608 2021 109
Urteil vom 15. September 2021 II. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung
Präsident: Johannes Frölicher Richter: Daniela Kiener, Marc Sugnaux Gerichtsschreiber: Mischa Poffet
Parteien
A.________, ** Beschwerdeführerin** gegen Assura, Vorinstanz
Gegenstand
Krankenversicherung (Kostenbeteiligung) Beschwerde vom 11. Juni 2021 gegen den Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021
Sachverhalt
A. A.________ ist seit dem 1. Januar 2015 bei der Assura (nachfolgend: Krankenversicherer) obligatorisch im Sinne des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) krankenpflegeversichert (bis zum 31. Dezember 2020 im Modell «PharMed», seit dem 1. Januar 2021 im Modell «Gesundheitsnetz»).
B. Am 22. Januar 2020 erhielt die Versicherte eine Leistungsabrechnung über einen Betrag von CHF 1.60 (Selbstbehalt) für eine Behandlung vom 16. Dezember 2019 bei Dr. med. B.________ (direkt an den Leistungserbringer bezahlter Betrag: CHF 16.90). Da dieser Betrag nur gering sei, werde er auf die nächste Prämien- oder Kostenbeteiligungsrechnung übertragen.
Die nächste Leistungsabrechnung über einen Betrag von insgesamt CHF 142.90 erhielt die Versicherte am 19. Februar 2020. Dieser Betrag setzt sich wie folgt zusammen: CHF 141.30 (Franchise 2020) für eine Behandlung vom 5. Februar 2020 bei C.________ und CHF 1.60 (nicht verrechneter Betrag) gemäss Leistungsabrechnung vom 22. Januar 2020.
Am 24. März 2020 meldete sich die Versicherte per Kontaktformular beim Krankenversicherer und machte geltend, dass sie seit Juni 2019 nicht mehr im C.________ in Behandlung gewesen sei.
Eine weitere Leistungsabrechnung erhielt die Versicherte am 3. April 2020. In dieser wurde ihr eine Kostenbeteiligung von CHF 134.95 (Franchise 2020) für eine Behandlung vom 27. März 2020 in der D.________ AG in Rechnung gestellt, diese aber mit dem Betrag von CHF 141.30 (Behandlung vom 5. Februar 2020 bei C.________) verrechnet, so dass ein Betrag zu Gunsten der Versicherten von CHF 6.35 resultierte (CHF 134.95 abzüglich CHF 141.30).
Mit Schreiben vom 29. Mai 2020 setzte der Krankenversicherer die Versicherte darüber in Kenntnis, dass ein Betrag von insgesamt CHF 136.55 ausstehend sei. Dem Schreiben legte sie den folgenden Kontoauszug bei:
Datum
Bezeichnung
Verfall
Soll
Haben
Saldo
21.01.2020
Verrechnung Beteiligung an den medizinischen Kosten
04.04.2020
1.60
1.60
18.02.2020
Verrechnung Beteiligung an den medizinischen Kosten
01.05.2020
141.30
142.90
02.04.2020
Verrechnung Beteiligung an den medizinischen Kosten
18.05.2020
-6.35
136.55
Saldo zu unseren Gunsten
136.55
Die Versicherte wurde aufgefordert, den ausstehenden Betrag innert 10 Tagen zu bezahlen.
Am 30. Juni 2020 erhielt die Versicherte ein als «letzte Mahnung» betiteltes Schreiben, mit dem sie aufgefordert wurde, einen Betrag von insgesamt CHF 166.55 (Kostenbeteiligungen und Bearbeitungskosten) innert 30 Tagen zu bezahlen.
C. Da die Versicherte den in Rechnung gestellten Betrag nicht innert Frist bezahlte, leitete der Krankenversicherer am 10. August 2020 beim Betreibungsamt des Saanebezirks die Betreibung ein (Betreibung Nr. eee). Gegen den Zahlungsbefehl vom 17. August 2020, zugestellt am 16. September 2020, erhob die Versicherte gleichentags Rechtsvorschlag.
Mit Verfügung vom 26. Februar 2021 stellte der Krankenversicherer fest, dass der aktuell geschuldete Betrag von CHF 199.85 (Kostenbeteiligungen: CHF 136.55; Bearbeitungskosten: CHF 30.-; Betreibungskosten: CHF 33.30) noch immer ausstehend sei, und hob den Rechtsvorschlag auf.
Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte mit Eingabe vom 10. März 2021 Einsprache. Sie stellte sich auf den Standpunkt, dass sie in der Betreibung Nr. eee Rechtsvorschlag erhoben habe. Seither habe sie nichts mehr vom Betreibungsamt gehört, weshalb sie nicht wisse, ob sie nun den in Betreibung gesetzten Betrag bezahlen müsse oder nicht.
Am 23. März 2021 nahm der Krankenversicherer zu den erhobenen Einwänden Stellung und erörterte der Versicherten das Verfahren. Der ausstehende Betrag von CHF 199.85 setze sich wie folgt zusammen:
Rechnung von Dr. med. B.________ im Betrag von CHF 16.90, davon gehen 10% Selbstbehalt zu Lasten der Versicherten
CHF
1.60
Rechnung C.________ im Betrag von CHF 141.30, welche vollumfänglich der Franchise 2020 angerechnet wird
CHF
141.30
./. Annullierte Kostenbeteiligung
CHF
6.35
Mahnung vom 29. Mai 2020
CHF
0.00
Mahnung vom 30. Juni 2020
CHF
30.00
Betreibung vom 10. August 2020
CHF
33.30
Total
CHF
199.85
Mit Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021 wies der Krankenversicherer die Einsprache ab und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. eee des Betreibungsamtes des Saanebezirks im Umfang von CHF 166.55 – Betreibungskosten nicht inbegriffen – auf.
D. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021 erhob die Versicherte am 11. Juni 2021 (Datum der Postaufgabe) Beschwerde beim Kantonsgericht Freiburg. Sie beantragt sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und dem Krankenversicherer in der Betreibung Nr. eee des Betreibungsamtes des Saanebezirks die Rechtsöffnung zu verweigern. Zur Begründung ihres Begehrens bringt die Beschwerdeführerin sinngemäss vor, dass eine Kostenbeteiligung nur dann verlangt werden könne, wenn eine Rechnung formal und inhaltlich der Person zugeordnet werden könne, von der die Kostenbeteiligung verlangt werde. Dies sei jedoch hier nicht der Fall. Die ihr vom Krankenversicherer vorgelegte Rechnung betreffe nicht ihre Person, sie sei nicht schwanger. Auch sei sie nicht bereit, Mahnkosten zu bezahlen, da ihr der Krankenversicherer trotz mehrmaligen Anfragen bis zum 21. September 2020 keine Unterlagen zukommen liess, damit sie den geltend gemachten Anspruch habe prüfen können. So habe sie bis zu diesem Datum auch nicht gewusst, um welchen Leistungserbringer es sich konkret handle.
Der Krankenversicherer beantragt in seinen Bemerkungen vom 16. Juli 2021 die Abweisung der Beschwerde.
Es wurde kein weiterer Schriftenwechsel angeordnet.
E. Die weiteren Elemente des Sachverhalts finden sich, soweit für die Urteilsfindung massgebend, in den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.
Erwägungen
1.
Die Beschwerde vom 11. Juni 2021 gegen den Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021 ist form- und fristgerecht beim sachlich und örtlich zuständigen Kantonsgericht Freiburg eingereicht worden. Die Beschwerdeführerin hat ein Interesse daran, dass das Kantonsgericht, II. Sozialversicherungsgerichtshof, überprüft, ob der Krankenversicherer zu Recht den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. eee des Betreibungsamtes des Saanebezirks beseitigte und die Rechtsöffnung erteilte.
Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
Die gesetzlichen Bestimmungen, welche das Verfahren regeln, wenn eine versicherte Person Prämien und Kostenbeteiligungen nicht bezahlt, finden sich in Art. 64 a KVG sowie in Art. 105 * a* ff. der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102). Die massgebenden Bestimmungen lauten wie folgt:
Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen (Art. 64 a Abs. 1 KVG).
Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64 a Abs. 2 Satz 1 KVG).
Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105 b Abs. 1 KVV).
3.
3.1. Vorliegend ist vorab festzustellen, dass das Verfahren, welches bei der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen gesetzlich vorgeschrieben ist, eingehalten wurde. Die vom Krankenversicherer geltend gemachten Kostenbeteiligungen sind seit dem 22. März 2020 (Dr. med. B.________; vgl. die Leistungsabrechnung vom 19. Februar 2020) resp. dem 4. Mai 2020 (D.________ AG; vgl. die Leistungsabrechnung vom 3. April 2020) fällig. Am 29. Mai 2020 wurde die Beschwerdeführerin ein erstes Mal gemahnt (Zahlungsfrist 10 Tage) und am 30. Juni 2020 ein weiteres, letztes Mal zur Bezahlung der noch offenen Kostenbeteiligungen aufgefordert (Zahlungsfrist 30 Tage). Beide Mahnungen enthielten entsprechende Hinweise darauf, dass der Krankenversicherer im Falle der Nichtbezahlung der ausstehenden Kostenbeteiligungen verpflichtet sei, ein Betreibungsverfahren einzuleiten. Da die Beschwerdeführerin den Zahlungsaufforderungen nicht innert Frist nachkam, war der Krankenversicherer nicht nur befugt, sondern auch gesetzlich verpflichtet, die Betreibung anzuheben.
3.2. Die vom Krankenversicherer geltend gemachten ausstehenden Kostenbeteiligungen belaufen sich auf insgesamt CHF 136.55. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus einem Betrag von CHF 1.60 (Selbstbehalt) für eine Behandlung vom 16. Dezember 2019 bei Dr. med. B.________ sowie aus einem Betrag von CHF 134.95 (Franchise 2020) für eine Behandlung vom 27. März 2020 in der D.________ AG. Die der Beschwerdeführerin ebenfalls in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung von CHF 141.30 für eine (angeblich) bei C.________ erfolgte Behandlung vom 5. Februar 2020 wurde in der Folge wieder annulliert (vgl. die Leistungsabrechnung vom 3. April 2020).
Wenn die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vorbringt, die (den Leistungsabrechnungen zu Grunde liegenden) Rechnungen könnten ihr nicht zweifelsfrei zugeordnet werden, kann ihr nicht gefolgt werden. Sowohl die Rechnung von Dr. med. B.________ wie auch die Rechnung der D.________ AG nennen als Patientin eine A.________, geboren im 1966, wohnhaft am F.________ in G.________, von wo die Beschwerdeführerin im Oktober 2020 in den Kanton Freiburg (H.________ in I.________) gezogen ist. Auch die auf den Rechnungen angegebenen AHV- resp. Versichertennummern stimmen mit der Policennummer überein. Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin im vorliegenden Beschwerdeverfahren auch nicht vor, sie habe sich an den entsprechenden Daten nicht bei Dr. med. B.________ resp. in der D.________ AG in Behandlung befunden. Da beide Leistungserbringer (sowohl Dr. med. B.________ wie auch die D.________ AG) im System «Tiers payant» mit dem Krankenversicherer abrechnen, sendeten sie ihre jeweilige Originalrechnung an den Krankenversicherer, welcher ihnen die Rechnung erstattete. Die Beschwerdeführerin wiederum erhielt vom Krankenversicherer mit den Leistungsabrechnungen den Selbstbehalt (Dr. med. B.________) resp. die noch nicht ausgeschöpfte Franchise (Rechnung der D.________ AG) in Rechnung gestellt. Dieses Vorgehen entspricht den gesetzlichen Vorgaben (vgl. Art. 42 Abs. 2 und 3 KVG; Art. 59 Abs. 4 KVV).
Dass die Beschwerdeführerin keine Kopie der Rechnungen erhielt, ist bedauerlich, wären doch die Leistungserbringer gehalten gewesen, ihr eine solche zuzustellen (vgl. Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; Art. 59 Abs. 4 KVV). Die Beschwerdeführerin wäre aber ohne Weiteres in der Lage gewesen, entsprechende Rechnungskopien direkt beim Leistungserbringer zu verlangen, wird doch dieser auf jeder Leistungsabrechnung namentlich genannt. Auf die Möglichkeit, eine Rechnungskopie direkt beim Leistungserbringer zu verlangen, wurde die Beschwerdeführerin denn auch mit jeder Leistungsabrechnung ausdrücklich hingewiesen. Mit ihrem Einwand, sie habe bis zum 21. September 2020 nicht gewusst, um welchen Leistungserbringer es sich konkret handle, ist sie somit nicht zu hören.
Schliesslich ist festzustellen, dass auf keiner der Rechnungen von einer Schwangerschaft die Rede ist (unter der Rubrik «Beginn 13. SSW» findet sich kein Eintrag resp. Datum). Damit stösst auch der Einwand der Beschwerdeführerin, sie sei nicht schwanger, ins Leere.
3.3. Zusammenfassend ist festzustellen, dass das Verfahren, welches bei der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen gesetzlich vorgeschrieben ist, eingehalten wurde. Trotz zweimaliger Mahnung und eingeleiteter Betreibung wurde der ausstehende Gesamtbetrag von CHF 136.55 (CHF 1.60 und CHF 134.95) noch nicht bezahlt, weshalb der Rechtsvorschlag in diesem Umfang zu Recht beseitigt wurde.
4.
4.1. Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105 b Abs. 2 KVV). Schuldhaft handelt die versicherte Person, wenn sich der Krankenversicherer ihres Verhaltens wegen zu Mahnungen veranlasst sieht (Urteil BGer 9C_498/2019 vom 19. Dezember 2019 E. 3.3 mit Verweis auf Urteil EVGer K 28/02 vom 29. Januar 2003 E. 6). Zulässigkeitsvoraussetzung ist jedoch, dass der Krankenversicherer die Schuld korrekt berechnet hat (Urteil BGer K 7/06 vom 12. Januar 2007 E. 4.4) und nicht selber Anlass zum Zahlungsverzug gegeben hat. Diese Voraussetzung ist vorliegend ohne weiteres erfüllt, lässt sich doch den Leistungsabrechnungen ohne weiteres entnehmen, für welche Behandlungen (Leistungserbringer, Behandlungsdatum) die Kostenbeteiligungen geschuldet sind. Auch wurde die Beschwerdeführerin wiederholt darauf hingewiesen, dass sie entsprechende Rechnungskopien beim Leistungserbringer verlangen kann. Da die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne des KVG der Assura in Art. 6.3 vorsehen, dass der versicherten Person bei Zahlungsverzug eine Beteiligung an den zusätzlichen Verwaltungskosten für Zahlungserinnerungen und Zahlungsaufforderungen von CHF 10.- bzw. CHF 30.- auferlegt wird, wurden die Bearbeitungs- resp. Mahnkosten von CHF 30.- zu Recht erhoben.
4.2. Auch die Betreibungskosten in der Betreibung Nr. eee des Betreibungsamtes des Saanebezirks sind gemäss Art. 68 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG; SR 281.1) von der Beschwerdeführerin zu tragen.
5.
Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021 nicht zu beanstanden, weshalb er zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Der Rechtsvorschlag vom 16. September 2020 in der Betreibung Nr. eee des Betreibungsamtes des Saanebezirks ist aufzuheben und über den Betrag von CHF 166.55 (Kostenbeteiligungen und Bearbeitungskosten) die definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Auch die Betreibungskosten sind von der Beschwerdeführerin zu bezahlen.
6.
Das kantonale Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur im Fall von mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung können Kosten auferlegt werden (Art. 61 lit. fbis des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Der Beschwerdeführerin wurde vom Krankenversicherer mehrmals erklärt, wie sich der ausstehende Betrag für Kostenbeteiligungen zusammensetzt und dass sie die fehlenden Rechnungskopien beim Leistungserbringer verlangen kann. Nichts desto trotz hat sie die ihr in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen nicht bezahlt. In ihrer Beschwerde an das Kantonsgericht bestreitet die Beschwerdeführerin nicht, dass die vom Krankenversicherer vergüteten Behandlungen stattgefunden haben und dass die ihr in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen geschuldet sind. Vor diesem Hintergrund muss die Beschwerde als mutwillig bezeichnet werden, weshalb der Beschwerdeführerin Gerichtskosten von CHF 200.- aufzuerlegen sind.
(Dispositiv auf der nächsten Seite)
Der Hof erkennt:
I. Die Beschwerde wird abgewiesen.
Der Rechtsvorschlag vom 16. September 2020 in der Betreibung Nr. eee des Betreibungsamtes des Saanebezirks wird aufgehoben und über den Betrag von CHF 166.55 wird die definitive Rechtsöffnung erteilt. Darüber hinaus hat A.________ auch die Betreibungskosten zu bezahlen.
II. A.________ werden Gerichtskosten von CHF 200.- auferlegt.
III. Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 15. September 2021/dki
Der Präsident:
Der Gerichtsschreiber: