ATA/361/1995•Gutachterkosten zulasten des Versicherers; unwiderstehlicher Impuls ist nicht an strafrechtliche Unzurechnungsfähigkeit gebunden
ATA/361/1995Cour de justice / Verwaltungskammer03.07.1995SozialversicherungsrechtBestätigt
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Das Bundesgericht befasste sich mit einem sozialversicherungsrechtlichen Streit betreffend die Kosten eines Gutachtens und die Beurteilung der Fähigkeit einer versicherten Person, sich nach einem suizidbezogenen Ereignis vernünftig zu verhalten. Es hielt fest, dass der Versicherer den Sachverhalt nicht ausreichend abgeklärt hatte, weshalb die Kosten des Gutachtens von der Versicherung zu tragen waren. Das Gericht erklärte zudem, dass die vollständige Unfähigkeit, sich vernünftig zu verhalten, nicht anhand der strafrechtlichen Unzurechnungsfähigkeit nach Art. 10 SCC zu beurteilen ist. Gestützt auf das medizinische Gutachten wurde festgestellt, dass die versicherte Person nicht in der Lage war, sich vernünftig zu verhalten, und der Versicherer durfte von diesen Schlussfolgerungen nicht abweichen.
LAA 108 al. 1 let. a; OLAA 48; Urteilsfähigkeit und medizinisches Gutachten in der Sozialversicherung: Die Kosten des Gutachtens können dem Versicherer auferlegt werden, wenn die Abklärungen unzureichend sind. Die vollständige Unfähigkeit, sich vernünftig zu verhalten, ist nach den Kriterien des Sozialversicherungsrechts zu beurteilen und nicht unter Verweis auf die strafrechtliche Unzurechnungsfähigkeit nach Art. 10 CP. Ist das medizinische Gutachten beweiskräftig und weist es keine entscheidenden Widersprüche auf, darf der Versicherer ohne triftige Gründe nicht davon abweichen. Die gerichtliche Überprüfung betrifft die Kohärenz, Vollständigkeit und Beweiskraft des Gutachtens, nicht eine freie Ersetzung der medizinischen Beurteilung.
Descripteurs
ASSURANCE SOCIALE; AM; FRAIS DE LA PROCEDURE; EXPERTISE; SUICIDE; ACCIDENT; AA; CAPACITE DE DISCERNEMENT; FAUTE; IRRESPONSABILITE
Normes
LAA.108 al.1 litt.a; OLAA.48
Résumé
Frais d'expertise mis à la charge de l'assurance dès lors qu'elle n'a pas suffisamment instruit la cause. L'incapacité totale de se comporter raisonnablement ne doit pas s'examiner en référence à l'irresponsabilité pénale selon l'art.10 CPS. Recourant jugé incapable d'agir raisonnablement selon une expertise médicale. La caisse ne pouvait s'écarter des conclusions de l'expertise.
Whether the expert opinion costs had to be charged to the insurer because the case was insufficiently investigated.
Yes. Since the insurer had not adequately investigated the matter, it had to bear the costs of the expertise.
The court held that the procedural shortcomings in the insurer's fact-finding justified allocating the expert costs to it.
Whether the insured person had to be assessed by reference to criminal irresponsibility under Art. 10 SCC when determining capacity to act reasonably.
No. Total incapacity to act reasonably is not to be examined using the criminal-law concept of irresponsibility.
The assessment follows the social-insurance medical and legal criteria applicable to the case, not the criminal-law standard of responsibility.
Whether the insurer could depart from the conclusions of the medical expertise finding total incapacity to act reasonably.
No. The insurer was not entitled to disregard the expert conclusions.
The expertise was decisive on the relevant medical question and there were no sufficient grounds to set it aside.
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