unklar dargelegt: In Ziff. 3 (in fine) werde von einer Unterstützungsdauer bis Februar 2018 gesprochen, tatsächlich zeigten die eingereichten Kontoauszüge der Mutter jedoch, dass auch im Mai noch Rechnungen des Sohnes beglichen worden seien, dies mit der zusätzlichen Bemerkung in der Beschwerdeantwort, dass „leider“ gewisse Beträge auch abgedeckt seien. Die Beschwerdegegnerin gehe „somit davon aus, dass die ermittelten berechnungsrelevanten Bezüge von CHF 3‘840 eher konservativ gerechnet sind“. Die im Recht liegenden Unterlagen erlaubten in der Tat keine präzise Ermittlung, in welchem Umfang nun Zuwendungen der Mutter an den Beschwerdeführer geflossen sind. Auf dieser Grundlage kann jedoch eine Bezifferung der unter § 16 Abs. 1 lit. c Ziff. 9 SoHaV zu subsumierenden anrechenbaren Einkünfte nicht zuverlässig erfolgen.

5.3. Die Sache ist darum in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 29. November 2018 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie zu diesem Punkt noch die nötigen aussagekräftigen Unterlagen einhole und anschliessend erneut die Berechnung sowohl der ab 1. Juni 2018 auszurichtenden Prämienverbilligung als auch der Rückforderung vornehme.

Wie in Erw. 3.3. bereits erwähnt, ist gemäss § 16 Abs. 1 SoHaG jede wesentliche Änderung in den für die Beanspruchung einer Leistung gemäss § 1 Abs. 1 lit. a bis e des Gesetzes massgebenden Verhältnissen von der berechtigten Person oder ihrer Vertretung unverzüglich dem jeweils zuständigen Durchführungsorgan zu melden.

In der Beschwerde macht der Versicherte sinngemäss noch geltend (S. 1), er habe die Meldepflicht bezüglich seiner Einkommensverhältnisse nicht verletzt. Diesen Standpunkt hält der Versicherte in der Replik nicht mehr aufrecht; implizit anerkennt er somit, dass vorliegend die unverzügliche Meldung der Veränderung der Einkommensverhältnisse entgegen der gesetzlichen Vorgabe unterblieben ist.

Somit konnte die Beschwerdegegnerin bei Erlass der Verfügung vom 27. September 2018 zu Recht auch eine Gebühr (vgl. § 16 Abs. 3 SoHaG in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SoHaV) erheben. Die Gebühr beträgt je nach Verwaltungsaufwand zwischen CHF 50.-- und CHF 150.-- (§ 39 Abs. 3 SoHaV). In betraglicher Hinsicht wurde die in Höhe von CHF 80.-- verfügte Gebühr nicht beanstandet. Es ist kein Grund ersichtlich, diesen Betrag zu korrigieren.

Bei Neuerlass der Verfügung zur Festsetzung der Prämienverbilligung bzw. der Verpflichtung zur Rückerstattung zu viel ausgerichteter Prämienverbilligung wird somit auch die Gebühr im Sinne dieser Erwägung zu erheben sein.

7.1. Das Verfahren ist kostenlos.

7.2. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung an den Beschwerdeführer zu tragen.

Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3‘300.-- (inklusive Auslagen) aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der vorliegende Fall ist insbesondere aufgrund geringen Aktenaufwandes als auch des Umstandes, dass der Beschwerdeführer erst ab der Replik anwaltlich vertreten war, von unterdurchschnittlicher Natur. Deshalb erscheint ein Honorar und somit eine Parteientschädigung in Höhe von CHF 2‘500.-- inklusive Auslagen zuzüglich 7,7% Mehrwertsteuer als angemessen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde und in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 29. November 2018 wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen zur ergänzenden Abklärung des Sachverhalts und zur erneuten Verfügung über die Prämienverbilligung bzw. die Rückforderung sowie die Erhebung einer Gebühr wegen Meldepflichtverletzung im Sinne der vorstehenden Erwägungen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin trägt eine Parteientschädigung von CHF 2‘500.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 192.50 an den Beschwerdeführer.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Der Gerichtsschreiber

Dr. G. Thomi lic. iur. H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: