Beschwerdegutheissung; weitere Abklärungen erforderlich

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8. Juni 2023

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), MLaw A. Zalad, Dr. phil. N. Bechtel

und Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführerin

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2023.9

Einspracheentscheid vom 4. Januar 2023

Beschwerdegutheissung; weitere Abklärungen erforderlich.

Tatsachen

I.

Die 1966 geborene Beschwerdeführerin war als [...] bei der C____ AG (Beschäftigungsgrad 65%, Arbeitseinsatz regelmässig) durch die SUVA obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie gemäss Schadenmeldung vom 26. April 2019 am 3. April 2019 beim [...] von Garderoben dem nassen Boden ausgerutscht und auf ihre rechte Seite gefallen ist (vgl. Schadenmeldung, SUVA-Akte 1; Kündigung, SUVA-Akte 7; Arztzeugnis UVG SUVA-Akte 16). Die Kündigung der Tätigkeit bei der C____ erfolgte einen Tag vor Unfall (vgl. SUVA-Akte 7). Zum Unfallzeitpunkt war die Beschwerdeführerin darüber hinaus als [...] bei der D____ GmbH erwerbstätig (SUVA-Akte 19). Durch den Unfall zog sich die Beschwerdeführerin Verletzungen am rechten Ellenbogen, Knie und an der rechten Schulter zu (a.a.O.). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen (SUVA-Akten 10 f., 28 und 40).

Am 14. Juni 2019 teilte Dr. E____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, der Beschwerdegegnerin mit, dass klinisch ein Verdacht auf ein CRPS ("Complex Regional Pain Syndrome" = komplexes regionales Schmerzsyndrom) bestehe (SUVA-Akte 36). Anlässlich der neurologischen Untersuchung der Versicherten vom 15. Oktober 2019 bestätigte Dr. F____, Fachärztin FMH für Neurologie, die Diagnose eines CRPS (Bericht vom 17.10.2019, SUVA-Akte 79). Dr. G____, Fachärztin Handchirurgie und Chirurgie FMH, bestätigte die Diagnose ebenfalls mit Bericht vom 28. November 2019 (SUVA-Akte 65).

Mit Schreiben vom 7. Januar 2020 verneinte die SUVA eine Leistungspflicht für die von der Versicherten geltend gemachten Kopf-, HWS- und rechtsseitigen Kniebeschwerden. Hingegen anerkannte sie weiterhin eine Leistungspflicht für die Unterarmproblematik rechts (SUVA-Akte 103). Vom 16. Januar 2020 bis 6. Februar 2020 befand sich die Beschwerdeführerin in stationärer Rehabilitation in der Rehaklinik H____. Im Austrittsbericht verwarf sie die Diagnose des CRPS, hielt demgegenüber eine auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten fest (SUVA-Akte 121). Die gestützt darauf erfolgte teilweise Leistungseinstellung (SUVA-Akte 125) nahm die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. Juni 2020 (SUVA-Akte 135) zurück und tätigte weitere medizinische Abklärungen.

Per 31. Juli 2020 wurde das Arbeitsverhältnis der Versicherten bei der D____ aufgelöst (SUVA-Akte 141).

Am 15. Oktober 2021 erstatteten Dr. I____, Chefarzt Zentrum für Schmerzmedizin, und Dr. J____, Leitender Arzt Neurologie, beide [...]zentrum, im Auftrag der SUVA Bericht (SUVA-Akte 216). Mit Stellungnahme vom 18. November 2021 äusserte sich der Kreisarzt Dr. K____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (SUVA-Akte 218).

Vom 16. Dezember 2021 bis 7. Januar 2022 hielt sich die Beschwerdeführerin erneut in der Rehaklinik H____ auf (SUVA-Akte 232).

Nach einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung durch Dr. K____ (Stellungnahme vom 10.02.2022, SUVA-Akte 236) stellte die SUVA mit Schreiben vom 11. Februar 2022 die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. März 2022 ein und gab an, sie werde die Renten- und Integritätsentschädigungsfrage prüfen (SUVA-Akte 242).

Mit Verfügung vom 25. Februar 2022 sprach die SUVA der Beschwerdeführerin für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 3. April 2019 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 10% zu (SUVA-Akte 250). Im Übrigen wurden die Voraussetzungen für die Ausrichtung einer Invalidenrente mit der Begründung verneint, es liege keine erhebliche unfallbedingte Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit vor (SUVA-Akte 252). Dagegen erhob die Beschwerdeführerin Einsprache (SUVA-Akte 255 und 258), welche mit Einspracheentscheid vom 4. Januar 2023 abgewiesen wurde (SUVA-Akte 266).

II.

Mit Beschwerde vom 6. Februar 2023 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

Der Einspracheentscheid vom 4. Januar 2023 sei aufzuheben und es sei ein medizinisches Gutachten in Auftrag, zu geben; alsdann sei über die Versicherungsleistungen neu zu entscheiden.

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen, zuzüglich MwSt. zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Zudem wird in verfahrensrechtlicher Hinsicht die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege beantragt.

Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 3. März 2023 auf Abweisung der Beschwerde.

Die Beschwerdeführerin äussert sich mit Replik vom 5. Mai 2023.

Mit Duplik vom 19. Mai 2023 wiederholt die Beschwerdegegnerin ihren Antrag auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Mit Instruktionsverfügung vom 11. Mai 2023 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung und Vertretung mit MLaw B____, Rechtsanwalt, bewilligt.

IV.

Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragte, findet am 8. Juni 2023 die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz; GOG]; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.1. Mit dem die Verfügung vom 25. Februar 2022 bestätigenden Einspracheentscheid vom 4. Januar 2023 sprach die SUVA der Beschwerdeführerin für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 3. April 2019 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 10% zu. Einen Anspruch auf eine Invalidenrente verneinte sie mit der Begründung, es liege keine erhebliche unfallbedingte Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit vor (SUVA-Akte 252). In medizinischer Hinsicht stützte sie sich dabei auf die Einschätzungen des Kreisarztes Dr. K____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. Februar 2022 (SUVA-Akte 236). Dieser stütze sich einerseits auf die Beurteilung von Dr. I____, Chefarzt Zentrum für Schmerzmedizin, und Dr. J____, Leitender Arzt Neurologie, beide [...]zentrum ([...]), vom 15. Oktober 2021 (SUVA-Akte 216) und andererseits auf die Einschätzung der Rehaklinik H____ vom 10. März 2020 (SUVA-Akte 121).

2.2. Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, die Ausführungen des Kreisarztes Dr. K____ würden nicht zu überzeugen vermögen. Ohnehin genüge eine kreisärztliche Beurteilung einzig aus chirurgischer Sicht nicht, weil die Beurteilung eines organischen Schmerzsyndroms und die Abgrenzung zu unfallfremden Pathologien eine polydisziplinäre Abklärung mit Beteiligung Chirurgie, Neurologie, Anästhesie und Psychiatrie verlange (Beschwerde, Rz. 13). Zudem macht sie geltend, dass auch in der kreisärztlichen Beurteilung des Integritätsschadens Widersprüche bestehen würden.

2.3. Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass das Ereignis vom 3. April 2019 als Unfall zu qualifizieren ist und hierfür die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig ist. Streitig und zu prüfen ist, ob auf die Einschätzungen des Kreisarztes Dr. K____ abgestellt werden kann, welche der Leistungseinstellung zugrunde liegt.

3.1. Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG; SR 832.20) werden – soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

3.2. Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der Beurteilung des Gesundheitszustandes, der Arbeitsfähigkeit sowie natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 157, 158 E. 1b). Das Gericht hat diese medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Für den Beweiswert eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1, BGE 125 V 351, 352 E. 3a mit Hinweisen). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351, 352 E. 3a).

3.3. Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26.03.2015 E. 5.3).

4.1. Die Beschwerdeführerin kritisiert, der von Dr. K____ herangezogene Bericht von Dr. I____ und Dr. J____ fusse nicht auf sämtlichen Akten. Da sich Dr. J____ nicht vertieft mit den ärztlichen Meinungen, welche das Vorliegen eines CRPS bestätigen, auseinandergesetzt habe und weil er auf die stattgefundenen Abklärungen gar nicht eingegangen sei, sei davon auszugehen, dass ihm diese Berichte gar nicht vorgelegen hätten. Die Entwicklung der Befunde und die daraus resultierende funktionelle Einschränkung seien in ihrem Verlauf nicht nachvollziehbar dargestellt und allfällige nicht-kausale Beschwerden ungenügend abgegrenzt (Beschwerde, Rz. 12). Die Beschwerdegegnerin habe dies auch im Einspracheverfahren nicht nachgeholt (Beschwerde, Rz. 10). Ferner macht die Beschwerdeführerin geltend, Dr. K____ äussere sich nicht mit der erforderlichen Klarheit zu den funktionellen Auswirkungen der Restbefunde des CRPS (Beschwerde, Rz. 11).

4.2. Die Beschwerdegegnerin macht demgegenüber geltend, dass der Kreisarzt Dr. K____ aufgrund der Einschätzung von Dr. I____ und Dr. J____ einen weiteren stationären Aufenthalt in der Rehaklinik H____ veranlasst habe. Diese Klinikärzte hätten ein nicht adäquates Schmerzverhalten und eine erhebliche Symptomausweitung festgestellt. Dr. K____ ging sodann von einer regredienten Symptomatik des CRPS aus bei einer zumindest temporären CRPS-Problematik. Die bisherige Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin nicht mehr zumutbar, jedoch seien unfallbedingt leichte Tätigkeiten ganztags möglich. Eine andere ärztliche Zumutbarkeitsbeurteilung liege nicht vor (Beschwerdeantwort S. 7 f.).

4.3. Bevor auf die Vorbringen im Einzelnen einzugehen ist, sind in einem ersten Schritt die wichtigsten medizinischen Unterlagen kurz zusammenzufassen:

4.4. 4.4.1. Mit Arztbericht vom 14. Juni 2019 beschrieb Dr. E____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, "Vorderarm und Hand rechts geschwollen im Vergleich zur Gegenseite, Druckdolenz im Handwurzelbereich mit leicht livider Verfärbung und verstärkter venöser Zeichnung unter Benutzung" und hielt fest, klinisch bestehe ein Verdacht auf ein mögliches CRPS (SUVA-Akte 36).

4.4.2. Dr. G____, Fachärztin für Handchirurgie und Chirurgie FMH, stellte anlässlich der Konsultation vom 26. August 2019 ebenfalls die Verdachtsdiagnose CRPS und begründete dies mit einer deutlichen Schwellung des gesamten Unterarmes, Handgelenkes und Handrückens sowie der Finger auf der rechten Seite (SUVA-Akte 51, S. 1 und 2). In der Beurteilung führte sie aus, bis auf das ausgeprägte Ödem bestünden keine eindeutigen Hinweise für trophische Störungen. Die Budapest-Kriterien für die Diagnosestellung eines CRPS seien nicht gänzlich erfüllt. Dennoch sei die reduzierte Beweglichkeit mit ausgeprägtem Ödem und anhaltendem Schmerz, der durch das Anfangs-Trauma nicht erklärt werden könne, suggestiv für ein CRPS (SUVA-Akte 51, S. 2).

4.4.3. Dr. L____ kam in der am 29. August 2019 durchgeführten MR-Arthrographie Handgelenk und MRT Unterarm rechts zum Schluss, es bestehe kein Hinweis auf ein CRPS (SUVA-Akte 57).

4.4.4. Anlässlich der Besprechung vom 10. September 2019 (vgl. Bericht, SUVA-Akte 55) in der Agentur in [...] zeigte die Beschwerdeführerin eine im Seitenvergleich deutlich geschwollene rechte Hand (vgl. SUVA-Akte 53).

4.4.5. Die Kreisärztin med. pract. M____ hielt am 20. September 2019 fest, das ein CRPS momentan nicht bestätigt werden könne, da die Budapester Kriterien nicht erfüllt seien (SUVA-Akte 54).

4.4.6. Mit Bericht vom 24. September 2019 hielt Dr. G____ an der Verdachtsdiagnose eines CRPS fest (Bericht vom, SUVA-Akte 65). Ebenso Dr. E____ in seinem Bericht vom 11. November 2019 (SUVA-Akte 76).

4.4.7. Dr. F____, FMH Neurologie, stellte am 17. Oktober 2019 die Diagnose eines CRPS (Bericht vom 17.10.2019, SUVA-Akte 79).

4.4.8. Dr. G____, Fachärztin für Handchirurgie und Chirurgie FMH, hielt im Bericht vom 28. November 2019 fest, nach wie vor zeige sich eine deutliche Schwellung des Armes und der Hand. In Zusammenschau aller Befunde bestehe bei der Patientin ein komplexes regionales Schmerzsyndrom, welches auf die bisherigen konservativen Massnahmen nicht angesprochen habe (SUVA-Akte 82).

4.4.9. Gemäss neurologischen Bericht von med. pract. M____, vom 19. Dezember 2019 sei die Diagnose CRPS gesichert (SUVA-Akte 80).

4.5. 4.5.1. Vom 16. Januar 2020 bis 6. Februar 2020 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationären Rehabilitation in der Rehaklinik H____ auf, wo mit Austrittsbericht vom 10. März 2020 eine Kontusion des Ellbogens rechts mit aktivierter Radiusköpfchenarthrose mit Schwellung des rechten Unterarms, eine Ansatztendinose des Tuberculum majus rechts, ein Verdacht auf CRPS (26.08.2019 Budapester Kriterien nicht gänzlich erfüllt; 04.02.2020 Budapester Kriterien erfüllt), eine Kontusion des rechten Knies, osteochondrale Läsionen femoropatellar und medial am rechten Knie bei Lateralisierungstendenz der Patella und beginnender Gonarthrose, anamnestisch eine Radiusköpfchenfraktur im Jahr 2011 sowie ein Verdacht auf eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt diagnostiziert wurden (SUVA-Akte 121, S. 1). Dr. N____ und Dr. O____ führten hinsichtlich Arbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit und Eingliederungsperspektive aus, es sei eine erhebliche Symptomausweitung beobachtet worden (SUVA-Akte 121, S. 2). Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könne, als bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm gezeigt worden sei. Infolge Selbstlimitierung hätten die zu erwartenden Verbesserungen bezüglich Funktion und Belastbarkeit nicht erreicht werden können. Die Resultate der physischen Leistungstests seien deshalb für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nicht verwertbar (a.a.O.). Weiter gaben sie bei der somatischen Beurteilung an, im Vordergrund stünden distal betonte bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen der rechten oberen Extremität mit Einschränkung der Beweglichkeit und ausgeprägter Schwellung (SUVA-Akte 121, S. 3). Der Grund für die Schwellung sei nach wie vor nicht klar nachvollziehbar bzw. erklärbar. Man könne diese im Rahmen eines CRPS interpretieren, die gestellte Diagnose sei aber kritisch zu hinterfragen. Auch wenn die Budapester Kriterien formal erfüllt seien, gebe es 31% falsch positive Diagnosen. Ein denkbarer Grund und von ihnen am ehesten für wahrscheinlich gehalten, sei die ausgesprochene Schonhaltung und der Nicht-Einsatz des Armes. Therapeutisch habe sich die Patientin aufgrund von Schmerzen leider nicht zu einem vermehrten Einsatz des Armes bewegen lassen, sodass es eine Chance gegeben hätte, die Schwellung mittels normalisierter Aktivität zu reduzieren. Die Patientin habe dies nicht zugelassen (SUVA-Akte 121, S. 4).

4.5.2. Mit Bericht vom 29. Juni 2020 berichtete Dr. E____ weiterhin von einem Verdacht auf ein CRPS mit unklarer Schwellung Unterarm rechts und massiven Schmerzen in der rechten oberen Extremität (SUVA-Akte 138).

4.5.3. Prof. Dr. P____, Leitender Arzt Schmerztherapie der [...]klinik [...], untersuchte die Beschwerdeführerin am 24. Juni 2020 und prüfte die Budapester-Kriterien, welche er als erfüllt erachtete, weshalb er ein seit sechs Monaten bestehendes CRPS feststellte (SUVA-Akte 154). Am 15. Juli 2020 und am 16. Juli 2020 behandelte er die Beschwerdeführerin mit Infiltrationen (SUVA-Akte 150).

4.5.4. Die Kreisärztin med. pract. M____ erachtete ein CRPS in ihrer Stellungnahme vom 10. September 2020 erneut als ausgewiesen (SUVA-Akte 155).

4.5.5. Dr. Q____ hielt in seiner Stellungnahme vom 6. November 2020 fest, seiner Ansicht nach sei gemäss Austrittsbericht der Rehaklinik H____ die Diagnose eines CRPS im Abgleich mit den Budapester Kriterien im Februar 2020 gesichert. Er sehe diese Diagnose auch im Zusammenhang mit dem Ereignis, da schon recht zeitnah Beschwerden dokumentiert seien, die typisch für ein CRPS seien, auch wenn das Vollbild eines CRPS im Herbst 2019 noch knapp verfehlt worden sei. Die Behandlungen würden zweckmässig erscheinen, die Versicherte sei in spezialisierter Schmerztherapie, aber leider noch nicht erfolgreich. Darüberhinausgehende Massnahmen könne er zum jetzigen Zeitpunkt nicht vorschlagen (SUVA-Akte 164).

4.5.6. In seiner Stellungnahme vom 18. Januar 2021 äusserte sich Dr. Q____ dahingehend, dass das Problem beim CRPS sei, dass man den Verlauf nicht vorhersagen könne. Vom vollständigen Abklingen nach einer gewissen Zeit bis zu chronischen Beschwerden mit erheblichen Einschränkungen sei alles möglich. An Beschwerden würden nach Dossier Schmerzen und Funktionseinschränkungen am rechten Arm vorliegen, die invalidisierend seien (SUVA-Akte 179).

4.5.7. Dr.R____, Oberarzt, Schmerztherapie [...], hielt im Bericht vom 18. Mai 2021 fest, die Patientin komme planmässig zur Verlaufskontrolle zur Besprechung der mittlerweile stattgehabten interdisziplinären Schmerzkonferenz vom 5. Mai 2021. Mit den anwesenden Disziplinen (Schmerztherapie, Rheumatologie, Psychosomatik, Physiotherapie, behandelnder Orthopäde, Neurologie) sei der Fall der Patientin im Anschluss an eine Vorstellung des Kasus und persönlicher Befragung der Patientin im Gremium diskutiert worden. Leider könne man der Patientin keine sinnvollen weiteren therapeutischen (interventionellen, pharmakologischen) Angebote machen. Die Wiedererlangung der Funktion des (dominanten) Arms solle im Fokus der Therapie stehen. Leider sei die Schmerzlinderung als Voraussetzung für eine Verbesserung der Funktion im Rahmen eines CRPS manchmal nicht zu erreichen. Ergotherapie/ Physiotherapie sollten unbedingt fortgesetzt werden. Eine psychologische Begleitung in der für die Patientin nicht leichten Zeit erscheine weiter indiziert (SUVA-Akte 202).

4.6. 4.6.1. Dr. E____ attestierte im Bericht vom 1. Juni 2021 folgende Diagnosen: CRPS mit unklarer Schwellung Unterarm rechts und massiven Schmerzen rechte obere Extremität, Arthrose Ellbogen rechts, Aktivierte Radiusköpfchenarthrose Ellbogen rechts mit Schwellung Unterarm rechts nach Sturz am 2. April 2019 mit Kontusion Ellenbogen und Knie rechts, St.n. Radiusköpfchenfraktur rechts 2011, Osteochondrale Läsionen femoropatellar und medial Knie rechts, Lateralisierungstendenz Patella, beginnende Gonarthrose und einen St.n. Covid-19 Infektion ED 8.11.2020 (SUVA-Akte 204). Zudem stellte er fest, die Schwellung am Handrücken, vor allen Ding I-III, sei anlässlich der Untersuchung um 9.00 Uhr deutlich ausgeprägt, Dig IV und V seien weniger betroffen gewesen (a.a.O.).

4.6.2. Daraufhin wurde die Beschwerdeführerin auf Empfehlung des Kreisarztes im [...]zentrum, untersucht (Bericht vom 15. Oktober 2021, SUVA-Akte 216). Dabei stellten Dr. I____ und Dr. J____ ein deutliches Ödem im Bereich der rechte Hand sowie des ganzen rechten Unterarms fest (SUVA-Akte 216, S. 15). Als Diagnosen attestierten sie der Beschwerdeführerin

· M79.60 Chronischer Schmerz Schulter-Nacken rechts und rechter Arm, aktuell nicht eindeutig zuordenbar, am ehesten unspezifisch bzw. nozizeptiv bzw. bei Nachweis von Zeichen Sensibilisierung am rechten Arm auch noziplastischer Schmerz denkbar mit/bei

Sturz am 02.04.2019 auf rechte Körperhälfte mit initial vordergründig Ellenbogenbeschwerden mit V.a. einer Aktivierung der vorbestehenden Arthrose des Ellenbogen rechts bei St.n. Radiusköpfchenfraktur 2011

Diagnosekriterien (Budapestkriterien) für ein CRPS im Kriterium IV nicht sicher erfüllt bei Favorisierung der o.g. Diagnosediskussion

Formal CRPS severity score 12/17 Punkten, insgesamt CRPS nicht auszuschliessen.

· U07.1 St.n. Covid-19 Infektion (ED 08.11.2020), folgenlos abgeheilt (SUVA-Akte 216, S. 1)

In der Beurteilung führten sie aus, aktuell seien die Diagnosekriterien für ein CRPS nicht erfüllt. Da sich in den Vorberichten keine eindeutige Diagnose eines CRPS finden lasse, sei es im Hinblick auf die Datenlage nicht möglich, ein CRPS zu diagnostizieren (SUVA-Akte 216, S. 2). Im Übrigen hielten sie fest, die ausgeprägte Schwellung des rechten Armes sei möglicherweise auch im Rahmen der lange bestehenden Immobilität des rechten Armes denkbar (a.a.O.).

4.6.3. Dr. E____ stellte im Bericht vom 26. November 2021 u.a. die Diagnose eins CRPS mit unklarer Schwellung Unterarm rechts und massiven Schmerzen rechte obere Extremität Arthrose Ellbogen rechts (SUVA-Akte 219, S. 1). Beim Befund hielt er fest, die rechte Hand sei in der Untersuchung vom 25. November 2021 massiv geschwollen gewesen (a.a.O.).

4.6.4. Dr. K____ stellte in seiner Stellungnahme vom 18. November 2021 fest, dass gemäss dem Bericht des [...]zentrums vom 15. Oktober 2021 aktuell kein CRPS bestehe. Es handelt sich um eine hoch chronifizierte Schmerzproblematik ohne Aussichten auf wesentliche Verbesserung (SUVA-Akte 218).

4.6.5. Vom 16. Dezember 2021 bis 7. Januar 2022 befand sich die Beschwerdeführerin erneut in der Rehaklinik H____ (SUVA-Akte 232). Im Austrittsbericht hielten Dr. N____ und Dr. O____ fest, ein CRPS könne unter Berücksichtigung der Budapester Kriterien nach ihrem Dafürhalten ausgeschlossen werden (SUVA-Akte 232, S. 4). Sie würden sich der Meinung des [...]zentrums ([...]) vom 14. Oktober 2021 anschliessen, welches in seinem sehr ausführlichen Bericht die Verdachtsdiagnose CRPS umfassend, unter Berücksichtigung der Vorakten, diskutiert und beurteilt habe. Das [...] komme zum Schluss, dass es sich um einen chronischen Schmerz handle, der nicht eindeutig zuordenbar sei (a.a.O.). Die Schwellung im Bereich des Handrückens interpretierten Dr. N____ und Dr. O____ im Rahmen des Nichtgebrauchs und Schonhaltung der gesamten oberen Extremität. Es sei zudem mit Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die diagnostizierte schwere depressive Episode einen erheblichen Anteil an der Gesamtproblematik habe (a.a.O.). Dr. N____ und Dr. O____ hielten überdies fest, dass die Patientin ein auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten gezeigt habe und eine erhebliche Symptomausweitung bestanden hätte (SUVA-Akte 232, S. 5).

4.6.6. Dr. K____ führte in den Beurteilungen vom 11. Februar 2022 (SUVA-Akten 236 und 237) aus, dass der Gesamtverlauf im Bereich der rechten oberen Extremität durch eine zumindest temporär aufgetretene CRPS-Problematik deutlich erschwert worden sei. Er zitierte die Berichte von Dr. J____ und den Austrittsbericht der Rehaklinik H____ vom 25. Januar 2022 und kam zum Schluss, dass aufgrund des Austrittsberichts vom 25. Januar 2022 eine CRPS-Symptomatik im Bereich der rechten oberen Extremität deutlich regredient gewesen sein müsse (SUVA-Akte 236, S. 6).

4.7. Bei einer Gesamtwürdigung der vorliegenden medizinischen Unterlagen ist festzustellen, dass sich aus den Akten kein stimmiges Gesamtbild ergibt. Während die Kreisärztin med. pract. M____ das Vorliegen eines CRPS zweifach bejaht hatte (Stellungnahme vom 19. Dezember 2019, SUVA-Akte 80; Stellungnahme vom 10. September 2020, SUVA-Akte 155), ebenso der Kreisarzt Dr. Q____ (Stellungnahme vom 6.11.2020, SUVA-Akte 164) verneinte es der Kreisarzt Dr. K____ ohne die früheren Einschätzungen der beiden zu diskutieren. Dr. K____ stützte sich in seiner Beurteilung mitunter auf die Einschätzung von Dr. I____ und Dr. J____, deren Bericht vom 15. Oktober 2021 (SUVA-Akte 216) jedoch nicht die Qualität eines Gutachtens zukommt, da sie sich mit den abweichenden Vormeinungen zu wenig auseinandersetzen und nur das erste Jahr nach dem Unfall betrachten, ohne auf die späteren Auffassungen, die ein CRPS bejahen (vgl. dazu E. 4.5.3.bis 4.5.5.; 4.6.7. und 4.6.1.) vorstehend vertieft einzugehen und die abweichende Ansicht ausführlich zu begründen. Insbesondere fehlt es an einer Auseinandersetzung mit dem Bericht von Dr. R____, Oberarzt, Schmerztherapie [...], vom 18. Mai 2021 über die Schmerzkonferenz vom 5. Mai 2021, in welcher der Fall der Beschwerdeführerin ausführlich besprochen worden war (vgl. SUVA-Akte 202). Stattdessen beschränken sich Dr. I____ und Dr. J____, [...]; auf den Bericht des behandelnden Psychiaters S____ vom 17. Juni 2021 und heben die psychiatrischen Diagnosen der schweren depressiven Episode und chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren hervor (SUVA-Akte 207). Darüber hinaus erscheint der Bericht von Dr. I____ und Dr. J____ widersprüchlich, wenn einerseits ausgeführt wird, aktuell zeige der CRPS severity score 10 von 17 Punkten und sei demnach als negativ zu werden (SUVA-Akte 216, S. 2) und andererseits bei den Diagnosen festgehalten wird, bei einem Formal CRPS severity score von 12/17 Punkten sei ein CRPS insgesamt nicht auszuschliessen (SUVA-Akte 216, S. 1). Es kommt hinzu, dass auch auf die Einschätzung der Rehaklinik H____ im Austrittsbericht zum Aufenthalt vom 16. Dezember 2021 bis 7. Januar 2022 nicht abgestellt werden kann, da sich H____ dem [...] anschliesst, ohne eine eigene Herleitung der Diagnosen vorzunehmen. Der Verweis in der Diagnose auf die Erhebung vom 7. Januar 2022 reicht aufgrund der Vorgeschichte und der klinischen Befunde nicht aus. Insoweit erscheint die Feststellung von H____, es liege eine erhebliche Symptomausweitung vor und es bestehe ein auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten zu wenig medizinisch unterlegt, und insoweit der Ausschluss der Diagnose ein CRPS nicht nachvollziehbar (dazu auch E. 4.8.3). Vor diesem Hintergrund kann auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. K____ nicht abgestellt werden und es liegt keine rechtsgenügliche Abklärung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin vor.

4.8. 4.8.1. Das CRPS ist eine Sammelbezeichnung für Krankheitsbilder, die die Extremitäten betreffen. Es entwickelt sich nach einem schädigenden Ereignis und führt beim Betroffenen zu anhaltenden Schmerzen mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik. Das CRPS ist eine Erkrankung der Extremitäten, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Klinische Zeichen bzw. Symptome eines CRPS sind schwer lokalisierbare brennende Schmerzen kombiniert mit sensiblen, motorischen und autonomen Störungen. Im weiteren Verlauf kann es zu Knochenabbau, Ankylose sowie Funktionsverlust kommen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 4.3).

4.8.2. Praxisgemäss ist erforderlich, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2021 vom 4. November 2021 E. 3).

4.8.3. Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil des Bundesgerichts 8C_123/2018 vom 18. September 2018 E. 4.1.2 mit Hinweis auf Urteile 8C_232/2012 vom 27. September 2012 E. 5.3.1; 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7). Eine vollständige Beurteilung eines CRPS hat daher sowohl aus orthopädisch/chirurgischer Sicht als auch aus neurologischer Sicht zu erfolgen. Eine neurologische Abklärung hat die Beschwerdegegnerin bislang nicht in Auftrag gegeben resp. aus den Austrittsberichten der Rehaklinik H____ ist nicht ersichtlich, dass die Fachdisziplin der Neurologie eingeschlossen gewesen wäre. Ohne neurologische Begutachtung kann somit über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden.

4.9. 4.9.1. Zusammenfassend ist festzustellen, dass vorliegend eine bidisziplinäre neurologisch-orthopädische/chirurgische Begutachtung erforderlich ist. Eine Begutachtung in den Disziplinen Anästhesie und Psychiatrie erscheint dagegen vorliegend nicht als notwendig.

4.9.2. In der Folge ist von den Gutachtern eine Konsensbeurteilung mit gesamtheitlicher Einschätzung vorzunehmen. Ohne eine entsprechende gesamtmedizinische Beurteilung muss von einem unvollständig erhobenen Sachverhalt ausgegangen werden (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts 8C_131/2022 vom 27. Juni 2022 E. 5.2 ff.). Vor diesem Hintergrund hat die Beschwerdegegnerin ein Gutachten einzuholen und gestützt darauf erneut zu entscheiden.

5.1. Darüber hinaus beanstandet die Beschwerdeführerin den Einkommensvergleich und bringt insbesondere vor, es sei ihr zu Unrecht kein leidensbedingter Abzug gewährt worden. Die Beschwerdeführerin beantragt einen solchen von 25%.

5.2. Die Beschwerdegegnerin hat erwerbliche Abklärungen getroffen und einen Validenlohn von CHF 50'070.00 ermittelt (SUVA-Akte 246, 252). Hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit zum Zeitpunkt des Unfalles hielt die Beschwerdegegnerin fest, dass die Beschwerdeführerin in einem Pensum von 65% als [...] bei der C____ AG gearbeitet habe und daneben als [...] bei der D____ GmbH tätig gewesen sei (SUVA-Akte 248).

5.3. Hinsichtlich des Valideneinkommens geht aus den Akten hervor, dass die Beschwerdeführerin viel gearbeitet hat und möglicherweise ein überdurchschnittliches Pensum leistete. Die Beschwerdegegnerin hat auf die LSE 2018, 77, 79-82 sonstige wirtschaftliche Dienstleistungen, Kompetenzniveau 1, abgestellt, was grundsätzlich richtig ist und der Beschwerdeführerin zu Gute kommt, da der Tabellenlohn höher ist als der Lohn, den sie bei der D____ im Vollzeitpensum von 42 Stunden pro Woche hätte erzielen können. Obschon die Stelle bei der C____ kurz vor dem Unfall und noch in der Probezeit gekündigt wurde (SUVA-Akte 7), ist dennoch zu berücksichtigen, dass Überstunden grundsätzlich angerechnet werden müssten (Urteil des Bundesgerichts 8C_744/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 2). Laut Tochter habe die Beschwerdeführerin vor dem Unfall 200% gearbeitet (SUVA-Akte 168). Auch die Beschwerdeführerin bestätigte, dass sie Stellvertretungen übernommen habe und flexibel gewesen sei (SUVA-Akte 191). Die Beschwerdegegnerin hat deshalb ergänzende Abklärungen zu treffen. Insbesondere hat sie die Lohndaten bei den ehemaligen Arbeitgeberinnen sowie einen IK-Auszug einzuholen und gestützt darauf das Valideneinkommen erneut zu bemessen.

6.1. Die vorliegende Beschwerde ist somit in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Januar 2023 aufzuheben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

6.2. Das Verfahren ist kostenlos.

6.3. Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3‘750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der vorliegende Fall ist durchschnittlicher Natur, weshalb ein Honorar und somit eine Parteientschädigung in Höhe von CHF 3‘750.00 zuzüglich 7,7% Mehrwertsteuer (CHF 288.75) als angemessen erscheint.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. Januar 2023 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich CHF 288.75 Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

lic. iur. R. Schnyder Dr. K. Zimmermann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: