ATA/595/1995•Kürzung der Psychotherapiedeckung durch die Sozialversicherung
ATA/595/1995Cour de justice / Verwaltungskammer24.10.1995SozialversicherungsrechtTeilweise gutgeheissen
Von Omnilex extrahiert
Das Gericht befand, dass der Krankenversicherer die Vergütung der Psychotherapie der Beschwerdeführerin gestützt auf LAMA.23 zu Recht gekürzt hatte. Da die Tochter der Beschwerdeführerin jedoch Suizid begangen hatte, gewährte das Gericht eine Übergangsfrist von einem Jahr, während der weiterhin eine wöchentliche Sitzung zu übernehmen ist. Danach kann die Therapie auf eine Stunde alle 15 Tage reduziert werden.
LAMA.23; Kürzung der Psychotherapiekosten der versicherten Person; der Versicherer kann den Behandlungsumfang herabsetzen, wenn der therapeutische Bedarf die bisherige Behandlungsintensität nicht mehr rechtfertigt und die medizinische Wirtschaftlichkeit dies erfordert. Aussergewöhnliche persönliche Umstände können jedoch eine vorübergehende Beibehaltung der höheren Behandlungsfrequenz während einer Übergangszeit rechtfertigen. In einem solchen Fall kann das Gericht die konkrete Notlage der versicherten Person gegen das Interesse des Versicherers an einer wirtschaftlichen Behandlung abwägen und nach einer begrenzten Zeit eine schrittweise Reduktion bewilligen.
Descripteurs
ASSURANCE SOCIALE; PSYCHOTHERAPIE; ECONOMIE DU TRAITEMENT; EXPERTISE
Normes
LAMA.23
Résumé
La caisse-maladie était en droit de réduire la prise en charge des séances de psychothérapie de la recourante. Il se justifie toutefois de permettre pendant un an encore à cette dernière de bénéficier d'une séance par semaine en raison du fait que sa fille s'est suicidée. Après cette période, les séances peuvent être réduite à 1 h. tous les 15 jours.
Whether the health insurer could reduce coverage for psychotherapy sessions.
The insurer was entitled to reduce the reimbursement of psychotherapy sessions.
The treatment economy and the medical assessment justified lowering the number of covered sessions.
Whether a transitional period with weekly psychotherapy should still be granted because of the daughter’s suicide.
A one-year transitional period with one weekly session was justified.
The particularly grave emotional impact of the daughter’s suicide warranted maintaining the higher frequency for a limited period before further reduction.
What level of psychotherapy should apply after the transitional period.
After one year, the sessions may be reduced to one hour every 15 days.
Once the transitional period expires, the reduced treatment schedule is sufficient.
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